胎膜早破

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胎膜早破(prematureruptureofmembranes,PROM)是指在臨產前胎膜自然破裂孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(未足月)胎膜早破(pretermPrematureruptureofmembrane,PPROM)胎膜早破是圍生期最常見的併發症,可以對孕產婦、胎兒新生兒造成嚴重不良後果。胎膜早破可導致早產率升高,圍生兒病死率增加,宮內感染率產褥感染率均升高。胎膜早破的原因有:創傷,宮頸內口鬆弛,生殖道病原微生物上行性感染,支原體感染羊膜腔壓力增高,胎兒先露部與骨盆入口銜接不好,胎膜發育不良,孕婦缺乏銅、鋅微量元素

目錄

簡介

[Premature rupture of membrane,PROM]

胎膜在臨產前破裂稱胎膜早破,俗稱破水。妊娠滿37周後胎膜早破率10%;

胎膜早破

妊娠不滿37周德胎膜早破率2.0%-3.5%,發生率約佔分娩總數的6~12%。胎膜早破常致早產、圍產兒死亡、宮內及產後感染率升高。  

產生原因

胎膜早破的病因不十分明確最初是從傳統力學觀點來解釋,然後發現胎膜本身結構變化和感染因素對胎膜早破很重要,最近幾年又進一步探討酶類和細胞因子在胎膜早破過程中的作用。 (1)胎膜發育不良:原因很多除胎膜本身因素外,孕早期孕婦維生素C缺乏、銅缺乏和孕婦吸煙等因素與胎膜發育不良有關。

(2)感染:胎膜早破導致宮腔感染是傳統的胎膜早破和感染的因果關係,近些年已經普遍認識到感染和胎膜早破互為因果關係,而且感染是胎膜早破的最重要原因。

(3)子宮頸功能不全:在非妊娠的狀態下,子宮頸內口可以無阻力地擴大到8.0號即可以診斷子宮頸功能不全子宮頸功能不全主要表現在內口鬆弛和峽部缺欠。

(4)宮腔內壓力異常:宮腔內壓力不均常見於頭盆不稱和胎位異常;宮腔內壓力過大常見於雙胎妊娠羊水過多,劇烈咳嗽排便困難等。

(5)創傷和機械性刺激:主要分為醫源性和非醫源性2類。非醫源性常見的為妊娠晚期性交活動;醫源性的包括多次羊膜腔穿刺,多次陰道檢查和剝膜引產

發病機制

胎膜早破

1.胎膜發育不良正常胎膜有上皮-纖維化成熟或化生現象最後演變成具有一定彈性和張力強度的胎膜。胎膜發育不良主要指胎膜的羊膜層和絨毛膜層結構發育異常,而Ⅲ型膠質的減少對胎膜早破具有重要意義。

2.子宮頸功能不全關於感染導致胎膜早破的研究很多,機制複雜,概括起來有如下2點:①細菌和細菌性炎症破壞胎膜的結構:細菌本身和細菌誘發的炎症反應過程可以產生大量酶類,特別是膠質酶和含金屬蛋白酶類,可以破壞胎膜的膠質,最後導致羊膜的張力強度和彈性下降;②誘發子宮收縮羊膜腔

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內壓力增加:誘發子宮收縮的機制主要分為細菌本身的產物和細菌誘發的母體的炎症反應過程。細菌本身產物主要指破碎或裂解的細胞壁產生的磷脂酶A2,可以誘發宮縮。母體炎症反應過程導致子宮收縮的機制相對複雜主要有:參與炎症過程中免疫應答免疫細胞產生白介素類細胞因子白介素可以誘發宮縮;參與炎症反應過程的炎症介質如花生四烯酸系統產生的前列腺素如PGE2和PGF2,此類物質可以誘發強烈的子宮收縮。

