胸痛

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胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛,疼痛性質可呈多種,是常見症状之一,胸痛未必就是冠心病 ,需要具體情況具體分析。胸痛原因頗多,且胸痛的部位和嚴重程度,並不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷炎症腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經膈神經脊神經後根和迷走神經公分布在食管支氣管,肺臟,胸膜心臟主動脈神經未梢,均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬於哪一大類,再在此大類中鑒別各個原因。

目錄

胸痛的原因病理

1. 炎症:皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。

2. 內臟缺血:心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。

3. 腫瘤:原發性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤白血病等的壓迫或浸潤

4. 其他原因:自發性氣胸、胸主動脈瘤、夾層動脈瘤、過度換氣症候群、外傷等。

5. 心臟神經官能症

臨床症状

胸痛的部位

胸壁皮膚炎症在罹患處皮膚出現紅、腫、熱、痛等改變。帶狀皰疹呈多數小水皰群,沿神經分布,不越過中線,有明顯的痛感。流行性肌痛時可出現胸、腹部肌肉劇烈疼痛,可向肩部、頸部放射。非化膿性肌軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨,患部隆起、疼痛劇烈,但皮膚多無紅腫心絞痛急性心肌梗塞的疼痛常位於胸骨後或心前區。食管疾患、膈疝縱隔腫瘤的疼痛也位於胸骨後。自發性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側的劇烈胸痛。評價胸痛的首要任務是區別呼吸系統的胸痛還是和其他系統有關的胸痛,這並非總是很容易.疼痛的性質和發生的環境常可用於區分心絞痛或心肌梗死的疼痛;單純根據病史可能較難辨別間壁動脈瘤所致的疼痛.  

胸痛的性質

肋間神經痛呈陣發性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛,可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。  

影響胸痛的因素

心絞痛常於用力或精神緊張時誘發,呈陣發性,含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續性劇痛,雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心臟神經官能症所致胸痛則常因運動反而好轉。胸膜炎、自發性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽深呼吸而加劇。過度換氣症候群(hyperventilation syndrome)則用紙袋回吸呼氣後胸痛可緩解。

胸痛伴隨下列症状,有提示診斷的意義:

  1. 伴咳嗽,常見於氣管、支氣管胸膜疾病
  2. 吞咽困難,常見於食管疾病。
  3. 咯血,常見於肺結核、肺梗塞、原發性肺癌。
  4. 呼吸困難,常見於大葉性肺炎、自發性氣胸、滲出性胸膜炎、過度換氣症候群等。
  5. 心絞痛、心肌梗塞常發病於高血壓動脈硬化的基礎上。  

  

鑒別診斷

急性胸痛病人是急診內科最常見的患病人群,約佔急診內科病人的5%~20%,三級醫院約佔20%~30%。國外報導3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發生惡性心臟事件;而把預後良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成不必要的心理壓力和經濟損失。在各種胸痛中需要格外關注並迅速判斷的是高危的胸痛患者,包括急性冠脈症候群主動脈夾層肺栓塞張力性氣胸等患者。因為這4個疾病,一旦誤診,往往是致命的。任何胸痛,都必須先排除這些可快速致命的疾病。排除的手段不一定是昂貴的醫療檢查,可以從病史、臨床症状、體格檢查、簡單的化驗結果都可以進行鑒別診斷。  

急性冠脈症候群 20分鐘確診

急性冠脈症候群(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定為基本病理生理特點,以急性心肌缺血為共同特徵的一組症候群,包括不穩定心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死。對於懷疑ACS患者,應該在患者到達急診室10分鐘內完成初步評價。20分鐘確立診斷:首先獲取病史、體格檢查、12導聯心電圖和初次心臟標記物檢測,將這些結果結合起來,判斷患者是否確定有ACS。對於懷疑ACS,而其最初12導聯心電圖和心臟標記物水平正常的患者,15分鐘複查ECG。症状發作後6小時,可再次做心臟標記物檢查。

診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標準中的兩項或兩項以上。典型胸痛(心絞痛)持續時間20分鐘以上;心電圖兩個或兩個以上相連導聯ST弓背向上抬高並且有動態變化;心肌壞死標記物(CK、CKMB、肌鈣蛋白等)動態演變。診斷一旦確立,早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關鍵。治療的目標是在數小時內開通閉塞的冠狀動脈,實現和維持心肌水平的血流再灌注。

ST段不抬高的急性冠脈症候群治療的目的是在數小時至數日內穩定已破裂的斑塊病變,使破裂的斑塊逐漸癒合,變成穩定病變;處理危險因素(高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病),防止進一步發生斑塊破裂。根據病史典型的心絞痛症状、典型的缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測定,可以作出不穩定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。

