低血糖症

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低血糖症

低血糖症(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低所致的一組臨床症候群。一般以成人血漿血糖濃度(血漿真糖,葡萄糖氧化酶法測定)<2.8mmol/L,或全血葡萄糖<2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標準比成人值低1.11mmol/L,但是否出現臨床症状,個體差異較大。

目錄

症状體征

(1)胰島功能亢進性:胰島B細胞增生腺瘤及癌瘤,如胰島母細胞瘤,功能性B細胞分泌缺陷,潛伏期糖尿

低血糖症

病,家族性多發性內分泌腺瘤(包括胰島素瘤垂體瘤甲狀旁腺腺瘤等)。刺激腎上腺交感神經興奮引起的症状包括焦慮、震顫、心悸飢餓等,這些症状常是低血糖的警示信號。導致血流動力學變化包括心動過速,脈壓增大。心電圖改變,如ST段下移,T波低平及Q-T間期延長和節律失常,特別異位性房性或室性心律不齊。嚴重時可引起心絞痛發作或心肌梗死和加重視網膜病變等各種併發症。或嚴重遲鈍的患者可表現為低體溫,這種情況在酒精誘發的低血糖中特別明顯,與其他許多體征一樣,可發生末梢循環衰竭,以至休克、死亡。

(2)其他內分泌腺疾病性:如甲狀腺功能低下,腎上腺皮質功能低下,腺垂體功能低下(包括生長激素缺乏、促腎上腺皮質激素缺乏、促甲狀腺激素缺乏),胰島α細胞損傷致胰高糖素缺乏等。

(3)肝病性:如重症肝炎肝硬化肝癌肝壞死及Reye症候群(脂肪肝腦病)等。

(4)遺傳性肝酶缺陷性:如糖原累積病半乳糖血症果糖不耐受等。

(5)消化疾病性:如胃腸手術後,消化性潰瘍病,急性胃腸炎慢性胃腸炎十二指腸炎消化系統腫瘤慢性腹瀉與吸收不良和消耗過多等。

(6)藥源性:如胰島素、磺脲類藥物中的格列苯脲、雙胍類降糖藥中的苯乙雙胍等過量,其他如乙醇水楊酸鈉酚妥拉明異煙肼保泰松抗組織胺製劑、單胺氧化酶抑制劑普萘洛爾(每天40mg以上)、阿司匹林合用D860等均可發生低血糖。

(7)嚴重營養不良性:如小腸吸收不良症候群克羅恩病慢性腸炎,飢餓性營養不良及禁食等均可引起低血糖。

(8)中樞神經系統疾病性:如產傷發育障礙與遲緩,腦核性黃疸交通性腦積水下丘腦腦幹病變腦發育不全等均可致低血糖。  

疾病病因

低血糖病因很多,據統計可多達100種疾病,近年來仍在發現其他病因。本症大致可分為器質性低血糖。

低血糖症

(指胰島和胰外原發病變,造成胰島素、C或胰島素樣物質分泌過多所致);功能性低血糖(指患者無原發性病變,而是由於營養和藥物因素等所致);反應性低血糖(指患者多有自主神經功能紊亂,迷走神經興奮,使得胰島素分泌相應增多,造成臨床有低血糖表現)。

10314例屍檢中證實44例(0.4%)為胰島素瘤。正常人血糖受多因素調控,如中樞神經系統、內分泌腺、肝臟、胃腸、營養、以及運動等因素等。升糖激素有胰高糖素、腎上腺素腎上腺皮質激素、生長激素、甲狀腺素及一些胃腸激素等。降糖激素僅有胰島素及C肽。血糖升降還可受很多生理因素的影響,如禁食48~72h,劇烈運動,飲酒,哺乳可致低血糖,新生兒及老年人血糖往往偏低等。低血糖也可由長期糖攝取不足或吸收不良引起。肝糖原儲備減少,肝糖原分解酶減少,促進血糖升高的激素不足,胰島素與C肽或其他降糖物質增多,組織消耗血糖過多,以及一些中毒因素如水楊酸和蘑菇中毒等皆可誘發低血糖症候群。低血糖症不是疾病診斷的本質,它是糖代謝紊亂的一個標誌。凡確系血糖水平低於正常範圍內者,可診斷為低血糖症。但其病因的診斷則比較困難而且較為複雜,常見的低血糖症分為:①空腹(禁食性)低血糖症;②餐後(反應性)低血糖症;③藥物(誘導性)低血糖症。  

