風濕性心臟病

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風濕性心臟病簡稱風心病,是指由於風濕熱活動,累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣三尖瓣主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關閉不全。患病初期常常無明顯症状,後期則表現為心慌氣短乏力咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰,直至心力衰竭而死亡。有的則表現為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。本病多發於冬春季節,寒冷、潮濕和擁擠環境下,初發年齡多在5~15歲,複發多在初發後3~5年內。

風濕性心臟病


目錄

病因病理

風濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態反映的一部分表現。它在心臟部位的病理變化主要發生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期:

1) 炎症滲出期:由於鏈球菌的感染,使心臟的瓣膜出現炎性反映,瓣膜腫脹,變性,那麼其活動就會受到一定程度的影響。

2) 增殖期:由於瓣膜長期處於充血水腫狀態,瓣膜血液循環不良 ,瓣膜會纖維樣變性壞死結締組織增生,這種結締組織會成為瓣膜上的累贅。因為它並不具備正常心肌細胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形,失去彈性。

3) 瘢痕形成期:由於膠原纖維增生,損傷處機化,形成瘢痕,從而影響心臟瓣膜功能。感染反覆發作,以上病理變化在瓣膜部位的變化,也是此起彼伏,一個部位通常發生重疊的病理變化。  

臨床表現

臨床上常見的心臟瓣膜病變有:

由於各種風濕性心臟病的病理生理不甚相同,所以其臨床症状體征也各異。由於心臟瓣膜的病變,使得心臟在運送血液的過程中出現問題,如瓣膜狹窄,使得血流阻力加大,為了吸入和射出足夠多血液,心臟則更加費力地舒張和壓縮,這樣使心臟工作強度加大,效率降低,心臟易疲勞,久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時由於左心房壓力的增高,導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高,形成肺淤血,肺淤血後可出現呼吸困難咳嗽咯血等,部分患者可出現聲音沙啞和吞咽困難

當心臟瓣膜關閉不全時,它帶來的問題首先是部分血液返流,這種返流帶來的直接後果是使心臟壓力增大,泵血量減少,在循環中氣體交換造成的部份損失,所以風心病病人常感到呼吸困難。而且泵出去的血壓減少,可造成營養缺失、氧氣不足等,若小兒童可表現為生長發育不良等。  

二尖瓣關閉不全

主要來自肺動脈高壓和低心排血量。輕度二尖瓣關閉不全患者常無症状;較重的病例常感到疲乏無力(心排血量降低所致)或體力活動時心悸,呼吸困難(肺淤血)。風濕性二尖瓣關閉不全患者,常僅有輕度症状,當有風濕活動,感染性心內膜炎腱索斷裂時症状加重,75%的二尖瓣關閉不全患者發生房顫,房顫可增加左房的壓力。左室容量過大是引起二尖瓣關閉不全,患者心悸氣短的另一重要原因。病變的後期可有肺水腫,咯血和右心衰的症状。二尖瓣關閉不全常比二尖瓣狹窄出現症状較晚且輕;但並發有二尖瓣狹窄時,症状常出現的早且重。  

主動脈瓣狹窄

代償期的主動脈瓣狹窄患者可無症状,瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠,呼吸困難(勞力性或陣發性),心絞痛眩暈暈厥。甚至突然死亡。

心絞痛: 20%到60%的病人可發生心絞痛,且疼痛隨著年齡和瓣口嚴重程度的增加而增多。心絞痛的出現表明主動脈瓣口狹窄已相當嚴重,瓣口面積常小於0。8平方厘米。心絞痛可發生於勞累後,也可發生在靜息時,表明與勞累和體力活動不一定有關。其產生的機制可能與心肌缺氧、耗氧量增大,左室收縮期室壁張力過高有關。

眩暈暈厥:約30%的病人有眩暈或暈厥發生,其時間持續可短至1分鐘長達半小時以上。部分病人伴有阿斯症候群或心律失常。眩暈或暈厥常發生於勞動後或身體向前彎曲時,有時在靜息狀態,突然體位改變或舌下含服硝酸甘油治療心絞痛時誘發。

