中醫疾病預測/心繫病先兆

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中醫疾病預測

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心系病包括各種心臟血管疾患,發病率較高,對人類的威脅極大,在人類死亡率中亦佔有相當比重。因此心病先兆的意義亦極大。由於心主血脈血脈遍佈於體表及周身,故心病先兆是容易外露的,可以通過各種血脈渠道而獲得……

目錄

第一節 概述

心系疾病範圍甚廣,包括驚悸怔忡昏迷心痛不寐多寐健忘、昏迷、痴呆百合病等。本書心病重點論述真心病,即心臟本身的病變,而其他心系諸病如癲狂、昏迷等則分別列屬於其他篇章。

真心病包括怔忡、心悸胸痹心痹真心痛等。真心痛在《金匱要略》被歸納於胸痹範圍。怔忡包括現代醫學的心肌炎及心臟傳導系統疾病。心悸還包括肺心病高血壓性心臟病等。真心痛包括冠心病心絞痛心肌梗塞等。心痹主要指風濕性心臟病

心病發病率高,對人類的危害極大,在人類死亡率中亦佔有相當比重。因此,探索心病先兆,具有重要的社會效益。

心病先兆潛證與火型體質的關係

病理火型人體質的特點是心氣素旺、火性內伏,因此具有心系疾患的潛在易罹性。火氣通於心,火性炎上,火易灼津,故此型人平時常呈陰虛火旺先兆證型。證見體型偏胖、面赤唇紅、口渴喜涼、心煩易熱、急躁失眠、溺黃便秘舌質紅苔少、脈洪數。正如《難經.十六難》所曰:「外證面赤,口乾,喜笑,其內證齊上有動氣,按之牢若痛,其病煩心,心痛,掌中熱,有是者心也。」說明心病是有其素質基礎的,心病潛證的存在是可能的。另外,心為火臟,火性炎上,心又主血脈,血脈遍佈於體表及周身,且心主神明,火性之人氣質外向。因此,心病徵兆是容易外露的,心病的早期先兆是有其理論基礎的。

第二節 真心痛(冠心病)先兆

真心痛根本的問題在於痰瘀阻塞導致心臟供血不良,其先兆症不僅來自於心臟本身,更易首先披露於心外,因為心外組織對缺氧缺血更為敏感,故許多真心痛的發生,卻並無心臟本身疼痛的預兆。因此,真心痛的信號,並非只限於心內……

真心痛包括冠狀動脈硬化性心臟病,心絞痛及心肌梗塞等疾病。真心痛在《內經》又稱為「厥心痛」和「卒心痛」,《靈樞.厥病》篇還把厥心痛具體分為腎心痛肺心痛胃心痛肝心痛脾心痛等。《金匱要略》則稱為胸痹。真心痛的發病率相當高,對人類的危害極大,故掌握其先兆規律,爭取早期診斷和早期治療具有十分重要的意義。

真心痛的根本病源為痰濁阻絡和寒凝血瘀,其機制皆為脈絡受損、血行受阻,造成心臟本身缺氧失榮,輕則隱隱作痛,重則「手足青至節」或「色蒼蒼如死狀,終日不得太息」,疼痛程度可有「痛如以錐針刺其心」或「心痛徹背背痛徹心」等。正如《靈樞.厥病》篇所述:「厥心痛與背相控、善瘛,如從後觸其心,傴僂者……腹脹胸滿、心尤痛甚……痛如以錐針刺其心……色蒼蒼如死狀,終日不得太息……真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死」。

真心痛的根源,現代醫學認為因於冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈粥樣硬化為動脈粥樣硬化中最常見、發生率最高、危害最大的病變。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,屬中醫真心痛。本病是由於心臟冠狀動脈硬化,導致心肌缺血、缺氧引起的心臟病,主要因為冠狀血管痙攣及管腔變硬、狹窄的緣故。本病多發生在40歲以上的中老年人,但實際上從青年時期即已經開始了動脈硬化,男性多於女性,且大多有高血壓高膽固醇症及糖尿病史。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞,茲分別論述如下:

一、冠心病先兆

冠心病無論顯露的或是隱匿的,都必然有一定的潛證,潛證是冠心病產生的土壤,如能早期發現、及時糾正,則有阻斷冠心病發展的作用,冠心病先兆潛證表現形式不一,大約有以下三型:

(一)痰熱型先兆潛證

此型先兆證表現為形體肥胖垂腴,並多突出在腹部,面部油光紅潤,痰多,口粘,煩悶發熱舌苔黃膩脈象滑數,過勞即感胸悶氣粗,心前區不適。實驗室檢查為高血脂,多有家族史。其冠狀血管已開始狹阻,產生機製為痰濁阻絡,心臟慢性失養失榮,表現特點為不能耐勞,稍累即胸憋氣短。

阻截治則 以化痰降濁為主。目前多採用黃連溫膽湯黃連枳實竹茹茯苓法半夏陳皮甘草山楂澤瀉荷葉

(二)陰虛肝旺型先兆潛證

該型先兆證表現為形體乾瘦,心煩易怒,失眠夢多,手足心熱,午後升火,頭暈腰酸,舌質紅少苔,脈細數,遇情緒激動則感左胸隱隱作痛,多伴有高血壓、高血脂。產生機製為肝腎陰虛水不涵木,致肝陽上亢肝風內伏,並由於腎陰虛虛火灼津煎熬成痰,而致心脈閉阻。其特點為頭暈脹,情緒不穩定,易受激惹而出現左胸隱痛。

阻截治則 舒肝解郁,滋腎育陰兼以豁痰。目前採用張錫純建瓴湯加味:生懷山藥懷牛膝生赭石生龍骨生牡蠣生地黃、生杭芍柏子仁

(三)氣滯血瘀型先兆潛證

此證型表現為面色偏滯,目圈發暗,乏力氣短,偶覺胸悶及隱隱刺痛,舌偏紫暗或有瘀斑,脈多沉澀。病機氣虛運行無力致血行瘀滯,或感受寒邪寒凝氣滯,血脈凝泣而瘀阻脈絡。其特點為易受氣候影響,遇冷則胸痛發作。

阻截治則 以溫經益氣化瘀為原則,輔以溫經散寒,常用《醫林改錯血府逐瘀湯桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳殼、甘草,偏寒者,酌加桂枝溫經、散寒、通絡。

(四)隱性冠心病先兆

隱性冠心病指由於冠狀動脈粥樣硬化,心臟供血受到一定程度的影響,心肌已有缺血現象,心電圖呈示異常,但尚未出現明顯的臨床症状的冠心病,稱為隱性冠心病。其危險性在於,在潛匿進行的背景上,易突然發生心絞痛或心肌梗塞,也易潛在地演變為心肌硬化,而發生猝死。此外,冠心病在沒有發生心絞痛或心肌梗塞的時期,也可稱為隱性冠心病。隱性冠心病由於痛閾的個體差異,血管徑大小的懸殊,心肌肥厚程度的不同,以及勞動強度不一,因此可以無明顯的臨床表現,但時隱時現的信號卻依然可見。如臨通風不良之地,易感氣悶,噁心,或出現轉移性症状,如心源性牙痛、心源性胃痛,因胃和心經絡相通、經氣相貫,如《素問.脈解篇》說:「陽明絡屬心」,心病可以及胃,胃病可以及心,如《金匱要略》胸痹心痛短氣篇,即為心胃互病的精粹論述。臨床上不少冠心病即以胃脘不適為前症,說明冠心病的先兆表現形式是多種多樣的,尤其隱性冠心病的表現形式更是變幻莫測。儘管如此,各種複雜、隱蔽的冠心病,其先兆表現仍然是可以捕捉的。

