子癇

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妊娠晚期或臨產時或新產後,眩暈頭痛,突然昏不知人,兩目上視,手足抽搐,全身強直、少頃即醒,醒後複發,甚至昏迷不醒者;稱為「子癇」,又稱「妊娠癇證」。本病是由先兆子癇症状和體征加劇發展而來的。子癇可發生於妊娠期、分娩期或產後24小時內,被分別稱為產前子癇、產時子痛和產後子癇,是產科四大死亡原因之一。

先兆子癇和子癇

子癇妊娠20周以後「妊娠高血壓症候群」(簡稱妊高征)的特殊表現,包括水腫高血壓蛋白尿,特別於妊娠晚期發展呈最嚴重而緊急情況時,以抽搐昏迷為特點,可並發腎功能衰竭心力衰竭肺水腫顱內出血胎盤早期剝離等。先兆子癇則是於抽搐前,在妊高征基礎上伴有頭痛頭暈、眼花、上腹不適、噁心症状,預示子癇即將發生的階段。

隨著衛生醫學的發展,孕期保健加強,對妊娠高血壓症候群預防及診治水平的提高,子癇的發生率近年來已明顯下降,約為1‰左右。本病發病急,病情變化快,後果嚴重,處理複雜,特別在急診處理時,要求迅速診斷,及時搶救。在先兆子癇階段如能抓緊治療則可避免子癇發生。

血小板計數可有輕度下降,末梢血塗片紅細胞碎片或變形紅細胞,少數患者血清內有纖維蛋白降解產物魚精蛋白凝集試驗陽性,提示有DIC情況存在。  

目錄

臨床表現

妊娠晚期除具有水腫、血壓高和蛋白尿的妊高征症状外,出現有劇烈頭痛、頭暈、噁心嘔吐、右上腹痛胸悶視力模糊、眼冒金花、憂慮、易激動等症状時,即可診為「先兆子癇」,應立即收入院治療。一旦發生抽搐、昏迷即診斷為「子癇」,子癇可以發生在產前、產時或產後1周內,多數發生在產前。

子癇抽搐前多數有先兆子癇症状,也有個別患者前驅症状不明顯,突然發作抽搐或進入昏迷。子癇發作時開始於面部,眼球固定,斜視一方,瞳孔放大,從嘴角開始出現面部肌肉痙攣,數秒鐘後全身肌肉收縮,面向一側歪曲,雙手臂曲屈握拳,腿部旋轉,約持續10餘秒。下頜及眼皮一開一合,全身上下肢迅速強烈陣攣,口吐白沫,舌被咬破時口吐血沫。眼結膜充血,面部發紫發紅,歷時1~2min進入昏迷。昏迷後常有鼾聲,少數患者抽搐後立即清醒,亦可停止片刻再發生抽搐。抽後血壓常上升,少尿無尿尿蛋白增加。進入昏迷後體溫上升,呼吸加深。抽搐中可能發生墜地摔傷,骨折。昏迷中如發生嘔吐可造成窒息吸入性肺炎,亦可有發生胎盤早剝肝破裂、顱內出血及發動分娩。  

鑒別及檢查

診斷及鑒別診斷

病史中過去無慢性高血壓、腎病糖尿病史亦無抽搐發作情況,妊娠晚期有水腫、高血壓和蛋白蛋情況,先有先兆子癇的症状,特別是初產婦、雙胎妊娠羊水過多等情況,先兆子癇的診斷一般不難肯定。如患者來院已發作過抽搐,注意了解子癇抽搐的典型表現,並量血壓及體溫,進行尿蛋白和腎功能檢查,檢查眼底,子癇診斷不困難。需要與子癇患者進行鑒別診斷的主要是與抽搐、昏迷有關的疾患,如常見的癲癇腦炎、腦溢血、低血糖癔病等。

(一)癲癇發作癲癇患者過去多有發作史,發作前常有先兆,發作時間短,繼之神智喪失,跌倒,全身痙攣1~2min,亦可咬破舌,大小便失禁。但抽搐後多數立即清醒,即使有短暫昏迷或神智模糊,於短時內可恢復正常。無高血壓、水腫及蛋白尿。眼底無妊高征變化。患者於抽搐後來急診時注意詢問有關病史,及時檢查尿蛋白,測血壓以利迅速診斷。