3.胎膜被拉伸隨妊娠進展子宮增大,宮腔內壓力增加,宮頸不能承受逐漸增大的正常壓力而擴張,胎膜也隨之向宮頸外口乃至陰道方向伸展突出形成前羊膜囊,前羊膜囊的徑線逐漸增大,胎膜承受的拉力越來越大,胎膜被拉伸,最後超過胎膜的彈性強度而破裂。

4.宮腔內壓力異常包括宮腔內壓力不均和宮腔內壓力過大。  

症状

臨床表現

1.症状有或沒有各種原因突然陰道排液,排液的量可多可少。排液通常為持續性,持續時間不等,開始量多然後逐漸減少少數為間歇性排液,陰道排液通常與孕婦體位變動、活動與否有關。

2.體征孕婦仰臥位可能見到陰道口有液體流出,也可能無任何液體流出;如無液體流出,肛查時上托陰道後穹隆上推胎頭按壓宮底或孕婦變動體位可有液體由陰道口流出,注意這些輔助操作後可能仍不見液體流出。所流出的液體通常稀薄,可能混有胎糞或胎脂。急症住院病人可能帶內衣衛生巾或衛生紙來醫院,應該仔細檢查。  

併發症

主要併發症為感染包括母體子宮盆腔全身感染及胎兒肺部感染敗血症小腸結腸炎等。  

診斷

根據臨床表現及必要的輔助檢查即可做出診斷。同時必須判斷是否有羊膜腔感染,是否有羊膜腔感染直接影響其後的處理方法(圖2)。

注意事項:典型的胎膜早破很容易診斷,但非典型的胎膜早破往往因為延誤診斷而造成嚴重的後果臨床常見的情景是孕婦自覺少量陰道流液,但到達醫院後流液停止檢查者未見到液體流出,同時石蕊試紙檢測陰道口液體,pH值<7.0,除外胎膜早破而未予處理或嚴密觀察,如此反覆發生,最後直到出現羊膜腔感染才意識到胎膜早破。此處強調的是對於正常孕婦陰道排液的感覺的準確性和重要性,同時強調各種檢查方法特別是石蕊試紙法檢測陰道口而非陰道內液體的酸鹼度方法的錯誤性和結果的假陰性

鑒別診斷

羊水須與尿液、陰道黏液等相鑒別,通過陰道檢查及輔助診斷手段,胎膜早破的確診比較容易,但對其處理,尤其是不足月的胎膜早破的處理,尚有分歧。傳統觀念認為對於不足月者應在密切監測的前提下採取期待療法以延長胎齡,提高新生兒的存活率,但有學者認為未足月的胎膜早破,母兒感染率遠遠超過早產兒的併發症,建議取後穹隆羊水測定磷脂醯甘油,胎肺成熟即終止妊娠。對於期待治療中是否應用抗生素亦有爭議有學者提出預防性應用抗生素不能使圍生期病率下降,相反能使耐藥細菌生長,故主張不預防性使用抗生素。中國多數醫療單位對亞臨床感染尚難以及時診斷,為預防感染,仍以用藥為宜。首選青黴素頭孢類抗生素,對青黴素過敏者可選用大環內酯類。期待治療過程中,如出現感染徵象,則應及時終止妊娠。

現場急救

1.陰道流水診斷有困難時,可用石蕊試劑測定陰道流水酸鹼度羊水為偏鹼性,pH在7以上,有助診斷,可以見到羊水內有胎脂、胎糞內容物。

2.立即臥床,抬高臀部,以防臍帶脫垂

3.密切觀察胎心變化。

4.臍帶脫垂於外,若有搏動,在外陰消毒下帶手套進行回納或托著,立即轉院處理。   

治療

足月前胎膜早破可根據情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據情況選擇終止妊娠

胎膜早破

的方法,引產或剖宮產。不論何種情況破膜超過12h要預防性應用抗生素(圖3)。

1.胎膜早破治療原則的確定胎膜早破一旦確診需要根據病人的特點制定治療方案,決定治療方案的因素很多如孕周、是否合併感染、有無胎兒窘迫、有無羊水過少和新生兒學水平其中最重要的是孕周、是否合併羊膜腔感染。