二、心絞痛先兆

心絞痛是由於冠狀動脈供血不足引起的心肌缺氧缺血所致的症状。主要表現為胸骨後疼痛,胸部縮窄感,胸悶,氣短,心悸等,疼痛一般在15分鐘內可以自行緩解。與心肌梗塞的區別是,心絞痛為一過性供血不足,所導致的心肌缺氧缺血只是暫時的,休息及服用亞硝酸酯製劑可以迅速緩解,而心肌梗塞則是心臟因冠狀動脈閉塞,使部分心肌發生嚴重的、持久性缺血而發生壞死。因此,臨床症状為持續性的胸骨後疼痛,並易出現心源性休克暈厥面色蒼白、手足冰冷,出冷汗血壓下降、脈微欲絕),發熱,患者有瀕死恐覺,休息及服用亞硝酸酯製劑不能緩解。勞累、情緒激動、氣候(寒冷)、飽食等常為誘發因素。發熱、手術、疾病,如休克貧血心律失常心動過緩或過速)等,皆可誘發心絞痛及心肌梗塞,心絞痛頻繁發作往往是心肌梗塞的信號。

報標

(1)一過性胸悶、氣塞常為冠心病及心絞痛的早期先兆,常出現於過勞、情緒激動及受寒等情況。

(2)一過性舌麻吞咽發緊,因「舌為心之苗」,「手少陰之脈……上挾咽」(《靈樞.經脈》)。

(3)於熟睡或夢中突然驚醒,憋氣,並很快消失。

(4)心前期隱隱作痛,於勞累及精神刺激、飢餓等情況時加重。

(5)氣壓改變及空氣不流通的環境,即感胸悶,氣短。

三、心肌梗塞先兆

冠心病、心肌梗塞,在中醫屬胸痹及心痛的範圍,《內經》及《金匱要略》都有許多記載。如《素問.臟氣法時論》曰:「心病者,胸中痛,脅支滿脅下痛,膺背肩甲間痛,兩臂內痛」,《靈樞.厥病》曰:「真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死。」對心絞痛的發作特點,《靈樞.厥病》作了典型的描述,如《靈樞.厥病》曰:「厥心痛,與背相控,善瘛,如從後觸其心,傴僂者……腹脹胸滿,心尤痛甚……痛如以錐針刺其心,心痛甚……色蒼蒼如死狀,終日不得太息……臥若徒居,心痛間,動作痛益甚,色不變」。此外,《金匱要略.胸痹心痛短氣病》曰:「胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。」提出了痰濁型胸痹的發作徵兆及治方。而「夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也。」則提出了上焦心陽虛與冠心病發生的關係。以後歷代諸家也多有論述,然對其病機也都不除外痰、瘀、寒、火四大因素,如《諸病源候論》曰:「心痛者,風冷邪氣乘於心也,其痛發有死者」,《辨證錄.心痛門》曰:「夫真心痛原有兩證,一寒邪犯心,一火邪犯也」。其火主要是指五志所化之火,正如《雜病源流犀燭.心病源流》所言:「心痛之不同如此,總之七情之由作心痛」。其他《古今醫鑒》曰:「心脾痛者,也有頑痰死血」。強調了心痛與痰瘀的關係。另外,對於心肌硬化,《內經》也作了論述,如《靈樞.經脈》曰:「手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流,血不流則毛色不澤,故其面黑如漆柴者,血先死」。以上說明祖國醫學對心肌梗塞、心肌硬化的發作先兆、徵兆及危象,都有精闢而形象的論述。也說明冠心病的先兆證規律是客觀存在的,並且是可以掌握的。

心肌梗塞報標症

(1)原來體力尚可,突然出現勞動耐受力低下,稍累即感心慌,氣短、出汗。

(2)原有心絞痛突然程度加重,發作頻繁,休息或含硝酸甘油不能緩解,疼痛加劇,時間延長。

(3)一過性胸悶、憋氣、胸痛、胸部如有重石沉壓感。

(4)變得易出冷汗,尤其是胸前後背大片出汗(心為汗)。

(5)面色變得蒼白或發黃(心主血脈其華在面)。

上述先兆預報時間約在一月以內,有可能發生心肌梗塞。此時如做心電圖可能會有一過性S-T段抬高呈單向曲線,或者S-T段明顯壓低,T波高聳等,或一過性血壓下降。此時期心臟冠狀動脈管腔已接近閉塞,但尚未出現心肌梗塞或已有局灶性梗塞。據報導,急性心肌梗塞發病前,20.6~84.6%有先兆表現,稱為梗塞先兆或梗塞前症候群(《冠心病》谷毓澍、張鴻修主編,1985年再版,天津科技出版社,206頁)。

此外,尚須提及,心肌梗塞本身就是十分險惡的疾病,而面黑如柴,則為脈閉心絕的惡訊。《內經》已有具體記載,如《靈樞.經脈》曰:「手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流,血不流則髦色不澤,故其面黑如漆柴者,血先死」。故心肌梗塞見面黑必為兇險之兆,預後不良,應高度警惕。

動脈粥樣硬化與肥胖病很有關係,故特附肥胖病的標準體重計算方法:

體重超過標準體重20%,即為肥胖病,標準體重(公斤)為身高(厘米)減去105(女姓減100)。例如一個身高162厘米的人,標準體重應為162—105=57(公斤)。而此人實際體重為70公斤,70公斤—57公斤=13公斤,即比標準體重超過13公斤。超出之數是否超過標準體重20%,則把13除以標準體重57(13體重20%以上,故此人應為肥胖病。再如身高為165厘米,實際體重為65公斤,標準體重應為165—105=60,超出標準體重數為65—60=5公斤,占標準體重百分比為5(8%),由於沒有超過標準體重20%,因此,此人不能列為肥胖病。

第三節 怔忡(病毒性心肌炎)先兆

怔忡雖為多種心臟病的共症,但因心肌炎先兆多表現為不明原因的心悸怔忡,故特以怔忡概之。心肌炎的預兆複雜而多樣,尤其常常被一些類似症所掩蓋,因此早期發現心肌炎的關鍵,還在於儘早識破這些煙幕……

怔忡、心悸是許多心臟病的常見徵兆,心悸常由怔忡發展而來。所謂怔忡:《醫學綱目》曰:「怔忡,惕惕然心動而不寧,無時而作是也」。導致怔、悸的機制不外心脈失養,產生的原因總因氣血不足或氣血瘀阻,前者多由心陽虛宗氣不足,或心陰虛心血虧乏所致,後者則由心脈瘀痹而成。如《雜病源流犀燭.怔忡源流》曰:「怔忡,或由陽氣內虛或由陰血內耗」。此外,怔、悸的產生和腎的關係也很密切,如《類證治裁.忡驚恐論》曰:「心本於腎,上不安者,由乎下。」「水衰火旺,心動不安」。臨床上,腎水虧,真陰不足或命火衰,真陽不足皆可導致怔、悸。其他,飲邪凌心亦是導致怔、悸的常見因素之一,關於怔忡的徵兆,中醫已有許多論述,如《內經》提出了虛里搏動應衣、頸動脈搏動明顯等,如《素問.平人氣象論》曰:「胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出於左乳下,其動應衣,宗氣泄也」。

目前無論心肌炎、心律失常、肺源性心臟病、高血壓性心臟病等,都易出現怔忡、心悸,上述心臟病都是發病率比較高,比較常見的心臟病。因此,探索其先兆規律,早期治療原發病,對減少怔忡的發生有很大的意義。