(二)高血壓腦病及腦溢血 患者妊娠前應有慢性高血壓病史,常無浮腫及蛋白尿。突然出現昏迷,意識喪失,軟性偏癱病理反射陽性,瞳孔多不對稱。腦溢血時腦脊液有特殊改變,即可診斷。

(三)腦炎 腦炎發病有季節性,乙型腦炎見於夏秋季,流行性腦炎多見於春季。起病雖然急,但先有發熱、頭痛,頸項不適,迅即高熱、噁心、嘔吐、煩躁、昏迷,亦可發生譫妄驚厥。子癇患者並無發熱,無頸項強直腦膜刺激征,亦無病理反射。腦炎患者無高血壓、水腫、蛋白尿,腦脊液檢查有典型炎症改變。

實驗室檢查

(一)血、尿常規由於血液濃縮,血細胞容積及血紅蛋白常偏高,如合併貧血則表現為正常及降低。血小板計數正常或減少。出、凝血時間正常或延長。白細胞計數偏高。周圍血塗片有時可見形態不規則的紅細胞或碎片。

(二)肝、腎功能及電解質檢查 血清尿酸、肌酐尿素氮於腎功有損害時可以升高,二氧化碳結合力下降,說明有酸中毒情況。肝轉氨酶膽紅素可以輕度上升,表明肝細胞受損可能有病理溶血情況。肝臟受損時血糖常偏低。白、球蛋白比例常倒置,由於大量血漿蛋白自尿中漏出,特別白蛋白為甚,白蛋白及總蛋白減少。測血清K+、Na+、Cl-以備補液參考。

行24h尿量及24h尿蛋白定量檢查,並行尿比重及尿肌酐測定

(三)血氣分析 了解缺氧及酸中毒情況。

胎兒胎盤情況特殊檢查

(一)胎兒電子監護 了解胎兒宮內缺氧是否存在,如NST(非應力試驗)、OCT(催產素負荷試驗)。注意NST無反應型及基線平直,心動過緩,晚減速等預示胎兒缺氧表現。

(二)B型超聲掃描 了解胎兒雙頂徑及腹圍,計算胎兒體重,估計胎兒宮內生長遲緩可能性。了解胎盤成熟度以及羊水量以便適時終止妊娠。

(三)測定24小時尿或血清雌三醇及HPL(人胎盤生乳素)估計胎盤胎兒情況。 

現場急救

1.若發現孕婦抽搐,首先應保持現場安靜,盡量避免強光、聲響刺激病人,並使其採取半臥位,有專人在旁觀察病情,防止摔傷。

2.測血壓脈搏呼吸及注意胎心變化,未去醫院前應15分鐘測量一次,抽搐後亦測量一次並記錄。

3.防止舌頭被咬傷,應即用壓舌板外包紗布放在上下牙之間,有假牙應取出,操作宜輕柔,以避免誘發抽搐。

4.抽搐後若有條件應給予吸氧。

5.可注射杜冷丁氯丙嗪硫酸鎂鎮靜解痙,使抽搐控制後立即送醫院處理。  

治療

七、處理

先兆子癇和子癇的治療應以預防為主,凡妊高征患者,血壓較高,水腫較重,尿蛋白陽性者均應收入院治療。當出現有先兆子癇症状來急診檢查時也應立即入院,積極對症治療,以免子癇發作。一旦子癇發作都應立即採取緊急搶救措施。

(一)緊急處理 ①保持呼吸道通暢,避免吐物及異物吸入,使患者頭部偏向一側,取出假牙,插入開口器、導氣管和牙墊,防止咬破舌頭。如有嘔吐物用吸痰器及時吸淨以避免吸入性肺炎。②鼻塞給氧,如有呼吸障礙者行氣管加壓給氧,糾正缺氧酸中毒,避免胎死宮內。③如有抽搐發作,立即靜脈注射安定10mg抽搐止後再行檢查及繼續治療。④扼要採取病史,重點了解尿量及過去用藥情況,查體、留尿檢查蛋白,儘快作出診斷和鑒別診斷,如為子癇抽搐患者應按重病收入院全面檢查及治療。

(二)藥物治療 以止痙、鎮靜、降壓、利尿為主,輔以其他支持療法

1.止抽搐、鎮靜、解痙 首選安定,止抽搐作用快,安全並有一定降壓作用。10mg靜脈注射(每分鐘注射速度不得超過2~3mg),青光眼患者忌用。如果抽搐未能停止可以再行緩慢靜脈注射,至抽搐停止為止。

