卟啉病

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卟啉病（porphyrin）是由於血紅素生物合成途徑中的酶缺乏引起的一組疾病。卟啉或其前體如δ-氨基-r-酮戊酸（ALA）和膽色素原（PBG）生成，濃度異常升高,並在組織中蓄積，由尿和糞中排出。臨床表現主要累及神經系統和皮膚。

歷史

卟啉病

古希臘醫生希波克拉底通常被認為是第一個認識到卟啉症的人，當時，他把這種疾病看作一種血液病或肺病。直到1871年，德國偉大的生物化學家菲利克斯.霍珀-塞勒才發現了卟啉色素同卟啉症之間的因果關係。1889年，B.J.斯托克維斯將一系列的臨床症状統稱為「卟啉症」，從此這種怪病的名稱得以確立。卟啉症有眾多表現形式，比較常見的一種是急性間歇型卟啉症(AIP)，英國的「瘋子國王」喬治三世就是這種疾病的受害者之一。最嚴重的卟啉症是先天紅血球生成卟啉症(CEP)，它的患者的悲慘命運被懷疑是吸血鬼故事的起源。儘管卟啉症通常是由於基因突變所導致，但飲酒過度和環境污染也會誘發這種疾病。最臭名昭著的事例發生在上個世紀50年代的土耳其。大約有4000人在食用了噴洒過除真菌劑六氯苯的小麥後患上了一種類型的卟啉症，上百人因此喪生。在此之後不久，六氯苯除真菌劑就在全世界範圍內被禁用。　　

卟啉病

臨床表現

皮膚徵狀群

多在嬰兒期也可在成人出現（遲發性皮膚血卟啉病）。為光照後，在皮膚暴露部出現紅斑、皰疹、甚至潰爛。結痂後遺留瘢痕，引起畸形和色素沉著。皮疹可為濕疹、蕁麻疹、夏令痒疹或多形性紅斑等類型。口腔粘膜可有紅色斑點，牙呈棕紅色。同時可並發眼損害如結膜炎、角膜炎及虹膜炎等。部分病人皮膚過敏炎症後期萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎的現象。嚴重者可有鼻、耳、手指皮膚結瘢變形。可有特殊紫色面容。紅細胞生成性血卟啉病和遲發性皮膚型，可有多毛症。肝性血卟啉病除皮膚症状外，可同時或在病程演進中伴有腹部或神經精神症状，即為混合型。　　

腹部徵狀群

特徵為急性腹痛，伴噁心、嘔吐。　　

神經精神徵狀群

表現為下肢疼痛、感覺異常；亦可為脊髓神經病變、出現截癱或四肢癱瘓；也可表現為大腦病變，產生神經、精神、植物神經症状，如腹痛、高血壓等。

卟啉是以吡咯環為基本結構的色素總稱，其基本化學結構是由4個甲烯橋 (CH─)連接4個吡咯環而形成的一個面　　

分類

卟啉病

卟啉病分為遺傳性和獲得性兩類，其中多數為遺傳性。遺傳性卟啉病有6種，其遺傳方式、所產生卟啉或其前體物質的種類以及排泄途徑各異，因而臨床表現不同。卟啉病的臨床表現主要有：皮膚光敏感現象，與卟啉的熒光特性有關，可造成皮膚損傷；神經系統異常，包括腹部絞痛、周圍神經病變、麻痹、精神症状、昏迷等。引起神經症状的原因未明，但與卟啉前體物質（如ALA和卟膽原）的產生和排泄增多有關。對遺傳性卟啉病尚無根治方法。可採取相應措施預防發作、保護皮膚和控制神經系統症状，及其他對症和支持療法。先天性紅細胞生成性卟啉病　罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，以影響造紅細胞組織為主。主要缺陷在於缺乏尿卟啉原輔合成酶，致幼紅細胞生成過多的尿卟啉原。尿卟啉原不能合成血紅素卻能形成尿卟啉和糞卟啉等熒光性卟啉，在波長400nm的紫外光下可發出紅色熒光，並能產生具有破壞性的光化學反應。幼兒期即開始排紅色尿液，牙變黃或呈棕色，在紫外光下可發出紅色熒光。陽光曝晒後的皮膚可發紅、起泡、潰破，繼而結疤，重者可致鼻、耳、指（趾）壞死和殘缺。多數患者有輕度溶血性貧血伴脾腫大。多毛也常見。尿中尿卟啉、尿卟啉、糞卟啉增多，尤以尿卟啉增多明顯。患者應避免日晒，有溶血者行脾切除術可減輕症状。　　