一、病毒性心肌炎先兆

怔忡,雖屬許多心病的共同症候,但除心律失常外,尤其為近代發病率極高,且對人類危害較大,又常無典型症状的病毒性心肌炎的主要徵兆。因此,有必要對導致怔、悸的主要疾病之一——病毒性心肌炎及其先兆進行探索,以求得早期治療。

病毒性心肌炎是近30年來較為猖獗的心臟疾患,由於心肌和傳導系統受到侵犯,因此遺留下長期的心律紊亂(包括心率不齊、心率過速,尤其多見的為心率過緩),故為怔忡、心悸的主要產生根源。病毒性心肌炎近代發現為腸道柯薩奇病毒腸病毒流行性感冒病毒感染,能引起自身免疫反應侵害心肌,尤其是柯薩奇B組病毒以及埃可病毒為最主要病源菌,不但兒童易感,而且成人易罹率亦極高。早期無特異症状,亦無明顯先兆症。一般為出現心肌損害症候及傳導系統受損症候時,才能診斷為病毒性心肌炎,而此時已經失去了最佳治療時間,因此研究病毒性心肌炎的先兆症規律是十分緊迫的。

病毒性心肌炎多發生在有先兆潛證的基礎上,心陰虛和心氣不足常是病毒性心肌炎發病的土壤,所謂「邪之所湊,其氣必虛」是也。其先兆潛證可分為下面二型:

(一)心陰虛型先兆潛證

該型患者由於多病損傷陰血,或因七情暗耗傷陰心陰素虧。呈現心煩。心神不寧,心常跳動不安,失眠健忘,舌紅,脈偏數等症。一旦感受外邪患心肌炎時,則易向心陰虛型發展。證見心悸,心前期隱痛,頭暈乏力,五心煩熱潮熱盜汗顴赤面白,舌紅,脈細數無力等症,報標症為心動不安,脈細數無力。

阻截治則 祛邪解毒,益養心陰,方予抗心炎方Ⅰ號:

人蔘麥冬五味子苦參丹參玄參野菊花瓜蔞板藍根。尚在潛證階段者,應服生脈散滋養心陰以去除產生心肌炎的土壤。

(二)心氣不足型先兆潛證心悸的主要產生根源。病毒性心肌炎近代發現為腸道柯薩奇病毒、腸病毒、流行性感冒病毒感染,能引起自身免疫反應侵害心肌,尤其是柯薩奇B組病毒以及埃可病毒為最主要病源菌,不但兒童易感,而且成人易罹率亦極高。早期無特異症状,亦無明顯先兆症。一般為出現心肌損害症候及傳導系統受損症候時,才能診斷為病毒性心肌炎,而此時已經失去了最佳治療時間,因此研究病毒性心肌炎的先兆症規律是十分緊迫的。

該型病人因素體陽虛,稟賦不足,或由於久病傷氣,年高失養等致心氣不足。可見心慌乏力,面白自汗舌淡脈數無力等症。報標症為心悸氣短,言語努掙。

阻截治則 宜祛邪解毒,補氣益心。方予抗心炎方Ⅱ號藍根、桂枝、瓜蔞。潛證階段可服四君子湯參芪湯等,強益心氣以抗邪防病。

(三)痰瘀凝阻型先兆潛證

此型病人多為中老年患者,由於素體肥腴,飲食不節,痰脂瘀阻心脈所致。常感胸悶不適,精神打擊以及勞累則潛證顯露,脈偏澀,舌質或見瘀點。如患心肌炎則易向心脈痹阻方向發展,證見胸悶,氣短,心前區作痛,頭暈乏力,煩躁不安,舌質暗滯,脈澀無力或結代。報標症為胸悶,心前區作痛。

阻截治則 宜益心祛邪,化瘀通脈。方予抗心炎方Ⅲ號:加炙甘草畏寒肢冷加桂枝、附子,酌加生三七末。潛在階段可服血腑逐瘀湯。並酌加降血酯藥物。

由於人體的免疫反應差異較大,所以心肌炎的症状可與原發病同時出現,亦可出現於其恢復期。有的顯著,有的不顯著,缺少特異性,尤其隱匿性心肌炎更無典型症状出現,因此心肌炎的先兆症較為隱蔽而複雜,但仍有規律可循。

1.類上呼吸道感染症状 病毒性心肌炎常以類上呼吸道感染症状為掩蓋,但特點為有發熱頭痛咽痛、身睏乏力等類似感冒症状,卻常無眼鼻卡他爾症状。

2.類腸胃感染症 有的病毒性心肌炎由於為腸病毒所致,可以腹痛腹瀉等腸胃道症状為序幕,但心悸、乏力等心肌炎信號必然時隱時現。

3.心率改變是心肌炎的重要信號 提示傳導系統已受損害,如出現上呼吸道感染的同時或數天後出現心率增速與體溫升高不相稱(一般而言,體溫升高一度,心率應增加10次),或心率減慢皆應警惕心肌炎的可能,此時作心電圖檢查,可出現心肌受損改變。

4.胸悶 心前期隱痛,常為心肌炎的外兆,是心肌已受損害的警號。

5.類似感冒卻高熱不退,虛軟乏力 也應警惕心肌炎的可能,虛軟空飄感可能和缺鉀有一定關係。

6.言語努掙為病毒性心肌炎的重要信號 許多心肌炎患者在複發前,亦皆有言語努掙先兆。

待出現驚悸、怔忡時,已提示心肌及傳導系統有較重損害。

潛隱性心肌炎先兆

1~2周前有上呼吸道或腸胃道感染史,如咽痛、咳嗽、四肢酸痛或腹痛、腹瀉,以後逐漸出現虛軟乏力,氣短胸悶,言語努掙,則為心肌炎信號,心電圖可示正常,但心肌或傳導系統已留下潛匿性改變。

總之,如不明原因發熱數天後,漸現足軟、全身明顯的軟弱、乏力、心悸、氣短,就應高度警惕隱匿性病毒性心肌炎的可能。

病毒性心肌炎凶兆

心肌炎很容易發生厥脫,相當於心源性休克。當心肌受損嚴重時,心肌功能減弱,心臟排血量下降,有效循環量減少,導致大腦及全身臟器缺氧、缺血而致厥脫。臨床上病人如出現煩躁不安,反應遲鈍,昏厥,甚至昏迷,面色蒼白,全身濕冷,心率增快,脈搏細數無力,血壓下降〔收縮壓在10.7千帕(80毫米汞柱)以下〕則為心源性休克的凶兆,應立即搶救。如偏於陽脫,四肢厥冷,脈微欲絕,較重者,用參附龍牡湯急救:人蔘、制附片龍骨牡蠣;偏於陰脫唇乾舌紅,尿少,則用四逆生脈散:附子、甘草、人蔘、麥冬、五味子減去乾薑

急性心力衰竭危象

急性心力衰竭多發生於重症瀰漫性心肌炎,由於心肌大幅度受損而發生心臟泵衰竭,因心搏量急劇下降,排血量驟減,全身組織器官嚴重缺氧缺血。臨床上以突然昏厥(心源性昏厥)甚至抽搐紫紺呼吸暫停、脈微欲絕、冷汗肢厥等為徵兆,如突然出現起坐喘息,面白唇紫,口吐大量粉紅色泡沫痰,則為急性肺水腫的凶訊。嚴重者甚至可致心臟驟停,由於心臟排血突然消失,引起腦的不可逆性損壞,故常可導致死亡。用獨參湯參附湯:人蔘、附子進行急救。