硫酸鎂具解痙及止抽搐作用,並有短暫降壓效果。有關硫酸鎂用法國內外方案很多,劑量偏大。北京協和醫院目前採用初始劑量4g靜脈推注(25%MgSO416mL+10%葡萄糖20ml,10~20min推入),然後以1g/h靜脈點滴,加於5%~10%葡萄糖,依所需辦理入液量而調整濃度。同時進行血鎂濃度測定,使達2.5~3mmol/L。注意監測腱反射,尿量每小時不少於100ml,呼吸16次/min。一般24h內需25~30g。於夜間亦可採取雙側臀部深部肌內注射。每側用25%MgSO410ml+2%普魯卡因2ml,共5g。

冬眠Ⅰ號合劑(全量杜冷丁100mg,非那根50mg,冬眠靈50mg,共6ml)具有較強的鎮靜作用。人工冬眠具有使大腦皮質進入抑制狀態作用,解除血管痙攣,提高組織對缺氧的耐受,綜合起來有促眠、鎮靜、止吐、降壓和抗驚作用。抽搐發作時可用1/3~1/2量加入50%葡萄糖20ml靜脈注射,於5~10min注完,或者1/3~1/2量肌內注射,然後用1/2量加入5%~10%葡萄糖溶液中靜脈點滴10~12h。

苯巴比妥鈉大劑量止抽搐,如0.2g肌內注射:中劑量促眠,小劑量鎮靜作用。

嗎啡具有鎮靜、止抽搐作用,皮下注射易於給藥,作用快,0.015g/次。產時子癇要慎用,因為它有呼吸抑制作用,並可增加顱內壓,近年少用。

以上硫酸鎂、普魯卡因混合液、冬眠Ⅰ號1/3量、苯巴比妥鈉、安定、嗎啡等可以交替肌內注射,每4~6h一次。

2.降壓 肼苯達嗪具有強而迅速降壓效果。該藥抑制血管運動中樞,舒張平滑肌,不影響胎盤供血,亦無鼻堵副作用靜脈給藥時用於舒張壓高於或等於14.67kPa(110mmHg),肼苯達嗪5mg+生理鹽水20ml,靜脈推注,20min注完,同時每分鐘測量血壓1次。如果舒張壓仍高於或等於14.67kPa(110mmHg),可以同法靜脈推注10mg,1~2次。先兆子癇患或子癇患者清醒後可以口服,每次mg,每日3次,或肼苯達嗪緩釋片,每次mg,每日1次。

甲基多巴也有很好降壓效果,抑制兒茶酚胺合成,一般每次g,每日3次口服。安達血平每次片,每日3次口服,均不影響胎盤血液循環

3.利尿 鑒於嚴重妊高征患者常有血液濃縮,一般不宜用利尿劑。但如果水腫嚴重,特別是肺水腫、心力衰竭、視乳頭水腫、少尿或無尿及腎功能衰竭時可以應用利尿劑。常用藥物如速尿,作用強而快。有較強的排鉀作用,同時應注意補鉀。常用劑量為20~40mg靜脈或肌內注射,也可口服速尿,每次mg,每日3次。其他如雙氫克尿塞每次mg,每日3次,需補鉀。氨苯喋啶每次~100mg,每日3次,有保鉀作用。

應用利尿劑時注意複查血HCT及血電解質。

4.擴容及液體入量 先兆子癇、子癇患者常有血液濃縮,擴容後可以改善重要臟器的血液灌注,糾正組織缺氧。如有低蛋白血症,可以辦理入白蛋白或血漿,其他也可以應用低分子右旋糖酐,同時給以5%葡萄糖,增加擴容時間,改善微循環。但對於心功能不佳、肺水腫產婦禁用。特別注意應在解痙基礎上擴容,並應監測血HCT及尿比重。注意心衰、肺水腫徵兆。

需要輸液時,每日液量不得超過2500ml,根據血清鉀、鈉、氯水平,對電解質失衡進行補充和糾正。

(三)產科處理

1.適時終止妊娠先兆子癇或子癇患者停止抽搐後視病人血壓、尿蛋白情況,如有好轉,可等待胎兒存活,至胎肺成熟後終止妊娠。如情況嚴重,血壓控制不滿意,胎兒有宮內缺氧表現,抽搐後病情穩定24h後,考慮終止妊娠。