病理生理

空腹(禁食性)低血糖症

(1)內分泌代謝性低血糖:

①胰島素或胰島素樣因子過剩:器質性胰島素分泌增多:

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A.胰島素瘤,腺瘤,微腺瘤、,異位胰島素瘤;B.胰島B細胞增生;胰島細胞瀰漫性增生症;C.多發性內分泌腺瘤Ⅰ型伴胰島素瘤;D.胰管細胞新生胰島。相對性胰島素增多:A.胰島A細胞分泌的胰高糖素減少;B.糖尿病腎病和(或)非糖尿病腎功能不全晚期;C.糖尿病分娩的新生兒;D.活動過度和(或)食量驟減。

非胰島B細胞腫瘤性低血糖症:A.癌性低血糖症,諸如:肺癌胃癌、乳癌、胰腺癌肝細胞癌膽管細胞癌、盲腸癌、結腸癌、腎上腺皮質癌、類癌等;B.瘤性低血糖症,諸如:間質細胞瘤平滑肌肉瘤神經纖維瘤網狀細胞肉瘤、梭形細胞纖維肉瘤脂肪肉瘤橫紋肌肉瘤、間質瘤、嗜鉻細胞瘤神經母細胞瘤、高惡神經節旁瘤等。

抗胰島素激素缺乏:常見腦垂體功能低下,垂體瘤術後、垂體瘤放療後或垂體外傷後;單一ACTH或生長激素不足;甲狀腺功能低下或黏液性水腫;原發性或繼發性、急性或慢性腎上腺皮質功能低下;多腺體功能低下。

(2)糖類攝入不足:

①進食量過低、吸收合成障礙。

②長期飢餓或過度控制飲食。

小腸吸收不良、長期腹瀉

④熱量丟失過多。如:妊娠早期、哺乳期;劇烈活動、長期發熱;反覆透析

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(3)肝臟疾病性低血糖症:

①肝實質細胞廣泛受損。

②肝酶系糖代謝障礙。

③肝糖原消耗過度。  

餐後(反應性)低血糖症

(1)1型糖尿病早期。

(2)胃大部切除術後,又稱飽餐後低血糖症。

(3)胃腸功能異常症候群。

(4)兒童、嬰幼兒特發性低血糖症(含先天性代謝紊亂)。

(5)特發性(即原因不明性)功能性低血糖症及自身免疫性低血糖。  

藥物(誘導性)低血糖症

(1)降血糖藥誘導性低血糖症:

①胰島素用量過大或相對過大或不穩定性糖尿病;②磺脲類降血糖藥,尤其是格列苯脲(優降糖)較多見;③雙胍類和α-糖苷酶抑制劑降血糖藥較少見。

(2)非降血糖類藥誘導性低血糖症:常見有柳酸鹽類、抗組胺類、保泰松、乙醯氨基酚四環素類、異煙肼、酚妥拉明、利舍平、甲巰咪唑甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑、酒精性低血糖症等,約50種藥可誘發低血糖症。  

無症状性低血糖症

診斷檢查

1.檢驗測空腹及發作時血糖,血胰島素、C肽水平,計算胰島素釋放指數(空腹血胰島素/空腹血糖),必要

低血糖症

時做飢餓試驗(禁食12~72h是否誘發低血糖)和胰島素釋放抑制試驗(靜滴R10.1U/(kg?h),比較注射前後血清C肽水平)。

2.腹腔B超檢查必要時作。

3.X線檢查懷疑胰島素瘤的患者,可做腹部CT,特別是胰腺CT,門靜脈脾靜脈導管取血測定胰島素,選擇性胰動脈造影

4.低血糖症的診斷應包括:①確診有低血糖症;②明確低血糖症的病因。  

鑒別診斷

1.對發作性(特別在空腹)精神-神經異常、驚厥、行為異常、意識障礙昏迷者,尤其是對用胰島素或口服

低血糖症

降糖藥治療的糖尿病患者,應考慮到低血糖症的可能,及時查驗血糖。值得注意的是,有些低血糖病人在就診時血糖正常,並無低血糖症状,往往僅表現為慢性低血糖的後遺症,如偏癱痴呆癲癇精神失常、兒童智商明顯低下等。以致臨床常誤診為精神病、癲癇或其他器質性腦病(如腦炎等)。因此,應與其他中樞神經系統器質性病變的疾病相鑒別,如腦炎、多發性硬化腦血管意外、癲癇、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高滲性昏迷、精神病、藥物中毒等。

