閉式二尖瓣交界分離術
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1.根據心臟功能五級分級方法，閉式二尖瓣交界分離術的適應證選擇如下：
0級病人不必考慮手術治療。
一級病人，一般也不需要手術治療。但X線檢查顯示有較明顯的肺淤血和心臟擴大，或心電圖示有較明顯的右心室肥大，作二尖瓣球囊擴張失敗者，可以考慮手術治療。
二級和三級病人都有明顯的二尖瓣狹窄症状，如果球囊擴張失敗，又無手術禁忌，都適於手術治療。
四級病人有明顯的充血性心力衰竭，完全喪失勞動力。這類病人，迫切需要手術治療；但術前必須先經內科治療，將心力衰竭控制以後，才能進行手術。
2.二尖瓣狹窄伴有輕度二尖瓣關閉不全和輕度主動脈瓣狹窄或關閉不全者，可考慮本手術治療；如這些合併存在的多瓣膜病變已使左心室明顯肥厚擴大者，則禁忌本手術。
3.單純性二尖瓣狹窄病，發生急性肺水腫或大咯血，經內科治療不能有效控制時，金屬重度狹窄，應及早施行甚至急症手術治療。年齡不應太受限制，主要決定於病情發展。
4.二尖瓣狹窄合併妊娠不是手術的禁忌證，但必須慎重對待。如在決定於病情發展。明顯加重，或能維持在臨床分級的一級或二級者，可以待分娩後再考慮手術。如在妊娠期間，症状明顯加重，內科積極治療不能控制者，無論在妊娠何期，都應考慮手術治療。
5.二尖瓣狹窄適合手術治療，但有風濕活動的臨床或化驗檢查變化者，應先控制風濕活動，待被控制3個月後才能手術。需要緊急手術搶救的病例除外。
6.二尖瓣狹窄並有亞急性細菌性心內膜炎者，應先積極治療心內膜炎，待治癒後才能手術。但如心內膜炎經長期治療仍不能控制，而二尖瓣病變不手術已無法等待時，只得勉強手術，不過必須有敏感的抗生素作保證。
7.單純二尖瓣狹窄伴心房纖顫，有栓塞病史，超聲心動圖發現左心房內有血栓形成者，應在體外循環下作直視二尖瓣交界分離術。但如病人拒絕接受體外循環，也可慎重進行閉式分離術，注意避免手術中血栓脫落。
目錄 |
術前準備
1.做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護理。
2.控制心力衰竭，改善心功能，爭取在代償期手術，必要時可用洋地黃治療，但應在術前2日停用，以便在術中、術後需要用洋地黃時比較確切計算體存量。
4.積極糾正可能存在的電解質紊亂。進低鹽飲食者應在術前3～5日恢復普通飲食。
麻醉
手術步驟
1.體位 病人稍偏右側臥，左胸和左肩部墊高30°，左上肢前伸，懸吊固定在頭架上。
2.切口 沿第5肋間隙（女病人沿乳房下緣）作左胸前外側切口。切斷第5肋軟骨（必要時可再切斷第4肋軟骨）。注意勿損傷胸廓內血管。
3.切開心包 心包切口可根據心耳位置的前後，在膈神經前方1cm處作與該神經平行的縱切口，上端起自肺動脈部位，下達膈肌，既使心耳部充分顯露，又便於左心尖部的操作。心包切口上的出血點，均須由凝止血，將心包切口前緣縫合固定在胸壁內側切口皮下組織。再將一塊薄紗布墊縫在後切緣，向後鋪開，既可牽引心包，又可擋住左肺，不致擠出胸腔，影響手術操作。
4.心臟外檢查 先進行心臟外檢查，注意由於肺動脈高壓所引起的肺動脈主幹膨大或右心室肥大情況，並順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動脈根部，檢查有無收縮期或舒張期震顫，以進一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時，還應檢查左心耳的大小、形態、硬度，充分估計手指進入有無困難、術中可能發生的意外等，以便事先作好相應的預防措施。