2.分娩方式 陰道分娩時盡量縮短第二產程,除非引產失敗,或宮縮時胎兒有缺氧表現,胎兒監護異常,羊水過少,病情嚴重或有產科指征採取剖宮產。陰道分娩時應進行胎心連續電子監護,產程中應用鎮靜劑止痛劑,防止抽搐再發或發生。可應用胎頭吸引器或產鉗協助縮短產程。

3.做好新生兒復甦準備先兆子癇和子癇患者常合併胎兒宮內生長遲緩,分娩時應請兒科醫師到場,協助搶救嬰兒。準備各項嬰兒復甦等搶救措施。

4.預防產後出血 這類產婦常合併有慢性DIC情況,血小板偏低,長期應用解痙藥物,血壓高等都是易出血因素。加之血容量低,一旦出血耐受力差,易發生低血容量休克。因此當胎兒娩出後應常規給予催產素,並應保持靜脈通道,必要時補充血容量。盡量避免應用強烈收縮子宮藥物如麥角新鹼。如出血多,盡量補新鮮血。

5.特殊護理 房間應安靜、避光、空氣流通,備有麻醉機、吸痰器、各種搶救器械及藥品,子癇抽搐後留置導尿管,記出入量,安床檔,防止摔傷。每2~4h記錄血壓、脈搏、呼吸,每日測體溫4次,安排特別護理,專人看守不得離開,記錄特殊記錄單。  


本病發生高危因素:

孕婦年齡≧40歲;子癇前期病史;抗鄰脂抗體陽性;高血壓、慢性腎炎、糖尿病;初次產檢時BMI≧35千克/米2;子癇前期家族史(母親或姐妹);本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間≧10年以及孕早期收縮壓≧130mmHg或舒張壓≧80mmHg等

它對孕婦和胎兒都有死亡危險。

中醫

子癇,病名。《諸病源候論》卷四十二:「體虛受風,而傷太陽之經,停滯經絡,後復遇寒濕相搏,發則口噤背強,名之為痙。妊娠而發者……名子癇。」亦名子冒、子暈妊娠痙妊娠風痙風痙、妊娠癇症、兒暈、兒風、兒痙、胎風。症見妊娠期突然昏仆,四肢抽搐,雙目直視,牙關緊閉,口吐白沫,面色青紫等,少時自醒,醒後又複發的病症,此又稱子癇發作。而在發作之前,每見劇烈頭痛眩暈視物模糊噁心、四肢震顫、下肢浮腫等,為子癇先兆,應預防子癇發生。此症多由平素肝腎陰虛,孕後聚血養胎陰血益虛,陰虛陽亢,導致肝風內擾,虛火上炎,引動心火,風火相扇所致。治宜平肝潛陽滋陰清熱。方用羚羊角散,或天麻鉤藤湯。若痰涎壅盛,喉中痰鳴,目吊口噤者,治宜清熱滌痰,上方加竹瀝膽南星;若抽搐不止,昏不識人者,配合針灸急救,抽搐不止,針曲池承山太沖;昏不識人,針人中、內關百會風池湧泉;牙關緊閉,針下關頰車。參見先兆子癇條。

妊娠24周以後,或正值分娩,或分娩後一兩天內,孕婦忽然發生頸項強直,牙關緊閉,目睛上視,口吐白沫,四肢抽搐,不省人事,少時自醒,醒後複發的病證。又稱妊娠癇證

子癇多由素體腎陰虧虛,肝失涵養,心火獨亢,心肝之火併炎於上,或平素飲食不節、勞倦過度、憂思氣結損傷脾氣,脾失健運,水濕停聚成痰,痰火上擾等引起。常見證型有:①陰虛肝旺型子癇。妊娠後期常感眩暈、頭痛,伴有面色潮紅,口乾耳鳴心悸煩躁,或下肢浮腫,舌紅絳,脈弦數。治宜滋陰平肝熄風,方用羚角鉤藤湯等。②痰火上擾型子癇。證見突然倒仆,不省人事,四肢抽搐,牙關緊閉,喉中痰鳴或口吐白沫,舌紅絳,苔黃膩,脈弦滑數。治宜瀉火滌痰,熄風止痙,方用羚角鉤藤湯,並送服安宮牛黃丸至寶丹等。

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