其產生機制尚不清楚,可能與下列因素有關:1:勞動使周圍血管擴張,而心輸出理未能相應增加,導致腦供血不足。2:發生短暫嚴重心律失常,導致血流動力學的障礙。3:頸動脈竇過敏。

呼吸困難: 勞力性困難往往是心功能不全的表現,常伴有疲乏無力。與靜脈壓陣發性升高。隨著心力衰竭的加重,可出現陣發性夜間呼吸困難。端坐呼吸。咳粉紅色泡沫樣痰。

猝死: 約有20%到50%的病例可發生猝死,多數病例猝死前可有反覆心絞痛或暈厥發作,但亦可為首發症状。其發生的原因可能與嚴重的,致命的心律失常。如心室顫動(室顫)等有關。

多汗和心悸: 此類患者出汗特別多,由於心肌收縮增強和心律失常。患者常感到心悸,多汗常在心悸後出現,可能與自主神經功能紊亂,交感神經張力增高有關。  

三尖瓣狹窄

三尖瓣狹窄的臨床表現可因同時存在的二尖瓣狹窄而不甚顯著或與二尖瓣狹窄的症状混淆。患者較易疲乏(低心排血量)。常訴右上腹不適或脹痛(肝淤血)及周身水腫。頸脈的明顯搏動常使患者頸部有一種撲動性不適感。此外,由於胃腸道瘀血。患者常訴食欲不振噁心,嘔吐噯氣等。少數三尖瓣狹窄患者還可發生暈厥,周期性紫紺(經未閉孵圓也發生右向左分流)或胸骨後不適。患者可有呼吸困難。可能由於呼吸肌疲勞所致。但從不發生陣發性呼吸困難。急性肺水腫或咯血(並發肺部感染肺梗死者例外),如明顯的二尖瓣狹窄患者沒有肺淤血的症状,提示存在三尖瓣狹窄的可能性。  

三尖瓣關閉不全

無肺動脈高壓的三尖瓣關閉不全的症状相對較輕。肺動脈高壓及三尖瓣關閉不全和不全並存時,心輸出量降低,右心衰竭症状明顯。可表現為:乏力,全身水腫,腹水,及肝瘀血引起的右季肋區和右上腹脹痛。胃腸道瘀血所出現的食慾減退消化不良,以及頸靜脈瘀血所致的頸靜脈怒張。由於收縮期返流入右房的血液搏動可傳導到頭頸靜脈,因此,有頸部或腹部靜脈搏動感。特別在體力勞動或情緒激動時更為明顯。有時可有眼球搏動,部分患者可有輕度黃疸。在許多三尖瓣關閉不全患者中,當病情逐漸發展時,由並發存在的二尖瓣病變所引起的肺瘀血可減輕,但虛弱,乏力及其他心輸出量下降症状卻變得明顯。  

聯合瓣膜病變的特點

聯合瓣膜病變有以下幾種組合形式:

① 同一病因累及2個或2個以上瓣膜,最常見為風濕性引起的二尖瓣和主動脈瓣或其他瓣膜病變;其它為感染性心內膜炎可同時侵犯二尖瓣。主動脈瓣或三尖瓣肺動脈瓣

② 病變源於1個瓣膜,隨著病情發展可影響或累及另一個瓣膜,導致相對性狹窄或關閉不全。如風濕性二尖瓣狹窄可引起肺動脈高壓,肺動脈高壓使可心室壓力負荷不過重,引起右室擴大而導致三尖瓣關閉不全。

二種或2種以上病因累及不同瓣膜,如風濕性二尖瓣病並發感染性主動脈瓣炎。聯合瓣膜病變對心功能的影響是綜合性的。多的瓣膜病變比單個瓣膜病預後更差。手術治療效果往往較單純性瓣膜病差。  

臨床診斷

一.病史、症状:心臟炎,多發性遊走性關節炎皮膚環形紅斑皮下結節舞蹈病等。發病前1~3周,半數病人可有急性扁桃體炎咽喉炎等上呼吸道感染猩紅熱病史。問診要提問患者有無"上感"、發熱、乏力、皮疹,家庭居住環境等;有無心悸、胸悶、胸痛;有無大關節疼,是否呈遊走性。