5.置心耳鉗，作荷包縫合 用無損傷性心耳鉗夾住心耳根部（須注意勿夾住房室溝內的左冠狀動脈迴旋支），然後沿心耳鉗的上方，用液體石蠟滑潤過的7號絲線作一荷包縫合。縫線應從心耳內側面上緣開始，線頭要留在心耳的上方。縫線過淺容易撕脫，過深則又可能將對側心耳壁縫住。針距不宜過密，約1cm，進針及出針之間以0.5～0.6cm為合適。然後，用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長的細膠管（可用12號導尿管），用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭，以便切開心耳、插入示指後，收緊荷包線，控制出血。
6.左心室作褥式縫合 在左室心尖部無血管區，用4號絲線作一┌┐形褥式縫合，以備切開心室壁、插入擴張器時收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適，均以1cm為妥。縫線兩端套入一膠管，以備收緊縫線。
7.切開心耳，檢查心房 切開心耳前手術人員應查對小圓刃刀擴張器、縫針、縫線等用具，必要時將手術台重新調整，使體位最有利於心耳的顯示及擴張時的心內操作。
在完成以上所有步驟以後，才用剪刀剪除心耳尖部，並按照術者手指的粗細擴大心耳切口，將橫跨在心耳內壁的肌小梁一一剪斷，以便手指進入探查。心耳內的凝血塊，應用生理鹽水沖淨。術者更換剪去示指的右手手套；更換前，右手示指應先用碘酒消毒，再用酒精脫碘及生理鹽水反覆沖洗。準備妥當以後，術者左手放開心耳鉗，同時將右手示指伸入心房內。如切口漏血，第二助手可輕輕收緊荷包縫合線，控制出血。
手指進入心房以後，檢查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活動度，邊緣有無纖維結節或鈣化，有無回噴及其程度等，以判定有無二尖瓣關閉不全及其嚴重程度。最後，確定是否適合進行擴張分離，決定大小相應的擴張器。如發現心房內有血栓形成，應特別小心，仔細從血栓和心房壁之間的空隙將手指輕輕旋轉探入心房腔內探查，注意切勿分破血栓，以免脫落碎塊，並隨血流進入主動脈，造成腦或其他部位動脈栓塞，危及生命或影響栓塞部位的血運和功能。
8.切開心室，分離二尖瓣交界 第一助手右手提起心尖部褥式縫合線作牽引，右手用小圓刃刀在褥式縫線內作一小切口。切口長度應與擴張器閉合時的直徑相稱，約0.6cm；深度以切開心肌層的一半為度，不必切透。在第一助手幫助下，術者用左手持擴張器由切口輕柔插入，穿透心肌進入心室內，循流入道方向，並在左心房內的右手示指引導下，將擴張器準確插入二尖瓣孔內。插入深度，以擴張器的頭部側翼中部適在二尖瓣孔位置為宜。隨後左手立即用力捏攏擴張器手柄，使擴張器的葉片張開，擴開二尖瓣交界的粘連。當二尖瓣交界被擴張分離時，術者左手即可感到阻力突然消失。一次擴張以後，應立即閉合擴張器葉片，並退回左心室內。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一器葉片，並退回左心這到內。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一般一次擴張即可完成二尖瓣交界分離；如果檢查發現分離不滿意，可重複進行擴張；或可用在心房內的示指加壓分離，使手術達到更好的效果。如果擴張後產生關閉不全，應不再進行擴張，以免加重關閉不全。擴張完畢，應及早退出擴張器，收緊心室褥式縫合線以控制出血。心室切口用1號絲線間斷縫合2～3針，並將已收緊的褥式縫合線結紮。心室縫線的邊距以離切口邊緣0.5cm較為合適，深度不必穿透心室壁，但也不宜縫合過淺，以防撕裂出血或日後形成假性心室壁瘤。
