遺尿

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北京華科中西醫結合醫院聯合南昌二七醫院共同聯合研究表明:從臨床角度看,遺尿包括兩種情況,一則指遺尿病,即俗稱的尿床;二則指遺尿症,即不僅是將尿液排泄在床上,同時也在非睡眠狀態或清醒時將尿液排泄在衣物或其它不宜排放的地方。從病理角度看,前者多為神經功能不協調所致,多為單純性持續性,即除尿床外無其它伴隨症状。後者多為器質性病變,諸如神經系統的損害、相關器官的佔位性病變,多為伴隨性和一過性,即除尿床外還有其它更明顯的病理表現,可隨其它病變好轉而好轉。探討的是單純而無器質性病變的遺尿病尿床。  

目錄

遺尿原因

(1)遺尿與神經調節系統——即大腦皮層、腦幹脊髓初級排尿中樞與支配膀胱尿道的陰神經、腹神經、盆神經、骶神經等。由於大腦、腦幹的功能發育延遲,對脊髓初級排尿中樞的控制能力弱或脊髓及各神經傳導通路障礙等,致膀胱及尿道控制失約而遺尿。

(2)遺尿與膀胱——因膀胱功能發育延遲,不能安全行使自主控制能力而出現儲尿期的無抑制性收縮,使膀胱容量小、敏感性高、順應性差;膀胱充盈期和收縮期感知能力不高,對大腦皮層的刺激強度低於睡眠覺醒閾值;膀胱壓力感受器功能異常,不能提供預警信息等,使之未醒先尿。

(3)遺尿與尿道——尿道的關閉功能不全,即不穩定尿道引起遺尿;尿道畸形如先天性狹窄等。

(4)遺尿與睡眠覺醒功能障礙—睡眠覺醒功能發育遲緩、覺醒功能障礙是遺尿的主要原因之一,而功能障礙可因膀胱充盈及收縮的感知功能不全或過度疲勞使睡眠過深而引起,也可因排尿功能不全或發育遲緩而引起。

(5)遺尿與抗利尿激素(ADH)分泌減少——正常人ADH分泌白天比夜間少(1:2.5),尿量隨ADH的分泌而發生相反的變化(白天和夜間尿量比約為3-4:1),部分遺尿的孩子因夜間ADH的分泌不足(1:1.4)致夜間尿量增多,產生稀釋尿,加重膀胱的負擔而遺尿。

(6)遺尿與遺傳——遺尿症患者中約有30-40%有家族史,經研究認為是多基因遺傳,發生的機率由於種族、地域不同有一定差異。一般雙親遺尿患者孩子發生率為77%,單親遺尿患者孩子發生率為44%,雙親均無遺尿使者孩子發生率僅15%。

(7)遺尿與精神、心理及行為異常——突發精神刺激,如恐懼、驚嚇、暴怒、悲傷、強大的心理壓抑及行為異常,意識錯亂等均可引起遺尿。這些因素又會成為孩子成長及成人持久的難治性遺尿的原因。

(8)遺尿與疾病——引起遺尿的疾病來自多個系統,有器質性、炎症性、代謝性、和外傷性等,常見的有

神經系統疾病癲癇腦病腦腫瘤腦血管病、多發性腦脊髓膜硬化症、脊髓的炎症及腫瘤出血、脊膜膨出,腰骶椎隱裂等。

泌尿系統疾病:畸形尿道狹窄尿道口狹窄尿道下裂尿道瓣膜膀胱頸梗阻及男性包皮、包莖等)、炎症(腎炎腎盂腎炎膀胱炎尿道炎龜頭炎)、結石、腎功能損傷等。

其它疾病:如慢性腹瀉腹痛,久咳不愈的氣管肺部疾病;與代謝相關的異位垂體後葉、垂體腎性尿崩症糖尿病等;與血液有關的嚴重貧血、高血鈣、低血鉀等;與不良習慣有關的手淫,惰性;其他有睡眠呼吸障礙症、過敏症等。

