房室傳導阻滯
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房室傳導阻滯是指衝動在房室傳導過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度房室傳導阻滯和二度房室傳導阻滯，後者又稱三度房室傳導阻滯，阻滯部位可在心房、房室結，希氏束及雙束支。
目錄 |
病因
注意引起房室傳導阻滯的病因，有無器質性心臟病，是否長期或大量服用抗心律失常藥物，有無心臟手術、炎症、電解質和酸鹼失衡等原因，有無迷走神經張力過強、頸動脈竇症候群等。
①以各種原因的心肌炎症最常見，如風濕性、病毒性心肌炎和其它感染。
②迷走神經興奮，常表現為短暫性房室傳導阻滯。
③藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數停藥後，房室傳導阻滯消失。
⑤高血鉀、尿毒症等。
⑦外傷，心臟外科手術時誤傷或波及房室傳導組織可引起房室傳導阻滯。
分類
| 分型 | 臨床表現 | 心電圖特點 | 心電圖舉例 | |
|---|---|---|---|---|
| 第一度房室阻滯 | 無症状 | ①P-R間期＞0.20秒，②每個P波後，均有QRS波群.一度和二度Ⅰ型房室傳導阻滯，阻滯部位多在房室結，其QRS波群不增寬；第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時QRS波群常增寬。 |
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| 第二度房室阻滯 | I型 | 可有心悸，也可無症状 | 文氏現象①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏，②R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻，③包含受阻P波的R－R間期比兩個P-P間期之和為短。 |
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| II型 | 可有心悸，也可無症状 | 莫氏Ⅱ型①P-R間期固定，可正常或延長。②QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖型。 |
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| 第三度房室阻滯 | 症状取決於心室率及伴隨病變，症状包括疲乏、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭 | ①P波與QRS波群相互無關；②心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源於異位；③心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。QRS波群的形態主要取決於阻滯的部位，如阻滯位於希氏束分支以上，則逸搏起搏點多源於房室交界區緊靠分支處出現高位心室自主心律，QRS波群不增寬。如阻滯位於雙束支，則逸搏心律為低位心室自主心律，QRS波群增寬或畸形。鄰近房室交界區高位逸搏心律的速率常在每分鐘40-60次間，而低位心室自主心律的速率多在每分鐘30-50次間。 |
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臨床表現
病史注意有無頭暈、眩暈、暈厥等症状和症状的輕重。體檢注意心搏脫漏、心率緩慢程度及其變化等。
（1）一度房室傳導阻滯：患者常無症状。聽診時心尖部第一心音減弱，此是由於P-R間期延長，心室收縮開始時房室瓣葉接近關閉所致。
（2）二度房室傳導阻滯：
（3）完全性房室傳導阻滯：其症状取決於是否建立了心室自主節律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節律未及時建立則出現心室停搏。自主節律點較高如恰位於希氏束下方，心室率較快達40－60次／分，病人可能無症状。雙束支病變者心室自主節律點甚低，心室率慢在40次／分以下，可出現心功能不全和腦缺血症候群（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。
診斷檢查
心電圖檢查，可確定診斷，並應區分為不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室傳導阻滯。必要時，有條件者也可行希氏束電圖檢查。
診斷及鑒別診斷
根據典型心電圖改變並結合臨床表現，不難作出診斷。為估計預後並確定治療，尚需區分生理性與病理性房室傳導阻滯、房室束分支以上阻滯和三分支阻滯，以及阻滯的程度。