9.退出手指，結紮、縫合心耳切口 退出示指之前，應將示指通過已擴大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，檢查腱索和乳頭肌情況。如有瓣下粘連，可用指尖分開。在心耳切口以下用左手放好心耳鉗以後，邊逐漸退出手指，邊將心耳鉗夾住心耳；第二助手同時輕輕收緊荷包縫合線，然後用10號絲線在鉗下結紮心耳。結紮心耳及荷包縫合線時用力要合適，太緊可能將心耳勒斷或撕裂，太松則又可能脫落出血。心耳殘端再用4號絲線間斷8形縫合2～4針。
10.縫合心包及胸壁切口 心包縫合以前，應先將術中積聚在心包內的血液及凝塊沖洗，吸盡，在心包下方近心尖處（一般在膈神經後面）作2～3cm長的心包引流小切口；然後，拆除固定心包切緣的縫線及紗布，將心包縫合。在第7肋間腑後線置胸腔引流管，吸盡胸腔內積液，徹底止血以後，逐層縫合胸壁。
術中注意事項
1.無心耳、小心耳或心耳已纖維機化，不能經左心耳進入手指者，可採取以下辦法處理：
⑴經左心房途徑：在左心房壁作雙層荷包縫合（或作一層荷包縫合，再在其外作相反方向的兩針或3針大褥式縫合），然後在荷包縫合中間作切口進入手指。
⑵經左上肺靜脈途徑：如該靜脈直徑粗細足以插入術者示指，可先用無損傷性血管鉗夾住，阻斷血流，然後作切口進入手指。
2.在剪斷心耳內肌小梁時，注意不要剪斷心耳的荷包縫線。如不慎剪斷，應即重新縫好。
3.心耳組織脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包縫合線的近心側，再輔加互為相反方向的兩針大褥式縫合線，以備萬一發生撕裂時收緊縫線，控制大出血。
4.在示指進入心耳或退出心耳作結紮過程中，心耳可能被荷包線或結紮線撕裂或割斷；或因荷包縫線拉斷；或因心耳過小，切口不夠大，手指勉強插入時引起心耳切口撕裂至心房；也可因二尖瓣高度狹窄，手指進入心房太快，心房內壓力突然增加，心房壁脹破，以致發生大出血。此時，術者必須保持鎮靜，決不可用止血鉗亂夾，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的嚴重後果。正確處理的方法是：①如心耳或心房撕裂發生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房內輕輕堵住裂縫，再用絲線間斷縫合。②如心耳或心房撕裂發生在手指退出以後，應用左手拇指和示指（或示指和中指）捏住整個心耳，暫時控制出血，吸盡積聚血液，在直視下再夾上心耳鉗；或直接用縫針間斷縫合。
5.心室切口撕裂或褥式縫線被切斷，擴張器退出時大出血，術者應立即用左手手指（或右手拇指）堵住，由第一助手用縫針間斷縫合止血。
6.在手術操作過程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分離二尖瓣時，常會發生心律紊亂，心動過速或心率減慢，故每次操作時間要短，如出現心律異常，應暫停手術操作，將心房內探查二尖瓣孔的手指尖退離瓣孔，恢復血流，待心律恢復正常後再繼續操作，一般不需藥物處理。
7.切心室切口前，縫心尖部褥式縫線和取出擴張器、間斷縫合切口時，注意不要損傷或縫扎冠狀血管分支，以免影響心肌血液供應。