心臟傳導阻滯凶兆

心肌炎分兩種類型,一類為主要損害心肌型,則易發生急性心力衰竭;一類為主要侵犯傳導系統,傳導系統受損,嚴重的易出現傳導阻滯凶兆,屬中醫臟竭凶兆,導致心臟停搏而猝死。急救仍用獨參湯或參附湯。

第四節 胎心病(先天性心臟病)先兆

胎心病主要指先天性心臟病,為與身具來的心臟病,雖然先兆信號早已頻頻發出,但由於患兒已經適應了,因此往往延誤了最佳手術時期,導致心臟因長期超負荷而日漸失於代償……

胎心病主要指先天性心臟病,屬先天畸形病之一,本病由於胚胎髮育缺陷和停育所致。兒童發病率較高,居心臟病第六位。引起原因據言與母體妊期感染病毒,尤其是風疹病毒有關。此外,與遺傳、環境、地理等因素也有一定關係。

先心病分為無分流型先心病及有分流型先心病兩大類,無分流型先心病包括單純肺動脈口狹窄主動脈縮窄主動脈口狹窄、原發性肺動脈擴張、右位心等。有分流型先心病指向右分流先心病及向左分流先心病。前者包括心房間隔缺損單心房室間隔缺損左心室左心房溝通、單心室動脈導管未閉主動脈肺動脈間隔缺損等。向左分流先心病有法樂氏四聯症(肺動脈口狹窄、心室間隔缺損、主動脈右位、右心室肥大)、完全性和其他類型大血管錯位。法樂氏三聯症等。

由於先心病有的臨床症状出現較晚,有的較輕,因此難以即時發現而使心臟未能得以保護,待典型症状出現時,已接近失代償期了,故早期先兆的發現,對於先心病的早期診斷,早期治療意義是十分重大的。先心病分屬於中醫怔忡、心悸之列,兒科則包括於五遲、胎怯的範圍。胎心病的先兆表現於嬰幼兒時期即可見到,因此兒科是胎心病先兆觀察的重要部門,中醫兒科對先心病的早期表現,已有不少記載。如《小兒藥證直訣.卷上.脈證治法》曰:「胎怯……生下面色無精光」,「心病多哭叫驚悸」,(同上.五臟病)「心主驚,實則叫哭發熱……虛則臥而悸動不安」。《幼幼集成.胎病論》亦曰:「稟心氣為血脈……心氣不足則血不華色,面無光彩」。又如《嬰童類萃》曰:「驚搐啼叫屬心經」。《幼幼新書.卷三.得病之源第七》亦曰:「渾身皆壯熱肢體不能任,怕冷增重覆,腮紅面似金,口乾常鼻燥,漸次病根深,只因驚仆得,此病本從心」。等,記載了先心病患者,其先兆症出現較早,在嬰幼兒期即可出現,如見面無精光,發育遲緩,身體羸瘦,面白腮紅,夜啼煩擾,咽乳發嗆,心胸發涼,則常為先心病的信號,應進一步進行心臟聽診X線確診。成年人如常出現暈厥、紫紺、下蹲動作,應警惕先心病的可能。總之,先心病的先兆表現雖然比較複雜,但仍有規律可循,具體分述如下:

1.心悸、氣急 大多數先心病皆有不同程度的心悸氣急先兆,在勞累、生病、情緒激動時尤為明顯,但其程度仍然以分型不同而異,如無分流型不嚴重者,可以無症兆,如右位心可終身無症状,面向左分流型則心悸,氣急出現的早而且較重,向右分流型則出現較晚且較輕。

2.杵狀指 杵狀指為先心病的常見徵兆之一,提示缺氧已較為嚴重。

3.頸動脈搏動及虛里(心尖搏動)搏動應衣 大多數先心病人由於心臟負荷重,心臟病理代償性肥大,因此常有頸動脈及心尖搏動較強烈徵象,並且出現的比較早。

4.下蹲動作 常見於向左分流的紫紺型先心病,由於全身缺氧所致。

先心病凶兆

1.咯血 為先心病向右分流導致肺充血的較重徵象。咯血,尤其是咯泡沫血痰,伴喘促、心悸,為左心衰竭肺水腫的嚴重信號。

2.水腫 伴紫紺、心悸、肝腫大,為先心病右心衰竭的凶訊,提示心臟已失代償。

3.發熱 伴寒戰、心悸、乏力、心前區不適,為先心病並發感染性心內膜炎的凶兆。因為先天性心臟病患者,心臟素質較差,因此極易繼發感染。如上述症状逐漸出現,並伴貧血、脾腫大、杵狀指、皮膚瘀點等,要考慮亞急性感染性心內膜炎。尤須注意,如栓子脫落易導致內臟(腦、肺、腎)等栓塞而出現危症。

早期治療 先心病出現先兆的早期治療,非手術指征患者,應以益氣養心,佐以化瘀為治,一般以生脈飲:人蔘或党參、麥冬、五味子酌加丹參、赤芍、桃仁。肢冷、惡寒偏陽虛者,可酌加附子、桂枝。瘀象較為嚴重,胸痛、舌有瘀塊,體質較好者可酌用血府逐瘀湯:桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草並酌加人蔘.

第五節 肝心病(高血壓性心臟病)先兆

肝心病指高血壓性心臟病,發病極為普遍,先兆症也多披露於外,尤其體質預報——超早期先兆,對肝心病有著特殊的意義……

肝心病,即高血壓性心臟病,病源在肝,累及於心,故曰肝心病。根源在於長期肝陽上亢,血升火動,血脈壅阻,使心鼓動負荷加重,日久心質受損,心鼓動力減弱,導致高血壓性心臟病。

高血壓性心臟病也為心臟病中較常見的類型,為高血壓所引起,一般發生於高血壓數年至10餘年之後,由於全身細小動脈痙攣發展為硬化造成外周阻力增加,使左心室負擔過重,日久由於代償而發生肥厚,心臟發生代償,即為高血壓性心臟病的形成機制。

高血壓病與肝、腎、心的關係最大,根源在肝腎,累及於心,故其先兆證型皆與肝腎有關,並多為木型氣質。蓋木乃肝之性,秉風氣而善動,風氣通於肝,故此型人肝氣素旺。又肝為將軍之官,其性剛勁,故風木氣盛之人必素見性急易怒,爭強好勝,奔走多動,失眠夢多,易耗傷肝腎之陰及昇陽動氣。為高血壓性心臟病的潛在隱患。高心病先兆潛證大約為如下二類:

(一)肝氣偏亢先兆潛證

該型素體肝氣偏旺,因肝乃風木之臟,體陰而用陽,又剛為將軍之官,性剛勁而主動主升,故肝氣偏旺之人,多性急易怒,最易氣升血涌,面目常赤,時感頭脹眩暈脈弦有力。

阻截治則 柔肝養肝,以杜絕肝氣升動,方選柔肝飲化裁:白芍、柴胡、牡蠣、鉤藤、牛膝、一貫煎乾地黃、白芍、沙參杞子、麥冬、當歸、川楝子,上二方皆可酌加代赭石石決明

(二)肝腎陰虛先兆潛證

該型肝腎之陰素虧,導致水不涵木,這是肝陽上亢產生的根源之一,因肝腎同源,肝腎之陰互資,肝陰虛下汲腎陰,腎陰虛則肝陰泛濡,故肝腎陰虛往往共見。表現為頭暈耳鳴目眩眼花、五心煩熱、顴紅盜汗、咽干口燥遺精腰酸、帶下經少、舌紅少苔、脈細數。

