屍檢

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屍體病理檢查(簡稱屍檢),對死者體表及內部器官、組織、細胞進行的病理學檢查。又稱屍體病理解剖(autopsy)。病理醫師(包括法醫)用病理解剖學方法,先檢查體表的改變,然後取出死者的臟器,用肉眼觀察各臟器有無病理改變;然後,用病理組織學方法,把病變組織製成切片,加以染色後,用顯微鏡觀察病變的組織學改變。根據屍檢發現的病變,結合臨床及實驗室資料,可探討該病的病因,及其發生、發展、死因等,最後作出屍檢病理診斷。法醫屍檢可協助判定死因、死亡時間,判定是暴力傷亡還是病死,是他殺抑或自殺等。屍檢對促進醫學的發展提高臨床診斷與治療水平有著重大的作用。因此,世界上許多先進國家如英美等常以法律形式將死後屍檢定為制度以推動本國醫學的發展。

目錄

屍檢歷史

屍檢在中國已有幾千年的歷史。遠在《黃帝內經.靈樞.經水篇》中已有關於屍檢的記載:「夫八尺之士,皮肉在此,外可度量,切循而得之,其死可解剖而視之。」以後一些朝代,也都有些開展,但至封建時代,屍檢是被禁止的。用現代化方法進行屍檢,並應用於醫學教學、科研,還是20世紀以後的事。

在西方,正式的屍檢始自文藝復興以後。如1761年G.B.莫爾加尼研究了700例屍檢資料,第一次提出臨床症状與病變部位的關係。以後在歐洲屍檢大量開展起來,如奧地利的K.羅基坦斯基就進行了3萬例屍檢。德國R.(C.)菲爾肖用顯微鏡開展了細胞病理學觀察。20世紀中葉隨著自然科學的迅速發展,新儀器設備和技術應用到醫學中來,超微結構病理學、分子病理學免疫病理學遺傳病理學等方法,也都運用到屍檢工作中。

屍檢對醫學發展的意義

屍檢對醫學的巨大推動作用有下列幾個方面:

①對死者的疾病和死因可以作出全面、正確的診斷。無論哪一個醫院的臨床診斷都不可能完全正確。北京協和醫院1967~1975年的300例屍檢中,臨床與屍檢第一診斷相符合的為78%。中國國內一些主要醫院臨床診斷的正確率,也類似,甚或還要低。為了提高診斷、預防、治療水平,屍檢是不可缺少的一種手段。

②屍體解剖學是病理解剖學知識的重要來源。將相同疾病的屍檢資料進行積累和分析,可以得出有關疾病的本質和發生髮展客觀規律性的資料。另外,隨著社會的發展,不斷出現新的病因,如化學物質(農藥、藥品、試劑化學產品等)及物理因素(如放射性物質等)。也不斷發現從前未曾廣泛傳播的疾病(如獲得性免疫缺陷症候群)。對這些新認識的疾病,屍檢有助於深入認識它們的實質。

③屍檢是醫學教育中不可缺少的手段。屍體解剖是學習病理解剖學的主要方法。屍檢可以給醫學教育提供教學標本,學生直接觀察屍檢,就可以看到疾病所累及的器官發生的病變,它對全身其他臟器發生的影響,從而更深入地理解臨床症状、體征、化驗結果以及所採取的治療手段等。此外,教學醫院還要選擇一些病例,在學生中和臨床醫師中,進行有準備的全面深入的討論,這稱為臨床病理討論會。這樣的討論會使理論聯繫了實際,有助於認識疾病的本質和總結診斷治療等方面的經驗,大大有利於醫務幹部的培養。由於屍檢對教學的作用甚大,故有的國家明文規定了一個教學醫院必須達到的屍檢率。在中國也有屍檢率作為判定醫院等級,評定文明醫院的條件之一,比如1989年北京市衛生局文件規定,三級甲等教學醫院的屍檢率必須達到同期住院患者死亡人數的15%以上。

④有利於國家制定公共衛生計劃。依據大量屍檢材料綜合分析的結果,可以清楚地看到一個國家或地區疾病的動態。依此確定其公共衛生的計劃和措施以及科研的方向。因此有的國家設立專門機構,負責對全國屍檢材料進行全面綜合分析,出版專門刊物,供給國家衛生組織及科研單位參考。