(1)胎膜早破的重要問題是早產和早產兒的相關問題:早產兒的存活率主要由早產兒的重要臟器特別是肺的成熟度來決定,而肺的成熟度隨孕周的增加而增加。下列關於肺的成熟情況與孕齡的關係是依據孕齡制定胎膜早破的治療方案的主要依據:妊娠37周後,胎兒肺功能發育成熟;妊娠達34~36周,胎兒肺功能基本發育成熟,妊娠期糖尿病妊娠合併糖尿病患者除外;妊娠達29~33周者,延長孕齡並應用促進胎肺成熟藥物可以提高肺的成熟度,明顯降低新生兒肺透明膜病的發生;妊娠24~28周者應用促胎肺成熟藥物,適當延長孕齡可以降低新生兒的死亡率但是否降低新生兒肺透明膜病尚不肯定;妊娠23周前研究很少,新生兒存活率幾乎為零。

(2)感染:指羊膜腔感染,胎膜早破合併羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據羊膜腔感染和胎膜早破的因果關係或時間次序,可以將感染分為原發感染和繼發感染原發羊膜腔感染在胎膜破裂前已經存在是胎膜早破的主要原因。繼發感染是在胎膜早破發生一定時間後出現,既可以是原有感染在胎膜破裂時未能診斷而於觀察期加重,也可以是胎膜破裂後宮頸或陰道內細菌的上行感染,其中繼發感染的出現與否是胎膜早破患者進行期待療法期間所要觀察的重要指標繼發感染通常在胎膜破裂後12h即可以出現,隨胎膜破裂的時間的延長而增加。羊膜腔感染分為亞臨床型和臨床型,具體診斷依據見羊膜腔感染症候群一節。

胎膜早破

(3)基本處理原則:①胎膜早破合併羊膜腔感染是終止妊娠的指征,無須考慮孕齡大小;②孕齡超過37周或36周,觀察12h,未臨產者加用抗生素,24h後未臨產可以進行引產;③孕齡超過34周,處理方案同36周者除非明確胎兒肺發育不成熟;④妊娠29~33周者,通過抑制宮縮、抗生素預防感染和給予促胎肺成熟藥物等儘可能延長孕周,使孕周達到34周或應用促胎肺成熟藥物後48hhttp://www.huoguan.com,即所謂的期待療法;⑤妊娠28周前依據新生兒醫學水平決定可以選擇終止妊娠,特別是妊娠未滿24周者。

2.期待療法對於孕34周前,特別是孕28~34周的患者,為使胎兒宮內繼續生長發育,以提高胎兒娩出後的存活率為目的而採取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進胎肺成熟和預防感染等多種治療措施,適用於胎膜早破而無感染、無胎兒窘迫和無羊水過少者。

(1)一般治療措施:包括絕對臥床休息,平臥位或側臥位抬高床尾,保持外陰清潔避免陰道檢查和肛查等

(2)胎兒監測:定期行胎兒電子監護,必要時行生物物理評分,以判斷胎兒宮內情況;定期行B超檢查,記錄羊水量,胎兒生長發育情況。

(3)促進胎肺成熟:促進胎肺成熟的方法主要有腎上腺皮質激素促甲狀腺激素和β受體激動劑沙丁胺醇利托君(羥苄羥麻黃鹼)等最常用的是2種腎上腺皮質激素類藥物地塞米松倍他米松,2種藥物的用法和用量基本相同。地塞米松的國內外主要應用方案:①地塞米松

胎膜早破

6mg肌內注射靜脈注射,2次/d,共2天;②地塞米松l0mg肌內注射或靜脈注射1次,共3天;③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。