2.空腹、餐後數小時或體力活動後出現交感神經興奮為主要表現的低血糖症,應與具有交感神經興奮表現的疾病,如甲狀腺功能亢進症、嗜鉻細胞瘤、自主神經功能紊亂、糖尿病自主神經病變、更年期症候群等相鑒別。

3.酗酒後出現的低血糖症應與酒醉相鑒別乙醇不僅可引起低血糖,也可引起酮症,有時乙醇引起的低血糖及酮症可被誤認為糖尿病酮症酸中毒,這是診斷時需注意的。  

現場急救

1.平臥。

2.口服糖開水。

3.去醫院作進一步檢查。

治療方案

1.對症治療輕度低血糖患者,可口服果汁或糖水等治療;有服用阿卡波糖史者,只能用葡萄糖液治療。對重症或無法口服者用50%葡萄糖液50ml,靜脈注射。在大劑量應用胰島素或口服降糖藥的患者,存在再發低血糖危險,需要持續維持靜脈滴注葡萄糖液。該類低血糖症的患者持續治療至少48h。

2.病因治療

(1)胰島素瘤:外科手術仍為最有效的治療方法。對無法手術的癌腫患者,可選擇化療,但療效並不理想。

(2)腎上腺皮質功能減退:用激素替代治療,常用氫化可的松100mg靜脈點滴,能快速有效地恢復正常血糖水平。

(3)反應性低血糖症:選擇含低碳水化合物及高蛋白的食物,並注意少量多餐的進食方法;果膠可減輕胃手術後反應性低血糖。可用普魯本辛15mg,3/d口服。

(4)酒精性低血糖症:嚴禁酗酒。靜滴葡萄糖液後尚未能迅速恢復者,可加用氫化可的松100~300mg,靜滴。  

預後及預防

預防:低血糖症在臨床上比較常見,而低血糖是可以預防的。低血糖發作對人體身心健康,尤其對中樞神

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經系統可造成損傷,甚至死亡。因此積極預防尤為重要。由於低血糖症病因的多樣性和複雜性,因而預防措施千差萬別。

1.臨床上以藥物性低血糖多見糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者,尤其對於肝、腎功能不全的患者,在治療過程中,胰島素、磺脲類藥物應逐漸加量,避免加量過快。注射胰島素或口服降糖藥後按時進餐。亦應避免運動強度過大。同時密切監測血糖,尤其是接受強化胰島素治療期。糖尿病病人及家屬應熟知此反應,早期預防、早期發現和早期處理。注意Somogyi現象,以免發生胰島素劑量調節上的錯誤。

2.對老年人用降糖藥劑量需謹慎對長效磺醯脲類,尤其是格列本脲在應用時更應慎重。低血糖早期症状不明顯,當一旦發生,症状很嚴重,應立即靜脈輸注葡萄糖,至少密切觀察72小時,並不斷監測血糖濃度。及時調整治療。

3.使用磺脲類藥物治療時可能與其他藥物發生相互作用一些藥物例如水楊酸製劑、磺胺藥、保泰松、氯黴素、胍乙定、利血平等,可通過減弱葡萄糖異生、降低磺脲與血漿蛋白結合、降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機制,增強磺脲類藥物的降糖效應。因此,在使用增強磺脲類藥物治療時應予注意,以免出現低血糖症。

4.對懷疑B細胞瘤者,應儘早進行飢餓實驗和運動實驗誘發,測定血漿胰島素-C肽濃度,並進行B超、CT等影像學檢查。以便早期發現,早期診斷,早期手術治療。可預防低血糖症的發作。

5.對特發性功能性低血糖症病人說明疾病的本質,給予精神分析和安慰工作。鼓勵病人進行體育鍛煉。飲食結構適當提高蛋白、脂肪含量,減少糖量,小量多餐,進較干食物,避免飢餓。此外,在食物中加入纖維(非吸收性碳水化合物如果膠)有一定幫助。也可試用小劑量的抗焦慮安定藥  

保健貼士

1、宜吃低糖、高脂、高蛋白飲食,少食多餐;

低血糖症

2、有低血糖病史的人應當在活動量增加時,及時少量加餐,外出辦事要注意按時吃飯,如果能預見到無法按時吃飯,則應事先吃點東西;

3、低血糖症較輕的,可隨時喝點甜飲料,吃點餅乾,嚴重的患者則應隨身攜帶一些糖塊。

參看

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