(9)遺尿與臟腑功能——祖國醫學認為遺尿與臟腑功能發育不完善有關,如膀胱發育延遲,功能薄弱,特別脾、腎、肺虛弱而引起。

腎為人體生命的根源故稱先天之本,腎藏精,主發育、生殖、生髓、通腦。腎與膀胱相表裡,腎陽氣足可溫熱膀胱、行氣化水,膀胱固攝有權,開合有度;腎陽氣虛則命門火衰,陰氣極盛,故有「下焦竭則遺溺失禁;腎氣虛則心腎交火,心燥易怒;腎氣虛則骨不健,骨不生髓則腦不健,生長緩慢或胖而不壯,智力低而笨拙。

脾虛遺尿。脾為後天之本,氣血生華之源,脾陽健旺,自可制水,升清降濁。脾陽虛則胃蠕動減少,胃排空時間延長,致胃分泌值降低,唾液澱粉酶胰澱粉酶減少,致胃納不佳,水谷運化不良,氣血生化無源而不能涵養先天之本,致腎虛膀胱虛而遺尿。

肺虛遺尿。肺主氣,又為上水之源,具有宣通肅降的功能,如肺氣虛則失宣降,水液運行泛濫致膀胱失約而自遺;如肺火上炎必然灼傷陰液致升騰之水不能下降,必致下焦熾熱,導致大便乾燥、膀胱濕熱、小便短少,素有痰濕內蘊,入睡沉迷不醒,呼叫不應,常可遺尿。

肝經濕熱遺尿。肝經濕熱,火熱內迫也致膀胱自遺。

(10)兒童尿床除了有遺傳因素脊柱裂脊柱隱裂外,最後延續成為遺尿症的重要原因就是家長不科學的排尿訓練。不科學的排尿訓練包括:1.在非膀胱充盈期的過度叫尿或把尿;2.在膀胱充盈期不叫尿或把尿,如長期使用紙尿褲等尿墊;3.尿床後訓斥或懲罰。科學的排尿訓練仍是治療兒童遺尿不可忽視的重要措施。  

生理病理

人的排尿過程是,從腎臟分解排泄的多餘水分、電解質、體內垃圾、體內細胞的代謝產物等的混合液體尿液逐漸貯存到膀胱,當膀胱達到一定的容量,尿液的壓力刺激位於膀胱壁的壓力感受器,由壓力感受器發出的排尿信號經周圍神經系統傳導中樞神經系統,中樞神經系統經分析處理後適時發出排尿指令,該指令到達膀胱,引起尿道括約肌鬆弛、逼尿肌收縮,從而將尿液排出體外。

從這一生理過程看,倘若神經系統損害,或膀胱等相關器官有佔位性病變,均可引起異常排尿即遺尿症。這種遺尿症不分白天夜晚、床上或非床上、清醒或非清醒狀態均可發生,且往往伴隨其它病變同時出現。尿床則不同:其一,尿床是在睡眠狀態,是在當事人無知覺的情況下排出尿液在床上;其二,尿床一般不伴隨其它典型的神經系統病變或佔位性病變體征;其三,尿床患者的理化檢查均在正常範圍。據此分析,尿床僅僅是神經系統發育不成熟或神經功能不協調所致。比如膀胱的壓力感受器反應閾偏低,導致患者膀胱貯有少量尿液時,即可引起壓力感受發出排尿信號引起排尿,因此患者有尿泡小、排尿次數頻繁等表現。患者排尿中樞興奮抑制功能紊亂,患者常有夢中排尿或起床時視力模糊、辨不清方向等表現。一般人在睡眠狀態下,泌尿系統的工作應當處在低迷狀態,而尿床患者則往往相反,泌尿系統仍在興奮工作中。

有人認為,尿床似有遺傳,雖然臨床上確有不少患者的長輩有尿床病史,但我們尚未發現尿床患者遺傳物質染色體的異常改變,因此筆者僅贊同尿床有家族傾向,不贊同尿床有遺傳性一說。綜前所述,尿床是由於神經功能不協調所致,有家族傾向,尚未發現遺傳證據。  

