主訴

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巴東譚峰源編撰

一、主訴的定義:

患者感受最主要的痛苦,就診最主要的原因或最明顯的症状或(和)體征、性質,以及持續時間。並能夠初步反應病情輕重與緩急,對某系統疾患能提供診斷線索。主訴儘可能用病人自己描述的症状,不用診斷用語。對當前無症状,診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當用診斷數語。應盡量簡潔,一般不超過20個字。

「主訴」是住院病歷中十分重要的內容之一,好的主訴不僅能反映病人本次住院最主要的病症或需求,還可正確決定現病史、既往史的書寫布局和人院診斷的排序。

二、主訴的書寫要求:

主訴是住院病歷中第一項內容,雖然在病曆書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易,現將寫好主訴的基本要點總結如下:

1、主訴要精練準確,症状不能太多,不要超過20個字

症状過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題,原因除醫師對每一種疾病的特徵性症状認識不清而過多的將病人其他相關症状寫入主訴外,不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如:「發熱腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。

2、主訴中書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式

統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

3、 寫入主訴的詞語要規範、嚴謹、盡量採用醫學術語

主訴不能完全按病人的原話原意書寫,需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎,主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾,自述:下腹痛,想解大便,但是到廁所後又不一定解出,一會又想解等。主訴寫「腹痛,腹瀉,里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。

4、 當病人同時因兩組不同疾病的症状就診時,主訴要分段書寫

不管病人患有多少種疾病,主訴只寫促使本次住院的疾病,其餘疾病的症状和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理,兩組症状要分段書寫。如病人原有心絞痛,本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理,主訴應分兩段寫:

高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年,加重3天。

5、 主訴要能反映出第一診斷的疾病特點

有專家說,好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症状體症,應能看出第一診斷的疾病特點,所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴,不論病人說出有多少症状 ,只取與診斷疾病關係密切的寫入主訴,其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人,要經過系統問診找出有價值的不適症状做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特症候群的病人,醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特症候群是由水痘帶狀皰疹病毒感染的特殊類型,主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主,伴有面神經和其他症状。該病人比較重視口眼歪斜等面部症状,所以將其做為主訴,但是他有右耳後皰疹和耳痛,醫師認真問診後應將這一特徵性的症状寫入主訴。有的主訴過於簡短,如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症状,要和相關的病症連繫在一起,才能反映出診斷的疾病特點,如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。

6、 主訴描寫的內容要和現病史一致

主訴實際上是對現病史的高度濃縮,所以寫入主訴的內容在症状、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中,經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人,半年前已確診,近2月出現咯痰帶血,主訴寫:咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫:半年前……。主訴的時間和現病史不一致。

7、 選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則

書寫主訴有很多原則,客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則,主訴無論寫症状;體症;診斷;異常檢查結果;醫療保健需求都是可以的,甚至可以診斷和症状混寫。比如某高血壓病人,體檢時發現血壓升高,當時沒有症状,主訴可以寫成:「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症状,近期出現了頭暈,主訴可以寫成:「發現血壓升高6月,經常性頭暈1周或確診高血壓病6月,經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完,出於保健需要,定期進行住院複查,主訴寫明術式、時間、需求即可。如:「食管癌術後6月,要求住院複查」。

8、 其他 關於主訴的書寫,還有一些基本要求,如標點符號,用詞用語,書寫技巧等。

三、主訴定義的修改:

1、目前主訴的定義中沒有涵蓋的內容

1 健康人體格檢查

如果不是由於疾病,住院的目的就是體檢。主訴可以寫「要求住院體檢」或「單位安排住院體檢」。

2 特需性醫療服務

為追求更高生活品位自主選擇住院接受某種治療。如正常人的美容手術,一個原本正常的人想把單眼皮做成雙眼皮。主訴可以寫「要求住院做雙眼重瞼術」。

3預防性治療保健需求

4病人處於亞健康狀態,曾經有過不適症状或陽性檢查結果,經診治沒有留下症状體症,目前也沒有任何不適,但是要求住院進行預防保健性治療。如體檢發現血液粘稠度增高,要求住院輸液治療。主訴寫明體檢發現異常項目、發現時間、住院要求。可以寫成 「體檢發現血液粘稠度高1月,要求住院輸液治療」。如曾經有血液粘稠度高等化驗異常經治療已接近正常。要求住院輸液預防保健性的治療,主訴可以寫成「曾有血液粘稠度增高病史,要求住院輸液治療」。

5腫瘤病人手術治療後,醫師都會要求病人定期住院接受藥物治療,以鞏固和保證手術治療效果。如病人因食管癌做過手術,醫生囑其術後半月來院化療,手術後病人吞咽困難等症状已不復存在,當然也沒有必要再寫入主訴,可以寫成「食管癌術後半月,遵醫囑來院化療」。手術後定期住院化療的病人寫明手術、手術後時間、第幾次住院、住院需求。如:「食管癌術後半年,第3次住院化療」等。只要能說明病人狀態:癌症和手術部位,時間,治療需求即可。

6後續治療性需求

臨床醫師在處理某些疾病時,有時會分兩步走,先用某種方法或材料對疾病進行處理,等病情恢復或穩定後在取出材料和恢復機體原有生理狀態。如:股骨骨折的病人,第一次住院是施行股骨內固定手術。手術後病情穩定休養1年左右,醫師或病人自己要求拆除固定物再次住院,拔釘是內固定手術的後續治療。病人傷口已經康復,沒有不適症状,主訴可以寫成「股骨幹骨折內固定手術後1年,取內固定物」。

顱腦外傷形成腦疝時,醫師手術清除病變組織或血腫後為了減壓,硬腦膜縫合,骨瓣去掉,皮膚縫合。待病情穩定半年後再入院行顱骨修補術。第二次住院的主訴可以寫成「外傷手術後顱骨缺損6個月,要求行修補手術」。

泌尿系統的一些疾病,如外傷性尿道斷裂,要做尿道會師手術,對於重症病人,醫師有時會同時做膀胱造瘺,保證尿液排出。等尿道功能恢復觀察一段時間後,再入院行造瘺管拔除術。主訴可以寫成「膀胱造瘺術後3個月,要求行造瘺管拔除術」。

部分重症腸外傷或腸癌病人,行腸切除Ⅰ期修補術的同時做近端腸外置,經過短期觀察後將外置腸還納。部分病人則需要2個月後再入院將外置腸還納。主訴可以寫成「腸修補及近端腸外置術後2個月,要求行還納術」

有一些全身或局部疾病需要在腹部按放營養管、引流管等,間隔一定時間後也會有住院拔管的要求。

後續治療性需求還有很多,在此不能全部舉出,書寫這種主訴的前提是第一次住院已將病人的原發病治癒,病人沒有因原發病引起的不適主訴,是為取出或改變醫療需要性狀態而住院恢復病人正常生理狀態為目的。主訴沒有症状,體症。只有治療後狀態和住院需求。

四、主訴的新定義:

患者本次住院需要解決的最主要問題,用一句話總結、概括出來,就是主訴。所以,主訴的定義應是:「促使患者本次住院就診的主要症状(體症)、性質、持續時間或醫療保健需求」。

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