二.體檢發現:

鑒別診斷

應注意與感染性心內膜炎病毒性心肌炎類風濕性關節炎,Poncet症候群急性化膿性關節炎鏈球菌感染後狀態,結締組織病等鑒別。  

併發症

  1. 心功能不全(心衰),風濕性心臟病患者晚期可出現心力衰竭。
  2. 心律失常:凡是影響心臟的疾病,均可出現心律失常,風濕性心臟病當然不例外。
  3. 呼吸道感染;風濕性心臟病可造成慢性肺部淤血,局部血流不暢,容易導致感染。
  4. 栓塞(多以腦栓塞為主);
  5. 急性肺水腫;
  6. 咽下困難 

治療

風濕性心臟病的治療方法有以下幾點:

(一)無症状期的風濕性心臟病的治療

治療原則主要是保持和增強心的代償功能,一方面應避免心過度負荷,如重體力勞動、劇烈運動等,另一方面亦須注意動靜結合,適應作一些力所能及的活動和鍛煉,增強體質,提高心的儲備能力。

適當的體力活動與休息,限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預防和治療。注意預防風濕熱與感染性心內膜炎。合併心衰時,使用洋地黃製劑,利尿劑血管擴張劑

(二)風濕性心臟病併發症的治療:

1.心功能不全的治療;

2.急性肺水腫的搶救;急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似,不同之處是不宜用擴張小動脈為主的擴張血管藥及強心藥,當出現快速房顫時,才需選用西地蘭降低心室律。當急性發作伴快速室律時,首選西地蘭降低心室律。

3.控制和消除心房顫動。

(三)風濕性心臟病的手術治療

對慢性風濕性心瓣膜病而無症状者,一般不需要手術;有症状且屬手術適應症者,可選擇作二尖瓣分離術或人工瓣膜替換術,人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣膜狹窄的主要方法。 瓣膜病變不論是狹窄、關閉不全或者同時存在狹窄與關閉不全,到出現明顯臨床症状時都需要手術治療。對病變瓣膜進行修復或者置換。這類手術開始於二十世紀五六十年代,技術上非常成熟,療效顯著。  

1.手術適應徵:無明顯症状的心功Ⅰ級患者不需手術治療。心功Ⅱ、Ⅲ患者應行手術治療。心功Ⅳ級者應行強心、利尿等治療,待心功改善後再行手術。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環栓塞及功能性三尖瓣關閉不全者亦應手術。但手術危險性增大。有風濕活動或細菌性心內膜炎者應在風濕活動心內膜炎完全控制後6個月再行手術。

2.手術方法:二尖瓣狹窄的手術有二尖瓣交界分離術及二尖瓣替換術兩類。前者又分閉式及直視分離術兩種。

閉式二尖瓣交界分離術:通常採用左側第4或第5肋間切口進胸,縱形切開心包,在左心耳基部作一荷包縫線,術者食指經左心耳切口進入左房探查二尖瓣。在左室心尖部無血管區插入二尖瓣擴張器,在食指引導下,擴張器通過二尖瓣口,逐次擴張,每次擴張後,應將擴張器閉合後退至左心室,食指探查二尖瓣交界分離情況,有無關閉不全。

直視二尖瓣交界分離術;適用於右心耳細小或左房內有血栓者。手術應在體外循環下進行,經縱劈胸骨正中切口,插入動、靜脈管,開始迂迴心肺灌注,經房間溝切口,進入左房,顯露二尖瓣,切開融合交界,分離粘連及融合的腱索。

二尖瓣替換術:適用瓣膜病變嚴重,瓣葉鈣化、僵硬、腱索粘連攣縮或二尖瓣交界擴張後伴有嚴重創傷性二尖瓣關閉不全者。手術在體外循環下進行,切除病變的二尖瓣,植入人造生物瓣機械瓣。  

疾病護理

風濕性心臟病的護理方法:

◆ 休息。包括體力和精力兩個方面。病人症状不明顯時可適當做些輕工作,但不要參加重體力勞動,以免增加心臟負擔。病人伴有心功能不全或風濕活動時應絕對臥床休息,一切生活均應由家人協助。對病人態度要和藹、避免不良刺激。