阻截治則 養陰潛陽,方用滋水涵木飲杭芍、生龍骨、生牡蠣、牛膝、丹皮龜板佛手。建瓴湯:生懷山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地黃、生杭芍、柏子仁。

上述二症如見勞累後氣短心悸為高血壓性心臟病的報標症,可酌加党參、麥冬、棗仁等以益心寧神。總之,高血壓性心臟病出現先兆症時,應根據辨證論治原則,但由於高血壓以陰虛陽亢型較多,且至引起高心病時,大多正氣已虛,因此雖以平肝潛陽為主,然必輔以養陰益氣以兼顧正氣保護心臟。血壓較高時則酌用天麻鉤藤飲天麻、鉤藤、石決明、山梔黃芩川牛膝杜仲益母草桑寄生夜交藤、朱茯神鎮肝熄風湯:懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽茵陳、甘草酌加党參、丹參、柏子仁。如已發生心力衰竭則應用人蔘之類進行搶救。

高心病凶兆

1.左心衰竭凶兆 高心病由於左心室肥大,日久失代償而發生左心衰竭。其先兆症為勞力性心悸及呼吸困難,即在勞累後出現心悸,氣急,但經休息可以緩解。如夜間熟睡之際突然發生氣悶、氣急而驚起,數分鐘後緩解,次日並無不適,則為左心衰竭的早期信號。如繼續發展下去,出現呼吸困難,雖經休息不能緩解,即非勞力性呼吸困難,則為左心衰竭失代償的標誌。以後由於肺循環鬱血、肺動脈高壓的不斷增高,心臟失代償越來越重,呼吸困難、紫紺、心悸、都日愈明顯,為左心衰竭徵兆。

2.急性肺水腫 為急性左心衰竭的徵兆,常於夜間突然發生,症見端坐呼吸、咳吐大量粉紅色泡沫痰、鼻翼煽動、紫紺、嘆息性呼吸。

3.肺性腦病 為二氧化碳瀦留導致腦嚴重缺氧,引起昏迷、呼吸浮淺、微弱至停止的惡性病症

4.右心衰竭 在心衰竭如繼續發展下去,可導致右心衰竭,最終全心衰竭而亡,其徵兆為尿少、下肢水腫,甚至腹腫、肝大、頸靜脈怒張。

高血壓性心臟病出現上述凶兆均提示預後不良,應緊急搶救。

第六節 驚悸(心臟神經官能症)先兆

驚悸為心臟神經官能症的主要徵兆。由於發病與心膽的關係較大,故先兆症也多首先披露於心膽……

驚悸,是指由於七情不節累及於心所導致的,以驚悸為主要外兆的心病,屬於現代醫學的心臟神經官能症。驚悸多由外因引起,怔忡則屬內因所致,驚悸與心膽的關係最為密切,因心為君主之官,主神明;膽為中正之官,決斷出焉。驚者,因外有所觸而動,悸者,無外觸而自身驚悸之病,動也,築築然觸動,如人將捕之是也,總因心神被觸忤之故。如《素問.舉痛論》曰:「驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣」。此外,驚悸雖然與水飲、瘀血、痰火等都有關係,但大多屬心膽虛,如《金匱要略》說:「寸口脈動而弱,動即為驚,弱則為悸」。說明儘管驚悸有外忤因素,然必有內虛隱患。

驚悸在現代醫學屬於心臟神經官能症,本病多發生於年青人,尤以女性為多。心臟神經官能症是一種非心臟器質性心臟病,為一種病態,且發病率並不低。因此,探索其先兆症規律,爭取截斷心臟官能症的發生,仍具有和器質性心臟病同等重要的意義。

先兆潛證

由於心臟神經官能症與心膽的關係較大,如清.羅國綱曰:「驚悸者,肝膽怯也」(《羅氏會約醫鏡.卷十.論怔忡、驚悸、恐懼、健忘》),故其先兆證多與心膽有關。本病多為木質人氣質型。蓋膽為乙木,肝為甲木,木性多秉風氣,風性善變,故該氣質型人平素即敏感多疑,憂鬱善嫉,遇事易驚。體型細長或小巧纖弱,脈多弦細,舌質淡苔薄。心臟神經官能症先兆證型約常見下列三種:

(一)心膽虛先兆潛證

該型為心膽素虛,表現為怯弱膽小,憂柔寡斷,善驚易恐,多夢易醒,如《靈樞.四時氣》曰:「善嘔,嘔有苦,長太息,心中澹澹,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃」。但尚未出現明顯驚悸,以心惕惕而動為其報標症。

阻截治則 養心溫膽,以阻斷其發展,方用平補鎮心丹:(《局方》):酸棗仁、五味子、天門冬麥門冬熟地黃遠志、人蔘、山藥、肉桂龍齒硃砂、茯神、茯苓、車前子

(二)肝鬱痰擾先兆潛證

此型人平素憂鬱寡歡,多愁善感,胸悶不舒,涎多善嘔,苔膩脈弦。報標症為時感胸悶、心悸、氣短。

阻截治則 舒肝解郁,豁痰清膽,方用溫膽湯:枳實、竹茹、茯苓、法半夏、陳皮、甘草與消遙散:柴胡、白芍、薄荷、茯苓、白朮、當歸、生薑、甘草交替服用,或用甘麥大棗湯:甘草、麥冬、大棗

(三)心腎陰虛先兆潛證

心腎水火互濟則心寧神安,而心腎陰虛,水火不交,則常為心煩驚悸產生的重要根源。如清.林佩琴言:「昔人論陽統於陰。心本於腎,上不安者由乎下,心氣虛者因乎精,此精氣互根,君相相資之理固然矣」。如心火素旺灼傷心陰或久病傷腎,耗奪腎陰,致腎水虧於下,心火炎於上。故時覺面赤足熱,頭暈耳鳴,心悸煩躁,失眠夢多,遺精腰酸,口乾舌紅,脈細數,報標症為心煩不安。

阻截治則 滋養心陰,清熱除煩為主,方用靈芝養心方柏子仁、枸杞、麥冬、當歸、菖蒲、茯神、玄參、熟地、甘草。天王補心丹:人蔘、玄參、生地、丹參、茯苓、五味子、遠志、桔梗、歸身、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、硃砂。

上述三種先兆證型常為驚悸產生的潛證,如能及早治療,可阻斷其發展。一旦失治,任其發展則易出現驚悸病證。症見心悸不安,焦慮緊張,心前區不適,胸悶氣短等。其特點為在受驚、情緒激動及睡眠前後明顯加重,並自始至終有焦慮緊張感出現。心臟神經官能症雖為非器質性的心疾,但如反覆發作,日久也可致心質受到損害而演變為器質性的心臟病,故應引起警惕。

第七節 脈律失常(心律失常)先兆

脈律失常即心律不齊,雖然受精神因素的影響,但更多信號來自軀體性因素,並常常是心臟病的不祥之兆……

脈律失常,指心臟搏動次數失常和節律異常,相當於現代醫學的心律失常,發病率相當高,主要為心臟傳導系統病變所致(心臟起搏傳導系統包括竇房結結間束房室結房室束(希氏束)及浦肯野氏纖維)。總分為衝動起搏異常和衝動傳導異常兩大類,或二者病變兼有。其中,衝動起搏異常,主要包括竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊和異位心律以及早搏、陣發性心動過速心房撲動心室顫動等。衝動傳導異常則包括傳導阻滯疾患。