卟啉病

少見。常染色體顯性遺傳。幼年起病，男性居多。影響幼稚紅細胞和肝臟。由於血紅素合成酶缺乏，體內原卟啉堆積。原卟啉與球蛋白結合得不牢固，容易游離，由紅細胞彌散入血漿，繼而進入皮膚引起皮膚光敏感現象。部分患者有慢性肝損害表現。過多的原卟啉排入膽道，引起膽石症。呈中度低色素（或正色素性）貧血。無紅色尿及牙齒髮熒光的表現。紅細胞、血漿、糞便中原卟啉均增多，尤以糞便中原卟啉增多有助確診。患者應避免光照。服用β-胡蘿卜素。也可試用阿的平、肌苷等。　　

遲發性皮膚性卟啉病

常染色體顯性遺傳病，男性多於女性，多40歲以後發病。肝中尿卟啉原脫羧酶缺乏，可能還有尿卟啉原輔合成酶的缺陷。尿中有較多的尿卟啉排出，使尿液呈紅色，並出現光敏感現象，造成皮膚損害。多數患者伴有肝臟疾病，但肝病與尿卟啉增多之間的關係尚不明。尿中尿卟啉，尤其是尿卟啉明顯增多。尿中糞卟啉可稍有增多。治療應注意保護皮膚。對伴有肝內鐵負荷過多者反覆靜脈放血可使肝內鐵貯量減少，症状得以改善。酗酒者必須戒酒。可試服氯喹以與肝內尿卟啉結合成水溶物促其從尿中排出。　　

急性間歇性卟啉病

較多見，常染色體顯性遺傳。家族中能發現無症状的隱性患者。兩性均可罹患，發病年齡多在20～40歲。肝內缺乏尿卟啉原合成酶，卟膽原轉變為尿卟啉原的量減少。因此血紅素合成障礙，血紅素對ALA合成酶的反饋抑制作用減弱，ALA合成酶活性增強，結果ALA和卟膽原合成過多，尿中排泄量明顯增加。典型發作時尿液呈咖啡色，但尿色亦可正常，將此種無色尿液置日光下，由於卟膽原轉變為尿卟啉和卟膽素，尿液遂轉變為暗紅色或棕色。卟膽原與二甲氨基苯甲醛可呈紅色反應，此即卟膽原定性試驗（沃森－施瓦茨二氏試驗），用以診斷該病。也可用定量方法測定尿中的卟膽原和 ALA。臨床表現以神經系統症状為特徵。常表現急性發作性腹痛，但腹部檢查多無陽性發現，易誤診為神經症或癔病。有的則因伴有腹脹、嘔吐、便秘、低熱、白細胞增多等被誤診為急腹症而行手術。還可有肌肉疼痛、肌無力甚至麻痹。部分患者出現性格改變、喜怒無常、幻覺等精神症状。常見竇性心動過速，與迷走神經受損有關。治療以發作時的支持療法和對症處理為主。由於巴比妥類、苯妥英鈉、麻醉藥、雌激素、避孕藥、磺胺藥、灰黃黴素等可增強ALA合成酶的作用，故須禁用。腹痛時可選用氯丙嗪、水合氯醛等。有精神躁狂者可試用利血平、奮乃靜等。發作與月經有關者，可口服雄激素防止發作。　　

混合性卟啉病

有類似急性間歇性卟啉病的神經系統表現，又有皮膚損害表現，這表明體內不僅產生ALA和卟膽原過多，而且有過多的光敏感性卟啉。發病機理未明。可能與肝臟中ALA合成酶活性增高有關，也可能是原卟啉原氧化酶的缺陷所致。患者糞便中有大量糞卟啉和原卟啉排出，急性發作時尿中ALA和卟膽原亦增加。治療與急性間歇性卟啉病相同。另外，應注意保護皮膚。　　

遺傳性糞卟啉病

臨床表現似混合性卟啉病。糞中雖有大量糞卟啉排出，但原卟啉含量正常或輕度增多。該病可能是糞卟啉原氧化酶缺陷所致。治療原則同混合性卟啉病。　　

獲得性卟啉病

也稱症状性卟啉病。常見於鉛中毒和六氯苯（即六六六）中毒。鉛中毒時因抑制血紅素合成酶，故紅細胞內原卟啉濃度增高，但其原卟啉與球蛋白結合較牢固，不易透過紅細胞進入血漿，故光敏感現象不明顯。六六六中毒可引起尿卟啉原脫羧酶活性降低，故可出現與遲發性皮膚性卟啉病相似的臨床表現。　　