治療方法

尿床的治療分為藥物治療、物理治療和器械校正。藥物治療分中藥治療和西藥治療。

中藥治療根據辨證,可分為下焦虛冷、肺脾氣虛、心腎虧損、腎督不足、濕熱下注和下焦濕熱等證型。據此分別以濟生菟絲子丸補中益氣湯、蔻氏桑螵蛸散、沈氏菟絲子丸、八正散或代抵當丸等加減治療。從臨床應用情況看,只要辨證準確,堅持服用,約有半數患者可有療效,部分可治癒。缺點是較難堅持服用和多數患者的辨證較難把握。

西藥治療使用中樞神經系統興奮用藥,如使用氯酯醒或聯合應用副交感神經阻滯劑擬交感神經藥物,如阿托品麻黃素;還有人應用抗利尿激素,如脫精氨酸加壓素彌凝等。部分患者雖然有效,但複發比例較大 ,且抗利尿激素應用於單純的尿床患者,因某些指征掌握較為困難,尚有一定的危險性。

近年來有的醫院正在開發外用藥物治療,並且取得了一些可喜的進展。在這方面,武漢惠民醫藥研究所開發的尿床敷療磁藥兜較有代表性。它採用中醫外治的方法,將藥兜敷於肚臍神闕上。此法使用方便(每天佩帶12個小時),具有療效好(半數使用者可自當天停止尿床,絕大部分一星期之內顯效),不限制飲水及晚間不需喚起,又無毒副作用等優點。

遺尿偏方:①丁桂暖臍帖敷於神闕穴肚臍眼),每夜一貼,使用方便,藥店有售,容易購買,也是一種簡單易行價廉物美的敷臍藥兜。②麻黃3~10克,水煎服,曾有報導,短期效果尚可,不宜久服。③補骨脂10克粉碎後炒雞蛋,連吃10天,中藥補骨脂補腎溫脾,主治腎陽不足引起的尿頻、遺尿,藥物副作用為食慾減退、貧血、白血細胞減少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病肝功能不良者忌用。戶外活動時間較長時,於活動前3日停止內服。治療時間忌食酸橙、芹菜芥菜胡蘿卜等。④熟白果每日~7枚,連吃10天,白果有小毒,不宜久服。

尿床的理療包括針灸穴位注射推拿按摩點穴治療。雖然都有一定的效果,但由於患者多為兒童,很難適應這些方法。但對成人或較大一些的孩子來說,理療也不失為一種有效的方法。據武漢新世紀中西醫結合醫院外科尿床組報導,對成人或12歲以上的孩子經多種方法治療未愈者,點穴療法有可能取得滿意療效。

器械校正尿床目前國內很少應用,在美國有應用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的「尿床即被叫醒」,形成一種條件反射,來達到治療的目的。一般治療約需半年以上。

兒童遺尿

遺尿又稱尿床,是小兒睡中小便自遺,醒後方覺的一種疾病。

兒童遺尿的診斷要點

發生於3歲以上兒童。睡眠中不自主排尿,多發生於夜間。輕者數夜1次,重者一夜多次。 3歲以內兒童、大腦發育不全、腦炎後遺症、尿路畸形等所發生的遺尿,不屬本證範圍。若兒童因白天遊戲過度,精神疲勞,睡前多飲等原因而偶然發生遺尿者,則不屬病態。 尿常規檢查正常。X線攝片,部分患兒有隱性脊柱裂

原發性遺尿症的治療措施】

一.一般治療

養成良好的作息制度和衛生習慣,避免過勞,掌握尿床時間和規律,夜間用鬧鐘喚醒患兒起床排尿1~2次。白天睡1~2小時,白天避免過度興奮或劇烈運動,以防夜間睡眠過深。在整個療程中,要樹立信心。逐漸糾正害羞、焦慮、恐懼及畏縮等情緒或行為,照顧到患者的自尊心,多勸慰鼓勵,少斥責、懲罰,減輕他們的心理負擔,這是治療成功的關鍵。要正確處理好引起遺尿的精神因素,通過病史了解導致遺尿的精神誘因及可能存在的心理矛盾,對於可以解決的精神刺激因素,應儘快予以解決,對原來已經發生或現實客觀存在主觀無法解決的矛盾和問題,要著重耐心地對進行教育,解釋,以消除精神緊張,以免引起情緒不安。晚飯後避免飲水,睡覺前排空膀胱內的尿液,可減少尿床的次數。