◆ 預防呼吸道感染。病室要陽光充足、空氣新鮮、溫度適宜,防止因呼吸道感染引起風濕活動、加重病情。

◆ 心功能不全者應控制水分的攝入,飲食中適量限制鈉鹽,每日以10克(2錢)以下為宜,切忌食用鹽腌製品。

◆ 服用利尿劑者應吃些水果如香蕉、桔子等。

◆ 房顫的病人不宜作劇烈活動。應定期門診隨訪;在適當時期要考慮行外科手術治療,何時進行,應由醫生根據具體情況定。

◆ 如需拔牙或作其他小手術,術前應採用抗生素預防感染。

同時要切記:本病是風濕病的後果,積極預防甲型溶血性鏈球菌感染,是預防本病的關鍵。加強體育鍛煉,增強機體抗病能力,也有重要的預防作用。積極有效的治療鏈球菌感染,如根治扁桃體炎齲齒副鼻竇炎慢性病灶,可預防和減少本病發生。  

預防

1.防治鏈球菌感染。

2.勞逸結合。適當的運動和體力勞動可增加心臟的代償能力。

3.穩定心神。不少風濕性心臟病患者精神緊張,情緒激動時,會突然發生心動過速,增加心臟負擔,造成心功能不全,因而要寬心平氣,淡泊守神。

4.合理飲食。

(1)風濕性心臟病易發生水腫,因而必須限制食鹽的攝入量,防止水腫加重,防止心臟負擔增加。

(2)減少高脂肪飲食:商脂肪飲食攝入後不易消化,會增加心臟負擔,有的還會發生心律失常。

(3)與限制食鹽道理相同,風心病患者應少吃含鈉豐富的食品,以免引發水腫。

(4)緩進飲料:進食飲料不要太多,最好一次不超過500毫升。需要多喝水時,分成幾次喝,每次少一點,相隔時間長一些。

(5)戒刺激性食飲和興奮性藥物:辣椒生薑胡椒、煙、酒和大量飲濃茶,服咖啡因苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負擔。

5.節制性生活。由於夫妻雙方進行性生活時,心跳會加快,血壓會升高,心臟的負擔也會隨之加重。因此,風心病患者宜節制性生活。

6.常飲檸檬汁。口服檸檬汁治療風濕性心臟病有良好的療效。  

保健療法

風濕性心臟病(簡稱"風心病")是指由風濕性心臟炎後引起的慢性心臟瓣膜病變,其實質系指風濕性心臟炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的後遺症,使瓣膜狹窄或關閉不全。瓣膜受累情況以二尖瓣及主動脈瓣最為常見。

風濕性心臟病的飲食療法一:

苡仁海帶雞蛋湯

海帶20克,苡仁20克,雞蛋2個,食油、味精、鹽、胡椒粉適量。海帶洗淨切條,苡仁洗淨,共放入高壓鍋內,加水將海帶、苡仁炖至極爛。鐵鍋置旺火上,放入食油,將打勻的雞蛋炒熟,立即將海帶、苡仁連湯倒入,加鹽、胡椒粉適量,炖煮片刻即可。

佐餐食用,功效強心利尿。

風濕性心臟病的飲食療法二:

母雞、白鴿各1隻,大冬瓜1個,紅參、葵花瓤、遠志各9克,硃砂1.5克,炒棗仁30克,玉竹15克。母雞、白鴿宰殺去毛,除去腸、膽,留五臟;冬瓜從頂部切開挖去瓤。

將白鴿裝於母雞肚中,各味中藥紗布包好,也一起放入大冬瓜內,加水,把切開的冬瓜對齊蓋上,用黃泥把冬瓜封閉,放入點燃的谷糠內煨24小時。

取出瓜內之物,吃肉喝湯。功效養血寧心。  

藥膳寶典

玉竹豬心

【材料】玉竹50克,豬心100克。

【用法】將玉竹洗淨、切段,用水稍潤,煎煮兩次,收取煎液約1500毫升。豬心剖開,洗淨,與藥液、生蔥、花椒同置鍋內,煮熟撈起,撇淨浮沫,在鍋內加鹵汁適量,放入食鹽、白糖、味精和香油,加熱成濃汁,將其均勻塗在豬心內外。每日兩次,佐餐食用。