肝紅細胞生成性卟啉病

它是由於尿卟啉原脫羧酶缺乏引起的一種罕見的，通常嚴重的常染色體隱性遺傳性卟啉症。尿卟啉原脫羧酶缺乏可發生於所有組織，在紅細胞中很方便證實。殘留酶活性較多的病例症状並不嚴重。

至今全世界報導的肝紅細胞生成性卟啉病（HEP）不足20例。皮膚水泡，紅色尿和貧血是常見的。雖然HEP的臨床和先天性成紅細胞性卟啉病相當，但是它們卟啉積聚的分布是不同的。

診斷特點

包括糞或尿中異糞卟啉和紅細胞鋅卟啉增加。放血術對輕度HEP是有效的。嚴重病例的治療和先天性成紅細胞生成性卟啉病相似。　　

肝卟啉病

（原糞卟啉病；南美遺傳性卟啉病）

由於缺乏原卟啉原氧化酶引起的常染色體顯性疾病。

肝卟啉病（VP）在南美流行，那裡的大多數病例可追溯到16世紀末從荷蘭移民來的夫婦，他們之一攜帶致病基因。在南美VP病人的大部分是這些人的後裔，因此有同樣的特異突變。VP也可發生在許多其他的民族。雜合子大約有50%的原卟啉原氧化酶缺乏，但是大多數永遠不出現症状。一些純合子原卟啉原氧化酶缺乏的病例已有報導。

原卟啉原氧化酶是能克隆和定序的血紅素代謝途徑中的最後一個酶，許多不同的突變目前已能在非相關家族中確定。正如期望的，單一突變在南非特別常見。

症状和體征

除了某些病人有光過敏外，VP的症状和體征和急性間隙性卟啉病相似。皮膚損害和遲發性皮膚性卟啉病不易區別。對其他急性卟啉病的有害因素同樣促發VP的發作。除腦脊髓交感神經系統的症状外，皮膚損害常常發生，在熱天比冷天更常見，因為熱天日光比較強烈。

ALA和PBG水平增加，尤其在急性發作時。這增加反饋性誘導肝臟ALA合成酶，同時有內源性類固醇，藥物和營養改變的影響。這時PBG脫氨酶在肝臟的活力幾乎和ALA合成酶一樣的低。它可限制PBG的積聚。在肝臟過量的原卟啉原可抑制PBG脫氨酶。因為在粒線體內的糞卟啉原氧化酶和原卟啉原氧化酶的缺乏，糞卟啉原積聚是可以理解的。而且，糞卟啉原比其他的卟啉原容易在肝細胞中喪失，當血紅素合成被刺激時，這種喪失增加。

診斷

在急性卟啉病的鑒別診斷，特別是如果PBG脫氨酶活性正常時，應考慮為VP.在遺傳性糞卟啉病急性發作時，尿卟啉前體和尿卟啉是增加的。當發作緩解時，這些指標比急性間隙性卟啉病容易正常化。在VP尿中糞卟啉顯著地持續地增加。在糞中糞卟啉單一增加是遺傳性糞卟啉病的特點，在VP糞卟啉和原卟啉的增加大約相等。血漿卟啉的熒光光譜（血漿稀釋到pH中性）是特徵性的和非常有用的快速區別VP和其他卟啉病的試驗方法。在成人，包括潛在的病例，該試驗也可能是最敏感的方法。

治療

急性發作期的治療如同急性間隙性卟啉病。保護皮膚避免陽光的措施是有益的。消膽胺有時可減少光過敏。放血和氯喹是無效的。　　

二元卟啉病

是由於血紅素代謝途徑中缺乏不止一種酶的疾病。

雖然血紅素代謝途徑中多種酶基因突變是不常見的，但是偶有1個病人遺傳有不止一種酶缺乏的疾病。例如，病人同時有尿卟啉原脫羧酶和尿卟啉原氧化酶的缺乏的報導。病人遺傳有PBG脫氨酶和尿卟啉原脫羧酶同時缺乏，臨床可表現為急性卟啉病，皮膚性卟啉病或兩者兼有。同時缺乏糞卟啉原氧化酶和尿卟啉原Ⅲ聚合酶，PBG脫氨酶和糞卟啉原脫氨酶的二雙卟啉病也已有報導。　　