8.從心尖切口插入擴張器，並按方位尋找二尖瓣孔的動作必須輕柔，勿施暴力，不然即有可能將擴張器送入腱索後面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜時，應即拔出擴張器，中止手術，改在體外循環下進行心內直視手術。遇到心室壁穿破時，可緩慢退回擴張器（或退出擴張器），同時用右手示指堵住破口，由助手作間斷褥式縫線縫合破口（必要時加墊），注意切勿損傷冠狀血管。
9.重症病人，手術過程中麻醉不滿意，或手術操作刺激，均可發生血壓過低、心動過速、急性肺水腫等危象。此時，除採取相應急救處理外，術者應加快手術步驟，迅速用手指擴大二尖瓣口，然後予以擴張分離。一般在二尖瓣交界分離完成以後，情況即可很快好轉。
術後處理
1.適量輸血 一般可不輸血，但如失血超過300～400ml，可輸血200ml或更多。術後不需大量輸液，僅在飲水不多時少量補液，以補充口服量的不足。如出汗不多，一般手術當天補10%葡萄糖溶液1000ml即可。補液過多反而增加心臟負擔。
2.控制心率，預防心力衰竭 術後心率在120次/次以下者，可以不用洋地黃藥物治療。如心率超過120次/分，則宜靜脈內緩慢注入西地蘭0.4mg；必要時，4～6小時後再注射0.2～0.4mg，預防心衰。
如術前心功能較差，或有心房纖顫或已用洋地黃作準備者，術後早期應使用洋地黃控制心率和預防心力衰竭。術前心功能嚴重下降，或長期服用洋地黃的病人，術後更應有一個較長的時期服用洋地黃。
3.及時處理低血壓 二尖瓣手術後，可能發生低血壓，常出現在術後1～2小時。發生原因，可能是手術中或手術後失血過多，未得到相應的補充；瓣孔分離不滿意，造成中度以上關閉不全，而手術本身又加重了心臟的負擔，使心功能減退，產生術後心排血量不足的現象；也可能是瓣孔徹底分離以後，左心室一時未能適應血液動力學的突然改變；或小動脈、毛細血管未能適應而發生擴張現象，引起有效血液循環量相對不足。如系失血量過多，應予適當輸血；對其他原因所引起的低血壓，都應及時用多巴胺緩慢靜脈滴入（一般每200～250ml液體中加入1mg），即可使血壓回升。
4.繼續激素治療 凡術前已長期使用激素治療者，除術中宜靜脈內滴入地塞米松或氫化考的松外，術後早期也應加大劑量，待一般情況穩定後再逐漸減量和停藥。
5.預防呼吸道併發症 二尖瓣狹窄病人由於肺內瘀血，術後呼吸道併發症發生機會較多；尤其有肺動脈高壓和肺瘀血顯著者，更應注意。除應用抗生素外，需鼓勵和幫助病人及時將痰液咯出。
6.保持胸腔引流通暢 胸腔引流的目的是將胸腔內積液和積血及時排出，並觀察胸腔內有無繼續出血，因此必須保持引流通暢。一般如引流量不多，在術後24小時左右即可拔管。引流管保留時間過長，由於疼痛刺激，對於病人心率及術後恢復，都有一定的影響。
7.觀察術後體溫 二尖瓣分離術後，可出現體溫升高，除極偶然的感染原因以外，尚有以下幾種可能：
⑴術後反應：可能由於組織損傷，胸內積血、積液等吸收以後的反應。臨床表現為術後2～3日內體溫升高（一般在38℃上下），精神萎靡，白細胞計數可達20,000/mm左右。在術後常規應用抗生素條件下，不需特別處理，即可自行逐漸恢復。
⑵心包切開症候群：這是心包損傷後對於心包內積液的一種反應。臨床表現為術後1～2周出現持續性高熱（38℃～39℃），病人有胸前區悶痛感，聽診有心包摩擦音，X線透視可見心臟陰影增大，心搏減弱。這種體溫一般能在1～2周內消退。除繼續應用抗生素外，可採用水楊酸或激素類藥物進行治療。
⑶風濕活動：臨床表現為術後持續性微熱，有咽部或關節痛、心率輕度增快等症状，或有血沉增快現象。對這種病人，應採用水楊酸類藥物或適量的激素治療；退熱後，再維持用藥2周，以鞏固療效。
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