流產
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流產為婦產科常見疾病，妊娠於28周前終止，胎兒體重少於1000克，稱為流產。流產發生於孕12周前者，稱為早期流產。發生於12周後者，稱為晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產，本節內容僅限於自然流產。自然流產的發病率佔全部妊娠的15％左右，多數為早期流產。其主要症状為出血與腹痛。如處理不當或處理不及時，可能遺留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命。
目錄 |
病因
導致流產的原因較多，主要有以下幾方面。
1．遺傳基因缺陷
早期自然流產時，染色體異常的胚胎佔50％～60％，多為染色體數目異常，其次為染色體結構異常。數目異常有三體、三倍體及X單體等；結構異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常的胚胎多數結局為流產，極少數可能繼續發育成胎兒，但出生後也會發生某些功能異常或合併畸形。若已流產，妊娠產物有時僅為一空孕囊或已退化的胚胎。
2．環境因素
影響生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害。過多接觸某些有害的化學物質(如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等)和物理因素(如放射線、噪音及高溫等)，均可引起流產。
3．母體因素
(1)全身性疾病：妊娠期患急性病，高熱可引起子宮收縮而致流產；細菌毒素或病毒(單純皰疹病毒、巨細胞病毒等)通過胎盤進入胎兒血循環，使胎兒死亡而發生流產。此外，孕婦患嚴重貧血或心力衰竭可致胎兒缺氧，也可能引起流產。孕婦患慢性腎炎或高血壓，胎盤可能發生梗死而引起流產。
(2)生殖器官疾病：孕婦因子宮畸形(如雙子宮、縱隔子宮及子宮發育不良等)、盆腔腫瘤(如子宮肌瘤等)，均可影響胎兒的生長發育而導致流產。宮頸內口鬆弛或宮頸重度裂傷，易因胎膜早破發生晚期流產。
(3)內分泌失調：甲狀腺功能減退症、嚴重糖尿病未能控制、黃體功能不足，均可導致流產。
(4)創傷：妊娠期特別是妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷，導致子宮收縮而引起流產。
4．胎盤內分泌功能不足
妊娠早期時，卵巢的妊娠黃體分泌孕激素外，胎盤滋養細胞亦逐漸產生孕激素。妊娠8周後，胎盤逐漸成為產生孕激素的主要場所。除孕激素外，胎盤還合成其他激素如β-絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時，上述激素值下降，妊娠難以繼續而致流產。
5．免疫因素
妊娠猶如同種異體移植，胚胎與母體間存在複雜而特殊的免疫學關係，這種關係使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應，則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。有關免疫因素主要有父方的組織相容性抗原、胎兒特異抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節失調、孕期母體封閉抗體不足及母體抗父方淋巴細胞的細胞毒抗體不足等。
病理
早期流產時胚胎多數先死亡，隨後發生底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離，已分離的胚胎組織如同異物，引起子宮收縮而被排出。有時也可能蛻膜海綿層先出血壞死或有直栓形成，使胎兒死亡，然後排出。8周以內妊娠時，胎盤絨毛髮育尚不成熟，與子宮蛻膜聯繫還不牢固，此時流產妊娠產物多數可以完整地從於宮壁分離而排出，出血不多。妊娠8～12周時，胎盤絨毛髮育茂盛，與蛻膜聯繫較牢固，此時若發生流產，妊娠產物往往不易完整分離排出，常有部分組織殘留官腔內影響子宮收縮，致使出血較多。妊娠12周後，胎盤已完全形成，流產時往往先有腹痛，然後撐出胎兒、胎盤。有時由於底蛻膜反覆出血，凝固的血塊包繞胎塊，形成血樣胎塊稽留於官腔內。血紅蛋白因時間長久被吸收形成肉樣胎塊，或纖維化與子宮壁粘連。偶有胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，或鈣化後形成石胎。
臨床表現