卟啉病病因

卟啉病

環形結構

每個吡咯環上的氫原子為不同化學基團所取代時便成為各種不同的卟啉，其中與人類血紅素合成有關的包括尿卟啉、糞卟啉和原卟啉。原卟啉與鐵結合便形成血紅素。合成血紅素所需的酶主要存在於幼稚紅細胞和肝細胞，其他組織中含量很少。正常時甘氨酸與琥珀醯輔酶A在氨基酮戊酸成酶作用下合成 δ－氨基－γ-酮戊酸（δ－ALA），經一系列改變最後形成卟膽原。除極少數卟膽原可自行轉變為尿卟啉原外，多數卟膽原在卟膽原脫氨酶和尿卟啉原輔合成酶作用下合成尿卟啉原，再轉化為糞卟啉原、原卟啉原Ⅸ，最後形成原卟啉Ⅸ，後者在血紅素合成酶催化下與二價鐵結合成血紅素。在一系列酶促反應中，不同酶的缺陷可引起不同的卟啉病。

血紅素，一種含鐵的色素，參與血紅蛋白的組成，存在於機體內所有組織。血紅素生物合成途徑見8種不同的酶參與8步合成步驟，第1個酶和最後3個酶存在於粒線體中，而中間步驟中的酶存在於胞液中。　　

病理原因

卟啉病

1.ALA合成酶，是血紅素生物合成途徑的第一個酶，它催化甘氨酸和琥珀醯輔酶A聚合成ALA.該酶積聚在粒線體的內膜且需要5′-磷酸吡哆醛作為輔酶，不同的基因把紅細胞和非紅細胞的ALA合成酶進行編碼。

2.ALA脫水酶，存在於胞液中，它使2分子的ALA脫去2分子的水而合成單吡咯---PBG.鉛抑制ALA脫水酶，是由於它取代了酶中的鋅(酶活性所必需的金屬)。琥珀醯丙酮是一種ALA的結構類似物，它是最強的酶抑制劑，可見於遺傳性酪氨酸血症病人的尿和血中。

3.PBG脫氨酶催化4分子PBG聚合產生線性四吡咯，即HMB。有兩個PBG脫氨酶的同功酶：一個只存在於紅細胞中，而另一個則存在於非紅細胞中.這兩種PBG脫氨酶的同功酶是由不同的信使RNAs(mRNAs)進行編碼，這些mRNAs是由一個單基因通過交替的轉錄和嫁接而被轉錄。

4.尿卟啉原Ⅲ聚合酶催化HMB形成尿卟啉原Ⅲ，這涉及分子內重排和影響D環的定向(HMB分子最右邊的吡咯環見大環閉合形成尿卟啉原Ⅲ.當該酶缺乏時，HMB則自發環化，沒有反向的D環，而形成尿卟啉原Ⅰ。

5.胞液中，尿卟啉原脫羧酶催化尿卟啉(8個羧基的卟啉)中羧甲基側鏈的4個羧基連續脫去產生7個羧基卟啉，6個羧基卟啉，5個羧基卟啉，最後形成糞卟啉原Ⅲ(一個4個羧基的卟啉).此酶也能催化尿卟啉原Ⅰ形成糞卟啉原Ⅰ

卟啉病

6.哺乳動物細胞中的糞卟啉原氧化酶是一種粒線體酶，它催化糞卟啉原Ⅲ的吡咯環A和B上的丙基脫去羧基和2個氫成為這些位置上的乙烯基而形成原卟啉原.這種酶不能代謝糞卟啉原Ⅰ。 7.原卟啉原Ⅸ氧化為原卟啉Ⅸ是由原卟啉原氧化酶起中介作用，該酶催化原卟啉原Ⅸ中心脫去6個氫原子。