二.兒童尿床的行為療法

1.排尿中斷訓練:鼓勵孩子在每次排尿中間中斷排尿,自己從數1數到10,然後再把尿排盡,這樣能訓練並提高膀胱括約肌控制排尿的能力。

2.忍尿訓練:白天讓孩子多飲水,當有尿意時,讓他忍住尿,每次忍尿不超過30分鐘,每天訓練1~2次,使膀胱擴張,增加容量,從而減少夜間排尿的次數。

3.定時訓練:在以往晚間經常尿床的時間提前半小時用鬧鐘結合人為叫醒,讓其在室內來回走動,或者用冷水洗臉,使在神志清醒狀態下把尿排盡,目的也是有助於建立條件反射。

4.家長要及時發現孩子尿床,督促孩子自己排空殘餘尿、擦乾局部、更換內褲及干床處理。

5.總結記錄:要求家長每天記錄尿床的原因、次數,在日程表上對尿床、不尿床都作個記號,每周總結一次,找出原因,當孩子有進步時應給鼓勵。

三.藥物治療

根據上述臨床分型辯證選用西藥1.丙咪嗪,小兒不宜多吃,小孩的大腦神經發育不完善。2.奧昔布寧,別名尿多靈,能降低膀胱內壓,增加容量,減少不自主性的膀胱收縮,入睡前口服2.5~5mg,適用於晝夜尿頻型。3.麻黃素,睡前口服25mg,可增加膀胱頸部和後尿道的收縮力,同時有興奮中樞作用,可用於混合型。4.去氨加壓素:是一種人工合成的抗利尿激素,別名彌凝,睡前口服0.2mg~0.4mg/次,適用於夜間多尿型。

聯合應用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布寧是目前認為治療頑固性混合型遺尿症有效的三聯藥物(參考資料:中國實用兒科雜誌 2008年7月卷第7期 .)。以3個月為一療程,優點是有效率與下述的SNM療法接近,缺點是有不同程度的副作用並且停藥後易複發。以上藥物屬於處方用藥,丙咪嗪和阿米替林為抗抑鬱症藥,所示劑量為成人用量,小兒應以每公斤體重進行計算。 

遺尿偏方:①丁桂暖臍帖敷於肚臍神闕上,每夜一貼,使用方便,藥店有售,容易購買,也是一種簡單易行價廉物美的敷臍藥兜。②麻黃3~10克,水煎服,曾有報導,短期效果尚可,不宜久服。③補骨脂10克粉碎後炒雞蛋,連吃10天,中藥補骨脂補腎溫脾,主治腎陽不足引起的尿頻、遺尿,藥物副作用為食慾減退、貧血、白血細胞減少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。戶外活動時間較長時,於活動前3日停止內服。治療時間忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡蘿卜等。④熟白果每日~7枚,連吃10天,白果有小毒,不宜久服。⑤五倍子3克,研末,醋調外敷臍部,10天為一療程。⑥熟白果每日~7枚,連吃10天。上述偏方效果有不確定性,「是藥三分毒」,不宜長期服用。

四.物理療法:可採用鬧鐘定時促醒、針灸、按摩、電針、器械校正等方法。物理療法無藥物的付作用,不易複發,是聯合國衛生組織倡導的首選方法。器械校正尿床目前國內尚未廣泛應用,在美國有應用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的「尿床即被叫醒」,形成一種條件反射,來達到治療的目的。一般治療約需半年以上。2006年開始,我國有了自己的知識產權相關產品,如:相當於美國夜尿警報器的尿床提醒器、用於成年人的穴位按摩型遺尿治療儀、用於兒童的TENS低頻脈衝型遺尿治療儀。

SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經調節療法,國外學者於2001~2005年採用該法治療神源性和非神經源性下尿路功能紊亂,獲得良好的臨床效果。近年來,神經調節療法採用了經皮神經刺激即TENS特色療法,簡單易行,效果肯定,是一種很有前途的治療方法。