流產的主要症状是陰道流血和腹痛。陰道流血發生在妊娠12周以內流產者，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血。當胚胎完全分離排出後，由於子宮收縮，出血停止。
早期流產的全過程均伴有陰道流血；晚期流產時，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒娩出後排出，一般出血不多，特點是往往先有腹痛，然後出現陰道流血。流產時腹痛系陣發性宮縮樣疼痛，早期流產出現陰道流血後，胚胎分離及宮腔內存有的血塊刺激子宮收縮，出現陣發性下腹疼痛，特點是陰道流血往往出現在腹痛之前。晚期流產則先有陣發性子宮收縮，然後胎盤剝離，故陰道流血出現在腹痛之後。 流產時檢查子宮大小、宮頸口是否擴張以及是否破膜，根據妊娠周數及流產過程不同而異。
臨床類型
流產的臨床類型．實際上是流產發展的不同階段。
1、先兆流產：指妊娠28周前，先出現少量陰道流血，繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛．婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出，子宮大小與停經周數相符，妊娠有希望繼續者。經休息及治療後，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發展為難免流產。
2、難免流產：指流產已不可避免。由先兆流產發展而來，此時陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞於宮頸口內，子宮大小與停經周數相符或略小。
3、不全流產：指妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留於宮腔內，由難免流產發展而來。由於宮腔內殘留部分妊娠產物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續不止，甚至因流血過多而發生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵塞於宮頸口或部分妊娠產物已排出於陰道內，而部分仍留在宮腔內。一般子宮小於停經周數。
4、完全流產：指妊娠產物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關閉，子宮接近正常大小。 上述流產的臨床類型，即流產的發展過程。此外，流產有三種特殊情況。
(1)稽留流產：指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡後子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失。若已至中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經周數小，質地不軟。未聞及胎心。
(2)習慣性流產：指自然流產連續發生3次或以上者。近年國際上常用複發性自然流產取代習慣性流產。每次流產多發生於同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。早期流產的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等。晚期流產最常見的原因為宮頸內口鬆弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。宮頸內口鬆弛者於妊娠後，常於妊娠中期，胎兒長大，羊水增多，宮腔內壓力增加，胎囊向宮頸內口突出，宮頸管逐漸短縮、擴張。患者多無自覺症状，一旦胎膜破裂，胎兒迅即排出。
(3)流產感染：流產過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留於宮腔內或非法墮胎等，有可能引起宮腔內感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，並發盆腔炎、腹膜炎、敗血症及感染性休克等，稱流產感染。
診斷
診斷流產一般並不困難。根據病史及臨床表現多能確診，僅少數需進行輔助檢查。確診流產後，還應確定流產的臨床類型，決定處理方法。
1、病史 應詢問患者有無停經史和反覆流產的病史，有無早孕反應、陰道流血，應詢問陰道流血量及其持續時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質及程度．還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排出等。