對於強化治療基礎上仍反覆缺血發作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時心功能不全症状或體征、負荷試驗陽性、UCG EF<0.40、血流動力學不穩定、持續性室性心動過速、6個月內PCI、CABG術後等高危患者應該採用早期介入策略。同時,對不穩定心絞痛非ST段抬高心肌梗死也應該早期給予強化的他汀類降脂治療,並進行冠心病的二級預防。  

主動脈夾層 CT掃描可確診

主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂,血液經裂口入主動脈壁,使中層從外膜剝離,其死亡率很高。臨床上常表現為撕裂樣疼痛,且有血管迷走樣反應,休克。有時夾層撕裂的症状與急性閉塞的動脈相關如腦卒中心肌梗死或小腸梗死,到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱截癱,肢體缺血,這些表現類似動脈栓塞。主動脈CT掃描等影像學檢查可以確立診斷。

主動脈夾層診斷一旦確立,應儘早開始藥物治療:積極給予鎮靜鎮痛治療;迅速控制血壓,通常聯合應用硝普鈉和β-阻滯劑,目標是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平;控制心率和減慢左室收縮的速率,通常使用β受體阻滯劑。此外,所有主動脈近端的急性夾層撕裂均有手術指征,應該儘早手術。尤其是急性心肌梗死和主動脈夾層兩者之間的鑒別,二者有時非常相似,不注意鑒別容易誤診。一旦誤診,容易造成慘劇。以為二者治療剛好相反,急性心肌梗死需要溶栓、抗凝治療,而這些治療如果用在主動脈夾層上,那麼就更有可能發生嚴重的大出血,患者常可迅速死亡。所以,心肌梗死的病人必須得與主動脈夾層相鑒別。  

肺栓塞 特異性心電圖助診斷

急性肺動脈血栓栓塞(PE)首發表現為低氧血症。較大面積肺栓塞常見的臨床表現有嚴重的呼吸困難呼吸增快,胸痛,發紺,低氧血症甚至出現暈厥。肺栓塞急性期發病率、誤診率及病死率頗高,發病1小時內猝死11%,總死亡率為32%。當懷疑急性肺栓塞時要及時做心電圖(其形態為S1QⅢTⅢ倒置型,特徵性改變為急性右心室負荷),抽血查D-二聚體,做二維超聲心動圖和肺增強螺旋CT等檢查。

大塊肺栓塞,有血流動力學不穩定者可以考慮溶栓外科手術取栓或者介入導管碎栓。對雖然抗凝治療仍反覆出現栓塞或有抗凝禁忌的患者,可以考慮安裝下腔靜脈濾器。  

張力性氣胸 臨床症状較典型

張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣,空氣「只進不出」,可嚴重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現突發而劇烈的胸痛,呼吸困難,偶爾有乾咳。疼痛可放射至同側肩部,對側胸部或腹部,可類似於急性冠脈症候群急腹症。體征可以出現叩診鼓音,語顫減弱或消失,患側運動減弱。縱隔移位可表現為心臟濁音及心尖搏動移向健側,呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。 張力性氣胸往往都有較為明確的病史,比如有慢性阻塞性肺疾病等,突然用力後胸痛劇烈,應考慮發生了氣胸。體格檢查一般可確診。

還有很多疾病也能引起胸痛,包括心包炎大葉性肺炎反流性食管炎胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝頸椎病肋軟骨炎肋間神經痛帶狀皰疹等相對於前述疾病,它們屬於低危胸痛。準確識別這些患者,把他們分流到門診處理,可以節約有限的醫療資源,同時也避免對這些患者造成不必要的心理壓力。

疾病自測

有的患者經常感到胸痛。時輕時重,時短時長,應仔細自我鑒別,以利於治療。

病人在體力勞動、情緒激動、寒冷刺激、飽餐後突然出現胸骨後疼痛,持續時間短,疼痛向雙肩和左臂內側放散,病人有壓榨感或窒息感,甚至有瀕死或恐懼感,經休息或舌下含服硝酸甘油片緩解,應懷疑為心絞痛;如感到心前區與胸骨後悶痛、壓榨痛,如針刺刀割,放射到左肩或左臂內側,少數放射至頸、背、上腹部、右肩,持續1~10小時,也可持續數天,伴有口唇、四肢皮膚青紫,則應懷疑為急性心梗心前區疼痛劇烈,有緊壓感,放射至左肩、左臂內側、左肩胛區背部頸部、下頜部及劍突下,疼痛可呈持續性或間歇性,咳嗽,深吸氣,舉臂時可使疼痛加劇,多見於急性心包炎胸部一側或雙側燒灼樣疼痛,伴有咳嗽、咳痰體溫升高,呼吸時疼痛加劇,多為肺炎;感覺胸部肋間如閃電樣一過性疼痛,局部有壓痛,則多見於肋間神經痛

胸痛是一種常見症状,尤其是對心血管疾病的診斷有重要意義。由於胸痛的劇烈程度不一定和病情輕重相一致,故發現胸痛,應及時到醫院就診,X線心電圖超聲心動圖常能為診斷提供正確的依據。