8.亞鐵螯合酶，催化鐵嵌入原卟啉，是血紅素生物合成的最後一步.該酶並非對鐵有特異性，它也能催化一些其他金屬的嵌入例如鋅。　　

代謝途徑

卟啉病

代謝途徑的中間體僅存在於細胞內，正常排泄的量很少。他們的分子大小，溶解度和其他的性質相互間差異很大。ALA，PBG和卟啉原是無色和無熒光的。原卟啉，最後的中間體，唯一被氧化的卟啉。氧化的卟啉受到長波紫外線照射時呈紅色熒光。漏到細胞外液的卟啉原自動氧化為卟啉而排泄.然而，一定量的未氧化的糞卟啉原可能排泄在尿中。ALA，PBG，尿卟啉，7羧基，6羧基和5羧基的卟啉是水溶性的，大部分排泄在尿中。糞卟啉(一個羧基卟啉)是排泄在尿和膽汁中。硬卟啉(一種3羧基卟啉)和原卟啉(一種2羧基卟啉)很難溶解於水中，而不能由腎臟排泄.它們出現在血漿中，被肝臟攝取，然後排泄在膽汁和糞中，它們也可積聚在骨髓。

血紅素合成最多在骨髓，在那裡血紅素和有氧轉輸功能的血紅蛋白結合，而在肝臟，則多數和細胞色素結合，它是電子轉輸蛋白。在肝臟大多數細胞色素是細胞色素P-450酶，它代謝藥物和許多其他外源的和內源的化學品。血紅素生物合成在肝臟和骨髓的調控機制是不同的。在肝臟血紅素合成是限速的，它受到第一個酶，ALA合成速度的控制酶1)。正常肝細胞中酶活性十分緩慢，在肝臟為應答各種化學療法而需要製造更多的血紅素時，酶的濃度顯著地上升。酶的合成也受細胞內血紅素量的反饋控制，當游離的血紅素濃度高時，合成就降低。某些藥物和激素誘導肝細胞製造更多的ALA合成酶，血紅素及細胞色素P-450。

在骨髓，血紅素由成紅細胞和仍保留有粒線體的網織紅細胞製造，然而循環中的紅細胞沒有粒線體則不能形成血紅素。紅細胞系內血色素合成至少部分受到細胞攝取鐵過程的調節。骨髓細胞表達某些途徑中酶的紅細胞系的特異形式.紅細胞系的特異ALA合成酶受到在mRNA中的鐵應答元素的調節，它也部分受到為形成血紅蛋白而合成血紅素的組織特異調節。　　

中醫對卟啉病的病因病機

[中醫對卟啉病的病因病機是怎樣認識的？]　　

肝氣鬱結

(1)肝氣鬱結

卟啉病的發病與情志關係頗大。中醫認為，肝為將軍之官，性動而主疏泄。若情志抑鬱或急躁暴怒皆能傷肝，肝失調達，疏泄不利，氣阻絡痹。由於氣機阻滯，腹氣不通，不通則痛，因而出現腹痛。　　

瘀血停著

(2)瘀血停著

氣鬱日久，血流不暢，逐漸積滯而成瘀血，阻塞脈絡而發生腹痛，亦即蓄血證。這種腹痛的特點是「每痛有處不行移者是也」。

卟啉病在婦女中的發病率較高，產後多見，與瘀血有關。《婦人大全良方》說：「產後小腹作痛，由惡露凝結，或外寒相搏，若久而不散，必成血瘀而脈不調。」　　

濕熱蘊結

(3)濕熱蘊結

部分卟啉病患者除有腹痛外還同時出現黃疸，這與濕熱有關。濕熱產生的原因可分為感受濕熱外邪和飲食不節兩個方面。

濕熱之邪，入侵人體內阻中焦，郁而不達，使脾胃運化失常，濕熱交蒸於肝膽，致使肝失疏泄，膽汁外溢，浸漬於肌膚，下注膀胱，使身目小便俱黃。

飲食不潔，酗酒過度，或飢飽無常，皆能傷脾敗胃，以致運化功能失常，濕濁內生。不正常的卟啉代謝產物當屬濁邪之列，濕邪郁而化熱，濕熱熏蒸於肝膽，膽汁不循常道，浸染肌膚而發黃。　　

氣血虧虛

(4)氣血虧虛

卟啉病日久不愈，耗傷氣血而致氣血兩虛，則又可進一步加重腹痛。這類腹痛在古籍里也有記載，如《景岳全書》說：「氣血虛寒，不能營養心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病，或心脾肝腎，氣血本虛，而偶犯寒氣及飲食不調者，亦有此證。」再如《諸病源候論》說：「虛勞者，臟氣不足，復為風邪所乘，邪正相干，冷熱搏擊，故心腹俱痛。」　　

中醫對卟啉病認識