2、查體 觀察患者全身狀況，有無貧血，並測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產物堵塞於宮頸口內；子宮大小與停經周數是否相符，有無壓痛等。並應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔，尤其對疑為先兆流產者。
3、輔助檢查 對診斷有困難者．可採用必要的輔助檢查。
(1)B型超聲顯像：目前應用較廣。對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者，可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可藉助B型超聲檢查加以確定。
(2)妊娠試驗：用免疫學方法，近年臨床多用試紙法，對診斷妊娠有意義。為進一步了解流產的預後，多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗，進行HCG的定量測定。
(3)其他激素測定：其他激素主要有血孕酮的測定，可以協助判斷先兆流產的預後。
鑒別診斷
婦科急症鑒別診斷
| 輸卵管妊娠 | 流產 | 急性輸卵管炎 | 急性闌尾炎 | 黃體破裂 | 卵巢囊腫蒂扭轉 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 停經 | 多有 | 有 | 無 | 無 | 多無 | 無 |
| 腹痛 | 突然撕裂樣劇痛，自下腹一側開始向全腹擴散 | 下腹中央陣發性墜痛 | 兩下腹持續性疼痛 | 持續性疼痛，從上腹開始，臍周轉右下腹（部分患者不典型） | 下腹一側突發性疼痛 | 下腹一側突發性疼痛 |
| 陰道流血 | 量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出 | 開始量少，後增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出 | 無 | 無 | 無陰道出血或有，如月經量 | 無 |
| 休克 | 程度與外出血不成正比 | 程度與外出血成正比 | 無 | 無 | 無休克，或有輕度休克 | 無 |
| 體溫 | 正常，有時低熱 | 正常 | 升高 | 升高 | 正常 | 稍高 |
| 盆腔檢查 | 宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊 | 宮口稍開，子宮增大變軟 | 舉宮頸時兩側下腹疼痛 | 無腫塊觸及，直腸指檢時右側高位壓痛 | 無腫塊觸及，一側附件壓痛 | 宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯 |
| 白細胞 | 計數正常或稍高 | 正常 | 升高 | 升高 | 正常或稍高 | 稍高 |
| 血紅蛋白 | 下降 | 正常或稍低 | 正常 | 正常 | 下降 | 正常 |
| 後穹窿穿刺 | 抽出不凝血 | 陰性 | 穿刺可抽出滲出液或膿液 | 陰性 | 可抽出血液 | 陰性 |
| hCG | 多為陽性 | 多為陽性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 | 陰性 |
| B超 | 一側附件低回聲區，其內有妊娠囊 | 子宮腔內可見妊娠囊 | 兩側附件低回聲區 | 子宮附件區無異常 | 一側附件低回聲區 | 一側附件低回聲區，邊緣清晰，有條索狀蒂 |
現場急救
1．陰道流血量不多，伴輕微腹痛，有閉經史，早孕反應尿妊娠試驗陽性，基層單位有條件可進行婦檢，如子宮大小與閉經相符，無流水，宮口末開，確診先兆流產，宜保胎治療。原則：
（1）絕對臥床休息；
（2）應用鎮靜劑；
（4）維生素E治療，嚴密觀察。
約60％病人經適當治療均有效。
2．陰道大量出血，陣縮變劇，腹部劇痛有塊物排出，出血不停，可能為不完全流產，有條件可先應用宮縮劑，保留塊物即刻轉院處理以防大出血引起休克，危及生命。
治療
流產為婦產科常見病，一旦發生流產症状，應根據流產的不同類型，及時進行恰當的處理。
1．先兆流產
應臥床休息，禁忌性生活，陰道檢查操作應輕柔，必要時給以對胎兒危害小的鎮靜劑。黃體酮每日肌注20mg，對黃體功能不足的患者，具有保胎效果。其次，維生素E及小劑量甲狀腺粉(適用於甲狀腺功能低下患者)也可應用。此外，對先兆流產患者的心理治療也很重要，要使其情緒安定，增強信心。經治療兩周，症状不見緩解或反而加重者，提示可能胚胎髮育異常，進行B型超聲檢查及β-HCG測定，決定胚胎狀況，給以相應處理，包括終止妊娠。
2．難免流產