應急處理

胸痛的應急處理較為複雜。根據病因不同而有所不同。但一旦出現胸痛,尤其是老年人,必須考慮有冠心病的可能,若有明確冠心病史,則診斷更加容易。應停止活動,休息,舌下含服硝酸甘油等。儘快聯繫醫生,儘早處理。因為無法確定導致胸痛的病因。尤其是有可能發生主動脈夾層的病人,必須住院治療。

常可導致致命的胸痛包括急性心肌梗死主動脈夾層張力性氣胸急性肺栓塞等。這些疾病引起的胸痛必須到醫院治療。根據病因不同而有所不同的治療方法,但都包括休息、吸氧止痛(診斷明確,可用哌替啶等)等對症支持治療。急性心肌梗死則需要儘快回復冠脈血供(包括擴張血管、再灌注治療),主動脈夾層若有指征應行控制血壓,減緩心率,必要時可以行手術治療等。張力性氣胸則須緊急救命,可用針頭在鎖骨中線第二肋間穿刺排氣,再轉送醫院行進一步治療(比如胸腔負壓引流等)。

一般原因引起的胸痛則無需緊張,比如肋軟骨炎、肺炎等,這些疾病雖然不能掉以輕心,但也無需像應付急性心肌梗塞那樣緊張。

綜上所述,胸痛的治療並不是首要問題。首要問題應該是明確診斷問題。再根據不同病因進行相對應的治療。   

神經官能症的關係

在日常診治病人中,常遇到一些患者,主訴胸悶、心慌、胸痛,自認為患了「心臟病」, 憂心忡忡地來院就診。但大多病人經檢查:X攝片、心電圖及超聲心電圖檢查均正常。這並非是器質性心臟病,而是一種以心血管症状為主的功能性失調的心臟神經官能症(即心臟植物神經功能紊亂症)。

心臟為何有神經官能症呢? 由於焦慮、緊張、情緒激動、精神創傷等因素的作用,中樞的興奮和抑制過程發生障礙,受植物神經調節的心血管系統也隨著發生紊亂,引起了一系列交感神經張力過高的症状。此外,過度勞累,體力活動過少,循環系統缺乏適當鍛煉,以致稍有活動或少許勞累即不能適應,因而產生過度的心血管反應而致本病。

心臟神經官能症是全身神經官能症的一種(即植物神經功能紊亂在心血官系統的表現),其症状表現是多種多樣的,最普通的自覺症状是心悸、呼吸不暢、心前區疼痛全身乏力等,還有容易激動、失眠多汗、發抖、眩暈多夢等表現。

本病雖沒有生命之虞,但病情時好時壞,遷延不愈,嚴重者甚至不能正常生活和工作,使患者飽受痛苦。由於本病患者心臟並無器質性病理改變,長期來往往得不到足夠重視,有關研究報導不多。臨床上由於其缺乏有效的診斷手段和治療措施,造成漏診和誤治情況並不少見,尤其是當本病有少量早搏或ST-T改變時,如果不再做進一步檢查排除,患者常會被誤作病毒性心肌炎或冠心病等進行治療,結果適得其反。心臟神經官能症特效治療方法:解郁抗慮膠囊 服用方法:每日粒,早晨中午各1粒,飯前飯後均可服用。

中醫對胸痛的認識

證名,胸部正中或偏側作痛。出《素問.脈解篇》。多與心、肺、肝三臟有關。《素問.臟氣法時論》:「心病者,胸中痛。」《醫碥.胸痛》:「胸者,肺之部分,則其痛尤多屬肺可知。」其病多屬氣滯,氣滯則痰飲亦停,治宜行氣除飲。《雜病源流犀燭.胸膈脊背乳病源流》:「胸者,肝之分,肺心脾肝膽腎心包經脈俱至胸,然諸經雖能令胸滿氣短,而不能使之痛,惟肝獨令胸痛,故屬肝病。」肝虛,胸痛引腰,宜補腎,補腎所以補肝也,用六味丸首烏牛膝;肝實,胸痛不能轉側,善太息,宜疏肝,用寬胸飲;胸痛常欲蹈壓其胸,先未痛,但欲飲熱,名曰肝著,用旋復湯;胸痛短氣,是水氣,用五苓散;胸痛痞塞,痰氣為害,用二陳湯胸痹急痛如錐刺,難於俯仰,汗出,或徹背上,用生韭汁;胸痹痛引背,喘息咳唾短氣,寸沉遲,關緊數,用栝蔞薤白白酒湯,加半夏尤妙。胸膈隱痛,為腎虛不能納氣氣虛不能生血,用補肝散。亦指膈痛或胸痹之重者。《醫宗必讀.心腹諸痛》:「胸痛即膈痛。」《醫宗金鑒.訂正金匱要略注》卷二十:「胸痹之病,輕者即今之胸滿,重者即今之胸痛也。」參見胸痹、膈痛條。  

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