臨床上以竇性心率失常和過早搏動期外收縮)最為多見,預後也較好。其次,陣發性室上性心動過速房室傳導阻滯陣發性室性心動過速等則為少見,且較難控制,心律失常與植物神經功能失調、冠心病、心肌炎、心力衰竭和心肌梗塞等疾病密切相關。心律失常的重要意義在於,心律失常是許多疾病的信號,無論其早期先兆和凶兆危象對疾病都有著重要的預報意義。

脈律失常屬中醫怔忡,心悸範圍,主要症状除心悸、怔忡之外,尚有氣短、胸悶、頭暈、脈象參伍不調等症。如《素問.三部九候論》所說:「參伍不調者病」即指脈象乍疏乍數、參伍不調為脈律失常的主要徵象,又如《素問.平人氣象論》所說:「人一呼脈四動以上日死……乍疏乍數者死。」《靈樞.口問》說:「心動則五臟六腑皆搖」。均強調了脈律失常對人體的危害性。脈律失常無論脈律過速、過緩或不齊的產生原因皆與臟虛、七情過激,以及風、火、痰、瘀等因素有關,尤與心膽肝腎的關係更為密切。但仍以心為病之本源,故其先兆證常表現為心的虛實病變,主要約下列二大證型。

一、先兆潛證

(一)心氣不足先兆潛證

素稟不足,心氣本虛或久病氣衰,損傷心氣,或年高體弱,心力日減,皆可導致心氣不足,心失所養而見頭昏乏力、自汗、勞即心悸、舌質淡、脈細弱等症。該型多為竇性心動過緩、期外收縮、房室傳導阻滯等疾患的先兆證,報標症為動輒心悸。

阻截治則 為補心寧神,方予生脈飲:人蔘或党參、麥冬、五味子,或益心飲

(二)心陰虧虛先兆潛證

多由五志化火損傷心陰,或勞神過度心陰暗耗,或熱病久病傷陰,皆可導致心陰虧乏。證見頭暈心煩、失眠盜汗、手足心熱、咽干舌燥、舌紅少苔、脈細數等症。該型多為竇性心動過速、陣發性心動過速等疾病的先兆證,報標症為心煩不安。

阻截治則 滋養心陰,安神寧志。如兼腎陰虛,證見頭暈耳鳴、夜熱盜汗、腰酸帶下、遺精膝軟,則用天王補心丹:生地、人蔘、丹參、元參白茯苓、五味子、遠志、桔梗、當歸身、天門冬、麥門冬、柏子仁、酸棗仁。心火偏旺的證見心煩不安、驚悸夢多、面赤舌紅、脈細數,則用硃砂安神丸:硃砂、黃連、炙甘草、生地、當歸糾正。兼血虛者,證見面色不華、頭暈眼花、心悸氣短等,又當兼補心脾,方用歸脾湯:党參、黃芪、當歸、白朮、茯神、遠志、元肉、木香、棗仁。

二、竇性心律失常

竇性心律失常是許多疾病的信號,如竇性心動過速(成人每分鐘超過100次)為迷走神經張力降低及交感神經興奮增高,與精神因素有很大關係。此外還為許多疾病的信號,如神經官能症、甲狀腺功能亢進、貧血、腳氣病結核病或癌惡液質等,皆有竇性心動過速的徵象,因激動起源於竇房結,故稱竇性心動過速。

竇性心動過速屬於中醫怔忡、驚悸範疇,主要為心的病變。《內經》則列之為心經的是動病,如《靈樞.經脈》曰:「心主手厥陰心包絡之脈,是動則……胸脅支滿心中憺憺大動」。《素問.六元正紀大論》曰:「少陰所至為驚惑」。說明心悸為心的虛實信號,如《千金方.驚悸》曰:「徵音(火)人者,主心聲也……其經手少陰……虛則驚掣心悸,定心湯主之」。王叔和脈訣.驚病之脈》曰:「心脈歌:實大相兼并有滑,舌強心驚語話難」。說明心悸產生的原因雖較為複雜,但仍以心病為本。

阻截治則 鎮驚安神,如磁朱丸磁石、硃砂,如氣血虛者可用歸脾湯:党參、黃芪、白朮、茯神、遠志、木香、棗仁、元肉、炙甘草。

凶兆 心動過速常為心力衰竭的信號,心動過速發展下去可引起心室顫動,甚至心力衰竭。

此外,竇性心律不齊還包括竇性心動過緩,特徵為每分鐘心搏低於60次,為迷走神經張力過高所致,常是梗阻性黃疸顱內壓增高病竇症候群的徵兆。

三、病態竇房結症候群(又稱「病竇」)

本病屬於竇房結本身的器質性病變,多表現為心動過緩,主要是冠心病及心肌炎的徵兆。病機為竇房結供血不足,其症状為氣短、怔忡、脈緩。報標症為言語努掙,即發病前常感言語時氣短難接。治療用麻辛附子湯麻黃細辛、制附片加丹參、党參、鬱金、瓜蔞,脈不甚緩者可用生脈飲:人蔘、麥冬、五味子加丹參。

凶兆 心動過緩(40次以下)易突然暈厥,甚至抽搐為阿-斯氏症候群凶象,死亡率極高,須緊急搶救。

四、期外收縮(過早搏動)

期外收縮為常見的心律失常,是從異位節律點發出的過早搏動,心悸是其主要信號。本病除神經官能症外,還為冠心病及心肌炎(包括風濕性心肌炎及中毒性心肌炎)的信號。中醫屬心動悸脈結代,亦稱「逸脫脈」。《傷寒論》177條用炙甘草湯炙甘草、桂枝、麥冬、生地、麻仁阿膠、人蔘、大棗可酌加丹參主治。

凶兆 誘發心肌梗塞或心力衰竭:當出現胸骨後劇痛、胸悶、氣塞、昏厥、面色蒼白、出冷汗、四肢發涼、脈微欲絕,為心肌梗塞發作的徵兆。如見紫紺、心悸、氣喘下肢浮腫,肝腫大則為誘發心力衰竭的凶訊。

五、陣發性心動過速

陣發性心動過速指心搏每分鐘150次以上的一種心律失常疾患。仍屬驚悸、怔忡之列,如《素問.大奇論》曰:「脈至如數、使人暴驚」。《素問.平人氣象論》曰:「病心脈來,喘喘(形容急促)連屬,其中微曲曰心病。」這是一種常見的心律失常病,為許多心臟器質性疾病的信號。諸如冠心病、風心病、肺心病、高心病、心肌病、病竇症候群、甲狀腺功能亢進等病的徵兆。治療時,偏火盛的用硃砂安神丸:硃砂、黃連、炙甘草、生地黃、當歸,偏氣虛的用生脈飲:人蔘、麥冬、五味子酌加丹參、硃砂。

六、心律失常危象(主要指真臟脈危象)

真臟脈屬死脈,提示臟氣衰敗,胃氣將竭《內經》記載的比較多,其中有不少是提示心律失常危象的真臟脈。如《素問.玉機真臟論》曰:「真脾脈至,弱而乍數乍……乃死」。形容脈率不齊,忽快忽慢,是脾將竭之兆。又如《素問.平人氣象論》曰:「死脾脈來……如屋之漏……曰脾死」,指出了脈滯緩如屋之漏為脾臟竭的凶兆,《素問.三部九候》亦曰:「參伍不調者病」,「其脈乍乍數、乍遲乍疾者,曰乘四季死」。此外,元代危亦林世醫得效方》記載的「十怪脈」,即釜沸脈魚翔脈蝦游脈屋漏脈雀啄脈解索脈彈石脈、偃刀脈轉豆脈麻促脈,皆為嚴重心律失常的徵兆。