一旦確診，應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術，對妊娠產物進行認真檢查，並送病理檢查。晚期流產，因子宮較大，吸宮或刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加於1％葡萄糖液500ml內靜脈滴注，促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出後需檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產。
3．不全流產
一經確診，應及時行刮宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液，並給予抗生素預防感染。
4．完全流產
如無感染徵象，一般不需特殊處理。
5．稽留流產
處理較困難。因胎盤組織有時機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。稽留時間過長，可能發生凝血功能障礙，導致DIC，造成嚴重出血。處理前，應檢查血常規、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等，並作好輸血準備。若凝血功能正常，可口服炔雌醇lmg每日2次，或口服己烯雌酚5mg每日3次，連用5日，以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小於12孕周者。可行刮宮術，術時注射宮縮劑以減少出血，若胎盤機化並與宮壁粘連較緊，手術應特別小心，防止穿孔，一次不能刮淨，可於5-7日後再次刮宮。子宮大於12孕周者，應靜脈滴注縮宮素(1-10單位加於5％葡萄糖液內)，也可用前列腺素或依沙吖啶等進行引產，促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙，應儘早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉後，再行引產或刮宮。
6．習慣性流產
有習慣性流產史的婦女，應在懷孕前進行必要檢查，包括卵巢功能檢查、夫婦雙方染色體檢查與血型鑒定及其丈夫的精液檢查，女方尚需進行生殖道的詳細檢查，包括有無子宮肌瘤、宮腔粘連，並作子宮輸卵管造影及子宮鏡檢查，以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸口鬆弛等。查出原因，若能糾正者，應於懷孕前治療。
原因不明的習慣性流產婦女，當有懷孕徵兆時，可按黃體功能不足給以黃體酮治療，每日~20mg肌注，或HCG 3000U，隔日肌注一次。確診妊娠後繼續給藥直至妊娠10周或超過以往發生流產的月份，並囑其臥床休息，禁忌性生活，補充維生素E及給予心理治療，以解除其精神緊張，並安定其情緒。 宮頸內口鬆弛者，於妊娠前作宮頸內口修補術。若已妊娠，最好於妊娠14-16周行宮頸內口環扎術，術後定期隨診，提前住院，待分娩發動前拆除縫線，若環扎術後有流產徵象，治療失敗，應及時拆除縫線，以免造成宮頸撕裂。
7．流產感染
流產感染多為不全流產合併感染。治療原則應積極控制感染，若陰道流血不多，應用廣譜抗生素2-3日，待控制感染後再行刮宮，清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴散。術後繼續應用抗生素，待感染控制後再行徹底刮宮。若已合併感染性休克者，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，應行手術引流，必要時切除子宮。
預兆
如果准媽媽發現自己陰道有少量流血，下腹有輕微疼痛或者感覺腰酸下墜，這可能就是流產的前兆，也是寶寶給你傳遞的「危險信號」。這時准媽媽也不必太過緊張，最好的方法就是臥床休息，如果情況沒有改善，反而嚴重，則需要及時就醫。
寶寶流走5大誘因
那到底是什麼原因造成流產，而保不住寶寶呢？專家認為，主要有以下5個面：
1、胚胎（或胎兒）因素胚胎髮育不正常，是早期流產最常見的原因。
2、母體因素准媽媽患有以下的疾病，都可能會導致流產：
■患有急慢性疾病，比如貧血、高血壓、慢性腎炎、心臟病的准媽媽容易流產。
■准媽媽受到病毒感染，或者准媽媽因為高熱，而引起子宮收縮導致流產。
■患有子宮畸形、盆腔腫瘤、宮腔內口鬆弛或有裂傷等生殖器官疾病。
3、外界因素准媽媽受到如：含汞、鉛、鎘等等有害物質或有毒環境的影響。受到外界的物理因素，比如高溫、噪音的干擾和影響，也可導致流產。
4、內分泌功能失調主要是准媽媽體內黃體功能失調及甲狀腺功能低下。