腎上腺皮質激素促胎肺成熟的注意事項:①適用於妊娠周數<34周或超過34周明確胎兒肺功能不成熟者;②激素可以掩蓋感染加重感染,應用時應嚴密監測感染的發生並預防感染;③主要應用地塞米松和倍他米松用法和用量基本相同;④給藥途徑可以肌內注射、靜脈注射或羊膜腔穿刺;⑤藥物24h後發揮作用,並持續1周;⑥1周後可以重複給藥,用法相同,但重複給藥的作用不確切;⑦妊娠期糖尿病患者34周前必須應用,建議通過羊膜腔用藥用藥期間監測血糖並調整胰島素用量以防高血糖酮症酮症酸中毒的發生;⑧妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動或水電解質紊亂;⑨對新生兒腎上腺輕度抑制,但無臨床意義。

(4)抑制宮縮:抑制子宮收縮是期待療法的一項重要治療措施,分為預防性和治療性抑制宮縮治療,前者無論宮縮有無常規抑制宮縮治療,後者只有宮縮出現時才應用宮縮抑制劑。胎膜早破時宮縮抑制的方法很多,主要有硫酸鎂、β受體激動劑一氧化氮(NO)供體類藥物鈣通道阻斷劑和非甾類解熱鎮痛藥等。  

預後

對母兒的影響:

1.感染感染與胎膜早破互為因果關係,羊膜腔子宮頸和胎盤胎膜的感染可以導致胎膜早破,胎膜早破還可以引起感染胎膜早破引起的感染指胎膜破裂後寄生於子宮頸管和陰道的致病菌上行通過胎膜破裂部位引起的胎兒、妊娠組織(臍帶、胎膜和胎盤)、子宮乃至盆腹腔和全身感染。胎兒感染常見肺感染、敗血症和小腸結腸炎,孕婦感染主要指分娩前的羊膜腔感染症候群和產後的產褥感染胎膜早破所引起的孕婦和胎兒的感染隨潛伏期的延長而增加。胎膜早破所引起的感染可能是新發感染,也可能是原有感染加重或合併新的感染。

2.臍帶異常胎膜早破引起的臍帶異常主要為臍帶脫垂和臍帶受壓。臍帶脫垂常見於胎膜早破合併頭盆不稱胎位異常,羊水過多等。臍帶受壓主要是隨著羊水不斷流出,導致羊水過少,在胎兒靜止胎兒運動和子宮收縮等各種條件下均可以導致臍帶受壓,嚴重者造成胎兒窘迫,

3.難產胎膜早破前羊水囊消失,臨產後前羊水囊擴張子宮頸的作用消失,造成難產;同時後羊水消失合併感染等因素同樣可以造成難產。

4.胎兒畸形主要見於破膜時孕齡較小,保守治療時間較長,羊水較少等情況,常見的畸形包括肢體、面部器官和呼吸系統畸形。

5.早產和早產兒胎膜早破早產占所有早產的40%胎膜早破的早產兒的病死率成倍增高,死亡的主要原因是新生兒肺透明膜病。  

預防

胎膜早破是產科常見併發症,可導致母兒產前、產後的感染影響胎兒成熟,增加圍生兒的發病率及病死率預防並積極治療胎膜早破可有效改善母兒預後。根據陰道流液pH試驗測為鹼性,往往可

胎膜早破

確診胎膜早破當診斷不明時,可通過相應的輔助檢查如陰道液的塗片檢查等確診。由於在不同的孕周發生胎膜早破,處理原則是不同的一般孕28~35周保胎條件允許時應積極保胎,並促使胎肺成熟,孕35周以上可令其自行分娩發動。  

檢查事項

1.陰道分泌物PH值測定,可用試紙法測定,如PH≥7,多已破膜,因陰道PH值為4.5~5.5,而羊水為7~7.5。

2.陰道液體塗片,待干後鏡檢,查見羊齒狀結晶,用0.5‰美蘭染色查見淡藍色或不著色的胎兒上皮及毳毛;用0.1~0.5%硫酸尼羅蘭染色,查見桔黃色胎兒上皮細胞,均可診斷胎膜早破。