【主治】風濕性心臟病陰血不足,心律不齊者。

桑椹

【材料】干桑椹200克,白砂糖500克。

【用法】將白砂糖放入沙鍋內,加少許水用小火煎熬至較稠時,加入干桑椹碎末,攪勻,再繼續熬至用鏟挑起即成絲狀而不粘手時停火,將糖倒在表面塗過食用油的大搪瓷盤中,待稍冷,把糖分割成小塊。隨量服食。

【主治】風濕性心臟病肝腎陰虛心悸怔忡頭暈目眩視物模糊便秘

梅花粥

【材料】梅花5~10克,粳米50~100克。

【用法】粳米淘洗乾淨,加水煮粥,待粥半熟時,加入梅花、少許砂糖同煮為粥。早餐服用,每日一次,連服7天。

【主治】風濕性心臟病肝鬱氣滯,胸悶疼痛,心悸氣短。

莪術豬心飲

【材料】莪術25克,豬心1具。

【用法】將莪術洗淨切片,與豬心加水適量煮熟,放入少許調料調味。食肉飲湯,每日劑,連服數日。

【主治】風濕性心臟病氣血不足,淤血阻滯,胸悶胸痛,心悸不安,氣短,睡眠不安。

黃精

【材料】黃精50克,粳米100克。

【用法】搖黃精用清水浸泡後撈出,切碎備用。粳米淘洗乾淨,與黃精放入鍋內,加清水,武火燒沸後改用小火煮至粥成。晨起作早餐食用。

【主治】風濕性心臟病陰精虧損,心悸怔忡,氣短乏力

党參泥鰍

【材料】活泥鰍100克,党參20克。

【用法】將泥鰍洗淨棄頭尾及內臟,入少許食鹽及姜腌制15分鐘。鍋內放油燒七成熱,入泥鰍炒至半熟,入清湯或開水,加入党參同炖至熟爛,加入薑末、鹽等佐料,起鍋前再加蔥花、味精。每日一次,佐餐食用。

【主治】風濕性心臟病脾虛有濕,心悸氣短,身體困重,大便不實。

參歸山藥豬腰湯

【材料】豬腰1個,人蔘當歸各10克,山藥30克。

【用法】豬腰子對切,去除筋膜,沖洗乾淨,在背面用刀劃作斜紋,切片備用。人蔘、當歸放入沙鍋中,加清水煮沸10分鐘,再加入豬腰子、山藥,略煮至熟後加麻油、蔥、姜。佐餐食用,每日一次,連服7天。

【主治】風濕性心臟病氣血兩虛,心悸怔忡,氣短懶言自汗腰痛。  

飲食禁忌

1.戒刺激性食飲和興奮性藥物:辣椒、生薑、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶,服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心臟也會帶來負擔,在風心病患者心功能不佳時,尤當注意。

2.適量的限制食鹽的攝入:與限制食鹽道理相同,風心病患者應少吃含鈉豐富的食品如香蕉等,以免引發水腫。

3.緩進飲料:一次喝大量的水、茶、湯、果子汁、汽水或其他飲料時,會迅速增加血容量,進而增加心臟負擔。因此進食飲料不要太多,最好一次不超過500毫升。需要多喝水時,分成幾次喝,每次少一點,相隔時間長一些。

中醫對風濕性心臟病的認識

中醫學認為風濕性心臟病多屬於「怔忡」、」喘證」、「水腫」、「心痹」等範疇。其病機主要是風寒濕邪內侵,久而化熱或風濕熱邪直犯,內舍於心,乃致心脈痹阻,血脈不暢,血行失度,心失所養,心神為之不安,表現心悸、怔忡,甚而陽氣衰微不布,無以溫煦氣化,而四肢逆冷,面色恍白,顴面暗紅,唇舌青紫。水濕不化,內襲肺金,外則泛溢肌膚四肢或下走腸間,見到浮腫,咳嗽氣短,胸悶脘腹痞脹,不能平臥等證。 

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