5、免疫因素母體妊娠後，由於母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒。
准媽媽安胎7方法
⒈如有症状，要及時去醫院就診。
⒉媽媽在孕早期和孕晚期一定要避免性生活。
⒊准媽媽要盡量少去公共場所和人群聚集的地方，避免被細菌感染。
⒋整個孕期，准媽媽要適當休息，避免強烈運動，不要登高，不要長時間站立，用力或勞累，同時也不要長期蹲著，也不要經常做舉高、伸腰的動作，不要騎自行車。
⒌調整好自己的情緒，保持良好的心情和精神狀態，准爸爸和家人要多體諒准媽媽,多一份關懷和呵護。
⒍飲食要清淡，注意營養均衡，必須保持大便通暢，盡量少食多餐，不吃辛辣的食品，避免腸胃不適。運離煙酒。
⒎加強孕期檢查。
預防
如果不是胚胎髮育異常造成的流產，是可以預防的。首先，對於有過流產史的夫婦，應及時到醫院檢查，查清引起流產的原因，無論是夫婦哪一方有問題，都應及時治療，治癒後再要孩子。
如果是患有慢性病的人，應在懷孕前積極治癒疾病，即使懷孕後仍要在醫生的監護下，觀察胎兒發育情況。如醫生囑不宜懷孕， 應採取避孕或中止妊娠等措施。
已經懷孕的婦女，要避免接觸有害化學物質，如苯、砷、汞、放 射線等。懷孕早期應少到公共場所去，預防病毒感染，如果孕婦患了病，要及時在醫生的指導下服藥治療，不可自己隨便用藥。
此外，妊娠的最初三個月不要同房，亦不要過於精神緊張或情緒激動，注意飲食，注意休息。
黃體功能不足的孕婦，可用少量的孕激素。宮頸內口鬆弛者 可在早期採用宮頸內口縫托術。發育異常的胎兒不應盲目保胎。 如果孕期陰道出血超過月經量、子宮收縮頻繁、宮口已擴大或有羊 水流出的難免流產，保胎是不能奏效的。
1)急性傳染病須待痊癒後一段時間方可懷孕。慢性病病人則應治療到病情穩定並經專科醫生認可後才能懷孕。
2)對於有過流產史的夫婦，應及時到醫院檢查，查清引起流產的原因，無論是夫婦哪一方有問題，都應及時治療，治癒後再要孩子。
3)已經懷孕的婦女，要避免接觸有害化學物質，如苯，汞，放射線等。懷孕早期應少到公共場所去，避免病毒及細菌感染。如果孕婦患了病，要及時在醫生的指導下服藥治療，不可自己隨意用藥。
4)早孕期(孕12周內)除注意飲食衛生和避免過分勞累外，還要避免過分緊張，保持情緒穩定，以利安胎。妊娠的最初3個月不要同房。如果經檢查，胎兒發育異常，醫生認為應作刮宮術時，病人不宜拖延，以免造成失血過多(甚至休克、死亡)或形成影響今後生育的內生殖器炎症，須知大多數流產掉的胚胎一般都是有先天缺陷的，屬於自然淘汰之列，切不可因小失大，危及孕婦健康。
併發症
一、大失血：有時難免流產或不全流產可造成嚴重大失血，甚至休克。所以應積極處理。各種措施可同時進行。靜脈或肌注催產素或垂體後葉素10U。爭取給病人輸血。在沒有血庫的條件下，可動員醫務人員或其家屬獻血。確實一時得不到血，也可暫時靜脈滴注右旋糖酐。與此同時給予刮宮，在取出胎胚組織後，出血往往停止，即使在有感染存在的情況下也應將大塊的胚胎組織取出。隨後還應積極創造條件予以輸血。
二、感染：各型流產皆可合併感染，發生在不全流產者較多。感染常發生於用未經嚴密消毒的器械施行流產手術;器械損傷宮頸;或宮腔原有感染病灶，手術流產或自然流產後可引起感染擴散。此外，流產後(自然或人工流產)不注意衛生、過早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常為多種細菌，厭氧及需氧菌混合感染，近年來各家報導以厭氧菌佔大多數可達60～80%。感染可局限於子宮腔內，亦可蔓延至子宮周圍，形成輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、敗血症。患者發冷發熱、腹痛、陰道流血，有時有惡臭分泌物，子宮及附件壓痛，子宮復舊不好，白細胞增多等炎症表現。嚴重者可發生感染性休克。可做血、宮頸或宮腔分泌物塗片、培養(需氧菌及厭氧菌)。B超檢查子宮腔有無組織殘留。
三、子宮復舊不佳：可給予子宮收縮藥物，如麥角流浸膏或益母草流浸膏。懷疑有胎盤殘留者，可待炎症控制後，再予刮宮。但有大出血者，當立即施行。
四、急性腎功衰竭：流產後可因急性大量失血及嚴重感染髮生休克而引起急性腎功衰竭。
五、胎盤息肉：足月妊娠與流產比較，以發生於流產者為多。可致成嚴重子宮出血，多在流產後幾周內發生。檢查時子宮稍大於正常，較軟，宮頸口稍許擴張。有時妊娠試驗還可呈陽性。應進行宮頸擴張刮宮術刮除息肉。必須送病理檢查，可見完整絨毛或退變的絨毛由血塊所包繞。
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