我們知道二度房室傳導阻滯一般我們分為兩個類型：Ⅰ型：文氏型——典型的Ｐ－Ｒ間期逐漸延長等可以作為判別依據。Ⅱ型：Ｐ－Ｒ間期固定，伴Ｐ波脫漏
假設現在有一個高血壓患者，服用倍他樂克，一種β受體阻滯類降壓藥，可以用於高血壓的治療。這名患者服用倍他樂克後，出現心律不齊，心電圖顯示：２：１房室傳導阻滯。這下好了，由於是２：１傳導，無法判斷到底是二度Ⅰ型或Ⅱ型。
現在，面對這個患者醫生出現了兩種意見：
- 如果是二度Ⅰ型，只需要停用倍他樂克，因為這類阻滯多見於房室結，預後好，不需要安裝起搏器。
- 如果是二度Ⅱ型，不僅需要停用倍他樂克，而且需要進一步進行心內電生理檢查，可能還需要起搏器治療，因為這類阻滯一般在希氏束等部位，預後不好。
所以鑒別二度I型還是二度II型房室傳導阻滯是非常重要的。
可以採用頸動脈竇按壓的方法來簡單區分二者：
- 對二度Ⅰ型房室傳導阻滯：頸動脈竇按壓，反射性興奮迷走神經，同時抑制竇房結和房室結功能，如果房室結本身有問題，可以加重。
- 對二度Ⅱ型房室傳導阻滯：由於阻滯部位在希氏束，這些部位受植物神經影響小，竇性心律減慢後，甚至可以改善傳導。
的確，這名患者按壓頸動脈竇後，心率減慢，出現1：1傳導，說明是二度Ⅱ型房室傳導阻滯。
治療方案
1.積極治療可以去除的病因。而且不同病因導致房室傳導阻滯其治療不同。一度房室傳導阻滯與二度I型房室傳導阻滯心室率不太慢著，無需特殊治療。二度II型與三度房室傳導阻滯患者如果心室率顯著緩慢，伴有明顯症状或血流動力學障礙，甚至阿斯症候群發作的患者，應考慮給予起搏治療。
2.維持一定水平的心室率，保持較理想的心排出量。輕度房室傳導阻滯，或高度阻滯，但心室率<40次/min者，可用阿托品、心寶等藥物；急性發生者可用潑尼松或地塞米松及心肌營養藥。重度阻滯或心室率<40次/min或症状較顯著者，可選用下列藥物：
- 麻黃素25mg，3～5/d。
- 異丙腎上腺素10mg，舌下含用，每2~6h 1次或lmg加入5％葡萄糖液500m1中緩慢靜滴。適用於任何部位的房室傳導阻滯。但用於急性心肌梗塞時應十分慎重，因為心肌梗死本身已經導致心肌缺氧，若此時再加用本藥，將導致耗氧量進一步加重，這可能導致嚴重的室性心律失常。
- 阿托品注射或口服。伴缺氧、酸中毒時，可用5％碳酸氫鈉100~200ml、1.87mol乳酸鈉40～60ml靜脈緩慢注射。阿托品可以提高房室傳導阻滯的心率。適用於阻滯在房室結的患者。
3.上述治療無法防止阿-斯症候群發作時，應考慮安裝臨時或永久性人工心臟起搏器。
4.首先針對病因，如用抗菌素治療急性感染，腎上腺皮質激素抑制非特異性炎症，阿托品等解除迷走神經的作用，停止應用導致房室傳導阻滯的藥物，用氯化鉀靜脈滴注治療低血鉀等。第一度與第二度Ⅰ型房室傳導阻滯預後好，無需特殊處理。
5.阿托品有加速房室傳導糾正文氏現象的作用，但也可加速心房率。使二度房室傳導阻滯加重，故對第二度Ⅱ型房室傳導阻滯不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯如QRS波群增寬畸形，臨床症状明顯，尤其是發生心原性昏厥者，宜安置人工心臟起搏器。
6.完全性房室傳導阻滯，心室率在40次／分以上，無症状者，可不必治療，如心室率過緩可試給麻黃素、阿托品、小劑量異丙腎上腺素5-10mg，每日4次，舌下食化。如症状明顯或發生過心原性昏厥，可靜脈滴注異丙腎上腺素（1-4ug／分）並準備安置人工心臟起搏器。
併發症
本病常作為其它疾病的併發症出現，如急性下壁心肌梗死、甲狀腺功能亢進、預激症候群等都可以引起本病。本病所起的併發症並不多見，但一旦發生則非常危險，如高度的房室傳導阻滯可以並發室顫，患者發生室顫前心電圖常有頻發室性早搏,室性心動過速,另外患者大多有乏力、心悸、胸悶、恐慌、煩躁不安的症状。故對這類病人臨床上應先做好搶救的準備。室顫的搶救應分秒必爭,室顫常有先兆,室性心動過速是其前奏,發現後立即給予抗心律失常藥物治療,避免嚴重併發症發生。
預防常識
房室傳導阻滯，由心臟房-室之間的傳導障礙引起。根據病情不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。發現傳導阻滯後應積極查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB藥物治療無效時，可安裝永久性人工心臟起搏器，術後可以維持正常生活及工作。
參看
參考文獻
- 《內科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.陸在英、鍾南山主編
- 部分觀點來自專業醫學網站丁香園
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