⑤在法醫案件中,屍體解剖結果也是法醫學上鑒定死亡原因和處理各種案件的重要依據。

⑥屍檢對死者家屬也常是有利的。若死者被確定死於傳染病、遺傳病、某些腫瘤等,家屬可以及早採取一些預防措施。

分類

屍檢即屍體解剖,是指對已經死亡的機體進行剖驗以查明死亡原因的一種醫學手段。屍檢對於解決死因不明或對死因有異議而發生的醫療事故爭議具有其獨特的無法替代的作用。根據衛生部《解剖屍體規則》的規定,屍體解剖分為三種:

(1)普通解剖:限於醫學院校和其他有關教學、科研單位的人體學科在教學和科學研究時施行。

(2)法醫解剖:法醫解剖僅限於司法機關施行,主要目的是查明死亡原因和死亡性質,確定自殺還是他殺,推斷死亡的死亡時間,為偵破案件提供可能的線索和證據。

(3)病理解剖:病理解剖僅限於醫學院校教學、醫學科學研究和醫療機構病理科或病理教研室施行,主要目的是闡述及研究機體疾病的發生、發展與轉歸的客觀規律。

屍檢的規定

患者死亡,醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的,應當在患者死亡後48小時內進行屍檢;具備屍體凍存條件的,可以延長至7日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字。

屍檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔屍檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行屍檢的義務。

醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加屍檢,也可以委派代表觀察屍檢過程。拒絕或者拖延屍檢,超過規定時間,影響對死因判定的,由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

如何申請進行醫療屍檢

醫療屍檢可以由病人家屬提出,也可以由醫療機構提出。由醫療機構提出屍體檢驗要求的,必須取得病人家屬的同意。在簽訂《屍體檢驗協議書》後,醫患雙方共同選擇由衛生行政部門指定具有屍檢資格的鑒定機構。

屍檢常識

對死亡時間的推斷

在法醫實際工作中,大多數死者的死亡時間,可通過其家屬和知情群眾容易弄明由的,不需要專門的推斷。但是,在無名屍體、江河中的浮屍、殺人碎屍、殺人移屍以及其他死亡時間不明的案件中,準確地推斷死亡時間,便往往能為分析罪犯作案的時間、確定偵查範圍提供科學依據。

在國內外的法醫學研究中,死亡時間的法醫鑒定,一直是一個極其重要的課題。其研究方式已從肉眼觀察逐步發展到組織學組織化學、生物化學和生物物理學等先進的技術檢驗。但是,由於屍體變化要受到自身的和來自客觀外界的各種因素的影響,因此不可能有一個完全統一的標準,採用各種方法推斷出時間也只是一種大致時間,不是絕對精確的。另外。由於單獨使用任何一種方法進行鑒別,都有較大的誤差。不能得到較為可靠的結果,因此,死亡時間的鑒定,應採用多種方法進行綜合分析。目前主要有:

根據超生反應推測

人死後,軀體的組織、器官對刺激還能發生一定反應。其種類很多,可用作推測死亡時間的超生反應有:

肌肉的超生反應:人死後2小時內,幾乎所有肌肉受機械刺激後均可發生收縮反應,尤以肱二頭肌為甚,並且不受環境氣溫高低的影響。死亡2小時後,則多半只能引起打擊處肌肉收縮。死亡超過5小時,一般即不再發生明顯的肌肉收縮。

死後皮下出血:在進行上述機械刺激試驗過程中,被打擊的部位可形成皮下出血斑。其出現率隨死後時間的延長而迅速下降。

瞳孔的超生反應:人死後在一定時間內,眼內滴入或注入藥物,可引起瞳孔反應。死後4小時,在結膜囊內滴入依色林阿托品等藥物,可發生相應的縮瞳或散瞳反應。如將藥物直接注入眼房內,則死後20小時,仍可是陽性反應。