(一)急性心力衰竭

心律失常易誘發急性心力衰竭,表現為心源性昏厥、心源性休克、急性腦水腫(喘促氣急、端坐呼吸、面白唇紫、咳吐大量血性泡沫痰)。主要由於持續性心律失常導致心排血量驟減,全身臟腑器官缺氧缺血所致。其心源性休克無法糾正,導致的心肌損害呈不可逆性,心肌損害反過來又加重了心力衰竭,形成惡性循環,從而誘發急性心力衰竭。

(二)房室傳導阻滯

為心肌病變所導致,常為冠心病,心肌炎、風心病、先天性心臟病、中毒洋地黃中毒)等疾病的嚴重後果,心搏在每分鐘28~50次的範圍內。中醫屬臟竭。如《靈樞.根結》曰:「四十動一代者,一臟無氣;三十動一代者,二臟無氣;二十動一代者,三臟無氣;十動一代者,四臟無氣;不滿十動一代者,五臟無氣」。房室傳導阻滯為五臟無氣的凶兆,尤其為心氣欲竭之危象,預後往往不良。王叔和《脈經》亦曰:「脈來五動而一止者,五臟無氣,卻後五日而死」。(卷四.診脈動止投數?數死期年月第六)這種脈中醫又稱「屋漏脈」,為胃氣將竭的真臟死脈,上述皆表明房室傳導阻滯是心律失常的嚴重徵兆。

(三)心源性暈厥

為心律失常的常見危象,主要由於心排血量銳減,組織器官灌血不足,缺氧缺血,導致急性循環衰竭屬中醫脫厥。由於嚴重的腦缺血發生昏厥、紫紺、抽搐、甚至死亡,又稱為阿-斯氏症候群。

(四)心房、室撲動和心房、室顫動凶兆

心房、室撲動和心房、室顫動為嚴重的心律失常危象,常發生於風濕性心臟瓣膜病、冠心病及心肌炎等心臟器質性損害。屬異位性心動過速,起搏點分別在心房或心室,心室率皆在每分鐘150次以上,本病屬於中醫怔忡、驚悸範疇,中醫文獻有「沸釜脈」、「火薪脈」的記載,即形容脈至的疾數,如鍋釜里滾開的沸水,亦如燃燒的火焰無法定形計數。如《素問.大奇論》曰:「脈至如火薪然,是心精之予奪也,草干而死」。實際上指出了相當於心房室撲,顫動的不良預後。此外,尤須注意本病極易發生心搏消失,心排血量全無而死亡。

(五)猝死

嚴重的心律失常可引起心臟驟停,是心力耗竭的徵兆,可致突然死亡。

第八節 胸痹(肺源性心臟病)先兆

胸痹指肺源性心臟病,因為是肺及於心,根源在肺,故先兆症必然先見於肺……,尤其心兆往往被肺兆所掩蓋,待出現典型徵兆時,心臟代償能力已近竭絕,故掌握先兆預報,及早阻截,具有重要意義……

胸痹(肺源性心臟病),亦為怔忡、心悸產生的主要根源之一,該病是由於肺部病變,肺循環阻力增加,肺動脈高壓,導致右心負荷加重引起右心肥大的疾病。最終導致右心衰竭。此病為常見心臟病之一,尤多見於老年人。肺源性心臟病包括急性肺源性心臟病及慢性肺源性心臟病。其中急性肺源性心臟病極為少見,主要因於肺栓塞(感染性心內膜炎、心房顫動、骨折氣胸等),導致肺循環阻力急劇增高,使右心室負荷突然加重,代償無力而出現衰竭。臨床上常見的為慢性肺源性心臟病,又稱肺心病,是我國常見的心臟病。多發生於老年人及農村寒冷地區。該病主要繼發於慢性支氣管炎支氣管哮喘矽肺結核肺等疾病,以後形成阻塞性肺氣腫,最終轉歸為肺心病。本病由於進展緩慢,心功能代償期較長,臨床症状長期被氣管炎症状所掩蓋。待心悸、氣急、紫紺等心功能代償不全徵兆出現時,則提示已進入肺心病失代償期。因此,肺心病早期先兆的發現,具有十分重要的價值。

胸痹的實質主要為肺心病,指肺病及心,心肺具病的疾患,常由咳嗽、喘息、肺脹等疾病發展而來。胸部為心肺之清廓,故胸痹多由心肺具病所致,如《金匱要略》說:「胸痹之病,喘息咳唾、胸背痛、短氣、寸口脈沉而遲,關上小緊數」即是。心肺關係在胸痹中非常重要,喘息、心悸常為心肺具病的標誌,如《素問.陰陽別論篇》說:「二陽之病發心脾……其傳為息賁者,死不治。」為心累及肺的論述,《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證並治》曰:「咳逆倚息、短氣不得臥」。《中藏經.脈證定死生》說:「病氣人一身盡腫,四肢不收,喘無時,厥逆不溫,脈候沉小者死,浮大者生」。《丹溪心法》載戴元禮注曰:「肺脹者,動則喘滿、氣急息重」等,又為肺累及心的徵兆。

一、先兆潛證

胸痹主要為肺病及心,病根在肺,肺為氣之主,腎為氣之根,肺又為嬌臟不耐寒熱。故其先兆證與肺腎及寒痰燥火的關係最大,約為下列幾型:

(一)肝火犯肺先兆潛證

該型性情多急躁易怒,常惹動肝火,上灼肺津,肝火升動致肺失肅降(所謂「木火刑金」),則胸脅悶脹、咳吐不爽、痰干而粘、咽燥舌紅、脈數。

阻截原則

清肝潤肺,方予黛蛤散青黛海蛤,酌加貝母、麥冬、沙參、枇杷葉、山梔。

(二)陰虛內熱先兆潛證

素體消瘦、陰虛火旺、虛火灼津、致肺陰受損,故常呈夜熱、盜汗、乾咳少痰、舌紅少苔、脈細數等症。

阻截治則

滋陰潤燥,方用養陰清肺湯大生地、麥冬、甘草、玄參、貝母、丹皮、薄荷、白芍。

(三)肺腎陽虛先兆潛證

該型為先天稟賦不足或後天失養,致肺腎陽虛,證見乏力氣短,勞即咳喘、痰涎清稀、畏寒肢冷、脈沉細、舌胖嫩、苔白膩。

阻截治則

補益肺腎,散寒化痰,方用人蔘胡桃散:人蔘、蛤蚧杏仁、茯苓、貝母,桑白皮知母、甘草。

上述三型,皆易導致久咳,損傷肺絡、日久痰瘀阻脈,累及於心,為肺心病形成的潛證,因此,必須及早糾正以防後患。

肺氣腫的存在,是肺心病發生的前軀階段,在長期咳嗽的基礎上,逐漸出現呼氣延長,勞累後氣急,休息時得以緩解,以及偶感胸悶,為早期肺氣腫的信號。以後氣急逐漸加重至休息也不能緩解,並常感憋氣、胸悶、疲憊,則已進入肺氣腫的典型階段,此時肺部體征可出現明顯肺氣腫徵兆,如桶狀胸、語顫減弱,叩診清音X線檢查也可助診。由於肺部循環阻力的增高出現肺動脈高壓,心臟負荷也隨之增大,右心室逐漸肥大,即構成肺心病,勞累後出現心悸、氣急、紫紺為肺心病信號。X線檢查可見心界擴大,叩診亦呈心界擴大。