上海復旦大學附屬兒科醫院及重慶醫科大學兒科分別於2006和2007年(參考資料:臨床小兒外科雜誌2006年04月卷第2期,2007年10月卷第5期)對低頻電流SNM療法治療兒童原發性夜間遺尿症進行了臨床研究,認為是一種安全、有效的治療方法,其治療原理認為是:增加膀胱骶神經至中樞上行傳入通路信息、提高神經興奮性、明顯改善睡眠覺醒礙、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不穩定收縮造成的膀胱過度活動。江蘇省江陰市止遺電子研究所於2006年研製成功了具有我國自主知識產權的TENS特色療法治療設備~ZY-E和ZY-F型遺尿治療儀,該低頻脈衝型遺尿治療儀是在原有TENS治療設備的基礎上疊加了定時和尿液感應自動控制電路,治療的時機是在夜間的膀胱充盈期自動進行,即時效果取得了突破性的進展。使用時,把微型儀器放在專用內褲的小口袋裡,整夜監視和治療過程實現自動化,既無藥物的毒副作用,又可避免針灸等侵入性痛苦,既能達到在醫療機構進行神經調節治療之目的,又便於足不出戶在家庭內自助治療。既能在清醒狀況用作SNM骶神經調節治療,又能在睡眠狀態用來自動進行TENS特色療法,還能提前或尿床當時提醒患者,防止尿濕床鋪。對藥物治療無效的頑固性遺尿症同樣有效。  

遺尿分型

【原發性遺尿症的臨床分型】

江蘇省江陰市板橋診所遺尿專科根據原發性遺尿症的臨床特點把該病分為四型,對選擇治療方案時具有參考價值。

晝夜尿頻型:夜尿次數多,經常>1次,伴有白天尿頻。病理機制是膀胱排尿機能調節障礙。

覺醒障礙型:覺醒障礙突出,白天無尿頻。病理機制是神經傳導功能調節障礙。

夜間多尿型:夜間尿量多,但是尿床的次數不多,白天無尿頻。病理機制是夜間抗利尿激素分泌功能調節障礙。

混合型:a.晝夜尿頻+覺醒障礙,b.晝夜尿頻+夜間多尿,c.覺醒障礙+夜間多尿。  

遺尿危害

兒童3歲以後在睡眠中不能醒來自控排尿稱為遺尿症(俗稱尿床),屬小兒疑難症。長期遺尿不治,會給孩子帶來很多傷害:

第一、影響智商:尿床兒童比正常兒童智商低17-23%,多表現在注意力不集中,大腦神經發育與精細動作不協調等。

第二、影響健康:導致免疫力低下消化功能差、挑食、厭食等。

第三、影響第二性徵發育:男孩易出現小陰莖、小睾丸,女孩易出現小子宮、小卵巢等症状,成年後容易患不孕不育症。

遺尿專家提醒家長:望子成龍是每一位父母的心愿,千萬別因「尿床不是病」的錯誤觀念而延誤了最佳治療時機。  

體檢要求

學生遺尿症對考學工作有何影響?

據以下醫療新聞報導:

1.高考的政策、規定

(20)有癲癇病史、精神病史夢遊史、暈厥史、神經官能症癔病、遺尿症,不合格。十三周歲後未發生過遺尿,無其他心理障礙,合格。 (21)中樞、周圍神經系統疾病及其後遺症,不合格。 (22)影響正常表達的口吃,不合格。 3.耳鼻喉科 ...

2.高考體檢標準

第二十條有癲癇病史、精神病史、夢遊史、暈厥史、神經官能症、癔病、遺尿症,不合格。十三周歲以後未發生過遺尿,無其他心理障礙,合格。 第二十一條中樞、周圍神經系統疾病及其後遺症,不合格。 第二十二條影響正常表達的口吃,不合格。 ...

3. 碩士研究生考試指南

(8)有癲癇病、精神病史、遺尿症、夜遊症。 (9)肺切除超過一葉;肺不張一葉以上。(10)炎風濕脊柱強直慢性骨髓炎。 (11)麻風病患者(結核樣型麻風病,經專科醫生檢查確定已治癒一年以上者除外)。 (12)青光眼視網膜視神經疾病(陳舊性或穩定性眼底病

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