汗腺的超生反應:汗腺在腎上腺素、阿托品等藥物作用下,死後30小時內,可有發汗反應。

從眼和眼底變化推測死亡時間

眼壓變化:正常人的眼壓在14~21mmHg之間,死後10分鐘可降低為10mmHg,20分鐘可降低為7mmHg。開放性顱腦損傷的屍體,眼壓下降較快,眼球變軟。

角膜變化:死後數小時角膜出現斑塊狀混濁,12~24小時呈半透明狀,36~48小時高度混濁,難以透視到瞳孔。屍體的眼睛關閉時,角膜變化要慢得多。角膜變化還在較大程度上受溫度和環境條件的影響。在冰雪裡的屍體,角膜可長時間保持透明狀態。

用水或生理鹽水數滴濕潤角膜,然後用眼底鏡觀察眼底變化,亦可推測死亡時間,但此法僅適用於死後一天之內。

根據屍體現象推測死亡時間

面部及四肢發涼、屍斑屍僵開始出現,其死後經過時間為1~2小時。

屍斑呈片狀分布,屍僵大部分出現,其死亡時間經過3~4小時。

屍斑融合成大片,屍僵全身出現,角膜微濁,嘴唇開始皺縮,用縮瞳劑、散瞳劑滴眼,瞳孔仍有反應,其死後經過時間為5~6小時。

屍僵高度發展,指壓屍斑能完全退色,角膜高度混濁,眼結合膜開始自溶,其死後經過時間約12小時。

屍斑能全部壓退,羊皮紙樣斑形成,角膜高度混濁,鞏膜黑斑出現,口腔粘膜及眼結合膜自溶,其死後經過時間約24小時。

上述幾種屍體現象出現的時間,是以春秋季節為基礎的,夏季則加快,冬季則變慢。

腐敗性腹部膨脹,在春秋季節於死後8~10小時,夏季於死後4~5小時,冬季於死後48~72小時開始出現。

腐敗綠斑,在春秋季節約於死後24小時,夏季約於死後12小時,冬天死後72~120小時開始出現。

腐敗血管網,在春秋季節於死後48~72小時,夏季於死後1~2天,冬季約於死後7天開始出現。

頭髮易於脫落和腐敗水泡現象,在春秋季節於死後3~5天,夏季於死後1~2天出現,冬季一般不出現腐敗水泡。

腐敗巨人觀,在春秋季節於死後3~7天,夏季於死後2~3天,冬季於死後15~30天開始出現。

在盛夏季節,屍體軟組織液化消失僅存屍骨,需一個月左右的時間,在有蠅破壞的情況下,時間更會縮短。

如果所檢屍體在水中,則還有些屍體現象供推測死亡時

手腳皮膚泡軟膨脹,呈白色皺縮狀的現象,若出現於手掌、腳掌處,則死亡時間在24小時左右;若出現於手背、腳背處,則死亡時間於48小時左右。

手腳皮膚脫落呈手套狀的現象,若是出現於夏天的屍體上,其死亡時間為一周左右;冬天為一月左右;春秋天則為2周左右。

腐敗巨人觀,在春秋季節於死後7~10天,夏季於4~5天,冬季於1.5~2月出現。

需要再次強調的是,屍體現象的發生和發展受到各種條件制約的,在判斷具體的死者死亡時間時,應當結合具體問題進行分析和推測,絕不能對任何一個數據生搬硬套。

根據屍體胃內容物

胃內食物在法醫學上有其獨特的意義。法醫工作者既可以根據胃內食物的種類和成分,推斷死者的進食地區、生活習慣和經濟狀況等情況,為偵查破案提供線索;還可以根據胃內食物的消化程度和排空程度情況,推斷死者最後一次進食到死亡的大概時間,為推斷死亡時間和死者生前的活動範圍提供科學依據。

實踐表明,胃內食物消化和排空程度,取決於食物的性質。以米飯、蔬菜類食物為例,如果飯粒、蔬菜外形較完整,乳糜減少,只有少量食物進入十二指腸,則一般應當是在飯後1~2小時內死亡的。如果胃內食物全部成乳糜狀,只有極少的飯粒、蔬菜殘渣,食物已進入大腸,則大約是在飯後4小時死亡的。胃內食物已全部排空,或者僅殘存如青菜頭粗皮纖維、海帶皮等硬質蔬菜皮,則在飯後4~6小時死亡。如果胃內容物是肉類或油膩重的不易消化的食物,則進食至死亡的時間的推斷應當相應延長。