二、阻截治則

肺寒的呈氣短胸悶,咳痰清稀,形寒肢冷,苔白膩舌質淡,脈浮緊或浮數等症,則溫肺化痰,方用麻黃附子細辛湯:麻黃、附子、細辛。偏痰熱的證見氣阻胸悶、咳吐粘痰舌紅苔黃膩脈滑數,治則為清肺化痰。方用三子蔞貝湯:蘇子葶藶子、杏子、瓜蔞、貝母、梔子、黃芩、地龍、甘草。偏心肺陽虛的,呈胸悶心悸、氣短喘息、面白唇紫、足腫肢冷、肺細數無力、苔白潤舌青紫,以益心氣回陽、化痰行水,方用真武湯:炮附子、白朮、茯苓、白芍、生薑,如挾瘀甚者,證見胸悶憋氣,面晦滯舌紫,脅下脹痛,痰挾血絲又當益肺化瘀,方用人蔘蛤蚧散:人蔘、蛤蚧、茯苓、杏仁、貝母、知母、桑皮、甘草酌加青黛。失笑散蒲黃五靈脂

三、肺心病凶兆

(一)呼吸衰竭肺氣脫)

由於低氧血症(缺氧)和高碳酸血症(二氧化碳瀦留),相繼出現呼吸性及代謝性酸或鹼中毒,導致酸鹼平衡紊亂,水鹽電解質平衡失調,出現昏迷、紫紺、抽泣式呼吸是呼吸衰竭的凶兆,為肺心病死亡的主要原因之一。

(二)肺性腦病(肺腦病

由於高碳酸血症(二氧化碳瀦留)引起腦缺氧稱為肺性腦病。先兆症為躁動、心煩(為腦麻痹前的興奮),繼而淡漠→嗜睡昏睡,一旦出現昏迷、抽搐、嘆息式呼吸即為肺性腦病的危象,預後不良。

(三)右心衰竭(心氣脫)

由於右心長期負荷過重,日久失代償而致心力衰竭,早期先兆為勞累後氣急,心悸加重,休息不能緩解,頸靜脈搏動增強,漸之,除心悸、氣急加重外,還出現尿少、下肢浮腫、紫紺、肝腫大,則為右心衰竭的典型徵兆。X線檢查心界已擴大。如見表情淡漠或煩躁、肢冷、出冷汗、面色蒼白、唇紫、鼻扇動,則為心源性休克的危象,提示心肺衰竭,生命瀕危。

第九節 心痹(風濕性心臟病)先兆

心痹,指風濕性心臟病,本病雖與關節痛密切相關,然心痹實源於咽,因心脈上挾咽,心咽相通,受咽部毒熱干擾所致。故先兆症的標雖在周身關節,本卻在咽……

一、概述

心痹,主要指風濕性心臟病,在人群中發病率很高,占我國所有心臟病的首位。多發於青少年,與風濕熱有密切關係,主要為心臟瓣膜受損害,尤以二尖瓣損害為顯著,並與溶血性鏈球菌感染及扁桃體炎有關。病變的心臟瓣膜由於粘連、脫落,造成瓣膜口狹窄或關閉不全,導致心肌受損,最終引起心力衰竭,對人民健康的危害極大。

心痹屬痹症範疇,和外邪感染,尤其是風、寒、濕邪客入有密切關係。《內經》認為由脈痹發展而來,如《素問.痹論》曰:「風寒濕三氣雜至,合而為痹也……脈痹不已,復感於邪,內舍於心。」並記述了心痹的具體症状:「心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干,善噫,厥,上氣則恐」。

心痹,無論風濕為患或濕熱客入,根本問題為濕,與脾失轉輸,濕熱不化有關,故病位雖在心,病源實在脾。因此健脾除濕是治本病的一大要義,無論在病初,或是後期心水腫證階段,健脾、溫脾對本病都是非常重要的。另外,心脈上挾咽,心咽相通,故咽部毒熱最易影響於心,尤其濕熱型心痹與咽關係最大。此外,心脈通於肺,心腎相交,故心痹晚期最易累及肺腎,出現喘咳、水腫,加重了心的損害,從而形成病理惡性循環。

二、風心病先光潛證

(一)濕熱型先兆潛證

該型心痹與感受濕熱的關係最大,咽常作痛,扁桃體呈Ⅰ°~Ⅱ°度腫大,經常患風熱型感冒,加之,患者長期居處潮濕之地,故關節經常不適,偶有心前區隱痛。

阻截治則 清熱除濕利咽,方予利咽蠲痹湯活、忍冬藤連翹、桔梗、射干、白朮、茯苓、牛膝、防己、甘草。

該型由於濕熱傷陰,陰不斂陽、致心陽浮越,故易發展為心陰虧虛型心痹,證見面暗,顴紅如朱,胸悶夜熱,手足心熱,心悸氣促。又當清熱育陰蠲痹,方予益心蠲痹湯參、麥冬、桑枝秦艽萆薢、忍冬藤、牛膝、獨活薑黃、沒藥、丹參、甘草。

(二)寒濕型先兆潛證

素體單薄,陽氣不足,腠理空虛,或居處陰冷之地,致寒濕之邪客襲入體。可見面色白,手足常冷,畏寒,天冷即感關節酸痛,動即氣促、汗多乏力。進一步發展還易導致心水症。

阻截治則 溫陽益心蠲痹,方予桂枝附子東加味:桂枝、附子、白朮、茯苓、防己、丹參、甘草。

三、風心病早期信號

由於心痹的主要病理為瓣膜口狹窄或關閉不全,導致血行受阻,因此「瘀」為本病的主要病理。如《內經》說:「心痹者,脈不通」(《素問.痹論》)故以瘀象為本病的早期信號,即曾有發熱,咽痛、關節痛史,漸出現動則心悸,胸隱痛。天氣變化加重常為本病早期信號。咽峽炎、扁桃體炎數日後,心前區隱痛,偶感心悸,常為隱性心痹的預兆。

四、典型徵兆

(1)胸悶隱痛,時感憋氣,常有氣短現象。

(2)心悸怔忡,動則加劇,天氣變化明顯,為風心病、心臟損害徵兆。

(3)關節作痛,並與天氣變化有關,關節周圍可能到皮下小節結。

(4)日久失代償,心衰可出現面白、顴赤、唇紫(二尖瓣面容),疲倦乏力及持續性心悸、怔忡,甚則氣喘、咳嗽、水腫。

五、風心病凶兆

(一)心陽暴脫

患者於夜間突然出現端坐呼吸,氣喘,憋氣、神昏,唇紺,並咯吐血性泡沫痰,為心陽暴脫凶兆。現代醫學認為,由於二尖瓣狹窄,導致小循環鬱血,引起右心衰竭、急性肺水腫,屬心肺失代償險證。

急救原則 回陽固脫通瘀,方予獨參湯或參附湯。並配合西醫搶救。

(二)水氣凌心

心痹病人,心悸氣喘逐漸加重,並伴隨下肢浮腫,肝大唇紫,為心病及腎,水氣凌心凶訊,現代醫學認為,上述症状乃由於二尖瓣損害,導致右心負荷加重,日久失於代償引起體循環鬱血之故。

急救原則 溫陽利水,強心益氣。方予真武東加味:附子、乾薑、白朮、白芍、茯苓、甘草。

(三)心脈瘀阻

患者出現氣喘胸悶,胸痛悶亂,心悸怔忡,憋氣唇紫,頸脈動甚,舌質紫、脈澀,為心脈閉阻瘀象,應化瘀通絡、益心復脈。如栓子脫落引起肺梗塞,則可出現突然氣喘、嗆咳胸痛、窒息危象。

急救原則 強心益氣,化瘀通絡,方予血府逐瘀湯:桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草加人蔘、桂枝。

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