3. 經腹羊膜腔穿刺注入靛胭脂如由陰道流出,診斷可確定。

如何治療

應針對胎膜早破的常見併發症(早產、感染及臍帶脫垂)採取防治措施。一般破膜後常於24小時內臨產,不論孕齡大小,均不宜阻止產程進展。

先露高浮的孕婦,破膜後應臥床休息,抬高床腳,使頭低臀高,以防臍帶脫垂,尤其是臀位和雙胎產婦。

保持外陰清潔,破膜超過12小時者,應給予抗生素以預防感染。

孕齡>36周,超過24小時未臨產者,胎膜、胎盤感染或圍產兒病率及死亡率均相應增加,為減少感染機會,防止母兒併發症,應積極引產。若<36周,未臨產,胎兒未成熟,而孕婦要求保胎者,可在積極監護和預防感染的前提下,絕對臥床休息,給予宮縮抑制劑,繼續妊娠,爭取得到促胎肺成熟和促宮頸成熟的時機,有利於圍產兒的預後。如出現羊膜炎的體征(母、胎心率加速,胎心可達160bpm,子宮壓痛、有宮縮、羊水臭、陰道有膿性分泌物排出,白細胞計數可達15×109/L以上,C反應蛋白>2mg/dl。)應立即引產,必要時剖宮產。對胎位不正、頭盆不稱、骨盆狹窄以及其它產科併發症者,應根據情況作相應處理。 胎膜早破的護理措施 胎膜在臨產前自然破膜,稱胎膜早破(premature rupture membranes)。胎膜發育不良或感染,腹壓急劇增加,子宮張力過大,前羊膜囊內壓力不均,機械創傷,孕晚期性交均可成為胎膜早破的原因,胎膜早破後可並發臍帶脫垂和早產。子宮收縮不協調可導致胎兒窘迫。母體也可發生宮腔內感染。  

併發症

感染包括母體子宮盆腔和全身感染及胎兒肺部感染、敗血症和小腸結腸炎等  

護理措施

 減輕焦慮、配合治療

向孕婦及家屬說明目前的情況,以及醫護人員採取處理措施的目的意義,指導配合

胎膜早破

治療與監護,協助孕婦做好各種生活護理,減輕焦慮。  

 防止臍帶脫垂促進圍生兒健康

胎膜已破臍帶隨羊水從胎先露部與骨盆入口的空隙處脫出於子宮頸外口,降至陰道甚至外陰者,稱臍帶脫垂。

(1)破膜後立即肛查或陰道檢查,了解先露高低,宮口情況,及有無臍帶脫垂。

(2)宮口未開全,先露未入盆,應立即臥床並抬高臀部側臥位,禁灌腸

(3)及時聽取胎心音,並進行嚴密監護。

(4)一旦發現臍帶脫垂者,宮口未開全應立即氧氣吸入,在胸膝臥位下帶無菌手套將臍帶送回宮腔,做好即行剖宮產準備,宮口開全,應協助立即助產。  

 防感染

(1)保持外陰清潔,每日2次外陰擦洗,並勤換消毒衛生墊。

(2)觀察羊水量、性質、顏色、氣味,注意是否混有胎糞,尤其是頭先露者。

(3)觀察體溫變化,每日測體溫4次,若體溫上升,白細胞計數升高,血清C-反應蛋白升高,均提示宮內感染,應及早處理。

(4)絕對臥床休息,盡量少做肛查或陰道檢查,必要時必須在無菌下進行。

(5)破膜超過12小時,可考慮應用抗生素預防感染,超過24小時尚未臨產,應按醫囑給予引產。  

 防早產

(1)若破膜發生於妊娠37周以前,在預防感染和預防臍帶脫垂的護理下,保守治療。

(2)在保守治療中盡量避免干擾,少作肛查和陰道檢查。

(3)定期監測胎兒,以了解胎兒在宮內的情況,一旦發生異常現象,應及時報告醫生終止妊娠。

參考

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