運用胃內容物消化和排空程度來推斷進食到死亡的時間。應當充分考慮兩個因素:一是不同的人的消化能力和腸道推進食物的速度是有差異的;二是人死後胃腸蠕動消化酶的作用還要持續一段時間,使食物繼續推進和消化。這種情況在屍溫下降緩慢時更為明顯。

根據膀胱內尿液的多少

在夜間死亡的人,還可以根據膀胱內尿的充盈程度來推測死亡時間。按照常人的習慣,睡覺前要排尿,如果屍檢時見膀胱內尿量甚少,則可能是睡後2~3小時內死亡;如果尿量甚多,則可能是半夜死亡。只是這種情況偶然性較大,所以只能作為參考,而不能僅憑此來判斷死亡時間。

根據蠅蛆的生活史

蠅蛆的生活史,是指蒼蠅從產卵、孵化成蛆,蛆蟲生長成熟之後變成蛹,成蠅後破殼而出在現場遺留蛹殼,完成一代蠅蛆的過程。由於蠅蛆各個生長階段具有規律性,因此在蠅蛆破壞屍體的情況下,是可以運用蠅蛆的生活史判斷死亡時間,特別是晚期屍體死亡時間的。

蠅蛆生活的各個階段所需時間受多種因素的制約,其中可以進行定量分析的主要是季節、氣溫和濕度。西南政法學院部分法醫教師和重慶市公安局的法醫工作者經過長期研究,總結出一個「屍體上蠅蛆生長發育與死後經過時間關係表」,可以作為參考的(見附表)。

此外,隨著蠅蛹成熟時間的增長,其蛹殼的顏色亦由黃白色、黃色、褐紅色、褐色到暗褐色,由淺入深。因此,在推測死亡時間時,還可以參考蠅蛹的顏色和蛹殼破碎殘存的情況等。

推斷人死亡時間是法醫學的重要內容之一。但是,由於決定人死後屍體變化的情況是複雜的,因而推斷死亡時間,特別是精確推斷高度腐敗或者僅剩屍骨的屍體的死亡時間,具有相當大的難度,而且所推斷的時間幅度都較大。在法醫檢驗實踐中,必須根據每個屍體的具體情況,考慮多方面的因素,結合案件其他證據,進行綜合分析,才能保證結論的準確性。

簡表

死亡時間 屍斑改變


0.5--1h 屍斑呈局限性,境界清晰,在低體位出現,小斑點,淡紫色

2--3h 逐漸向周圍擴大,境界有點模糊,在屍體低下部都出現

4--5h 手指輕壓屍斑退色。翻動屍體,現有屍斑消失,屍體低下部出現新的屍斑,即

屍斑轉移

6--10h 手指強壓屍斑中等退色。翻動屍體,原有屍斑不再完全消失,屍體低下部出現

新的屍斑,切開屍斑皮膚血液流出,即兩側性屍斑

11--15h 手指強壓屍斑稍微退色。翻動屍體,原有屍斑不消失,新的屍斑也不易形成,

切開屍斑皮膚,從血管斷面緩慢流出血滴,並滲出淺黃色或紅色液體

>24h 屍斑完全固定,手壓不退色,切開屍斑皮膚無血液流出,皮下組織呈紫紅色

2、如何根據屍僵推斷死亡時間

死亡時間 屍僵出現部位 說明


2--3h 下頜、項

5--6h 下頜、項、肩、肘 下肢

7--8h 下頜、項、肩、肘、股、膝 指、趾弱

10--12h 下頜、項、肩、肘、股、膝、手、指 足、趾弱

12--24h 下頜、項、肩、肘、股、膝、手、指、足、趾 全身最強

24--30h 開始緩解

30--40h 股、膝、足、趾 下頜、上肢

48h 下肢弱

>48h 全部緩解

3、如何根據角膜混濁程度推斷死亡時間

死亡時間 角膜混濁程度


1--2h 濕潤,瞳孔透明

3--4h 濕潤,瞳孔開始發白

5--8h 開始乾燥,瞳孔透明度逐漸喪失

9--11h 微混濁

12--23h 混濁增強,瞳孔尚能透視

24--30h 中等程度到顯著混濁

>48h 完全混濁,瞳孔不能看見

中毒推斷

1、尿液顏色

尿液顏色 可能毒物


紅色 安替比林及其他解熱藥、山道年

黃色 乙醯苯胺、鉛

暗綠色 酚類、雷鎖辛

黑褐色 焦性沒食子酸

2、胃內容顏色

胃內容顏色 可能毒物


黃色 苦味酸硝酸

黑色 硫酸、草酸

紫紅色 高錳酸鉀

綠色或蘭色 銅鹽

灰白色未溶物 砷

灰黑色 安妥或磷化物

暗處可見發光顆粒 磷

3、皮膚及屍斑顏色

皮膚及屍斑顏色 可能毒物


鮮紅色 氰化物、一氧化碳

黃色 磷、鉛、毒菌、四氯化碳

橙黃色 重鉻酸鉀接觸處

灰褐色 氯酸鹽、硝基苯、亞硝酸鹽、安替比林

屍體死亡時間的推算

1、屍冷

人死後產熱停止,屍體熱向周圍環境放散,直到與環境溫度相同。屍冷的進展取決於環境的溫度、屍體衣裝情況、屍體內熱量和死亡原因等。在春秋季節成年人屍體,室內每小時大約下降0.83度。水中屍體每小時下降3---4度;在高溫季節室外屍體,死後幾小時內屍溫還能上升。據國內的屍溫研究報告,死後4---5小時內,體內產生熱尚未完全停止,屍溫平均每小時下降0.58度;死後5---16小時,產熱完全停止,屍溫平均每小時下降0.97度;死後16---24小時,因是屍文與環境的的溫差縮小,屍溫下降變慢,平均每小時下降0.54度。該項研究建立了死亡時間計算公式,經過實際應用和完善得出一下簡便公式:

死後經過時間(小時)=37度-屍體直腸溫度/0.83*係數

所乘係數:春秋季為1,夏季為1.4,冬季為0.7。

2、屍斑

人死後血液循環停止,血管內的血液由於重力作用向屍體的低下部位移動,墜積於毛細血管小靜脈內並使其擴張,透過皮膚顯出紫色斑,稱為屍斑。

屍班最早在人死後30分鐘出現,一般在死亡1---2小時開始出現。屍斑的形成、發展可分為幾個階段。

屍斑形成的最初階段,稱為墜積期。此期在死後5---6小時內達到明顯可見。可持續6---12小時。墜積期屍斑被按壓屍斑退色或消失,出去按壓則屍斑又重現。在此前階段如果變動屍體位置。屍斑也隨之改變,在新的低下部位重新出現。

屍斑發展的第二階段為擴散期。從死亡後發展到擴散期約需8小時,延續至26---32小時。此期被血紅蛋白染紅的血漿浸透到周圍組織,此時按壓屍斑已經不能完全消失,只是稍許退色,停止按壓後屍斑恢復原色也慢。變動屍體位置,部分屍斑可能移位,部分屍斑則保留在原來形成的部位。

屍斑發展的第三階段為浸潤到組織中的時間較久,此期用手指壓迫屍斑不再改變顏色,也不再消失,變動屍體位置則屍斑不再轉移。

某些中毒屍斑顏色特異,一氧化碳中毒時呈鮮紅色,氧化物中毒呈櫻桃紅色,亞硝酸鹽、氯酸鉀中毒呈灰褐色,凍死時呈紅色。

3、屍僵

人死後肌肉一度馳緩,很快變僵硬,即屍僵。各關節難以彎曲,死亡時的狀態被固定下來。

屍僵最快出現是在死後30分鐘左右,通常是在死後2---3小時,一部分肌肉開始僵直,6---8小時遍及全身各關節,12---15小時達到高峰。這種狀態持續到24---36小時又開始緩解。在夏天2---3天,在春秋季節3---4天,冬天3---7天屍僵逐漸消失。

此外還有屍體痙攣、皮革樣斑、角膜混濁、自溶等均為早期屍體變化。

晚期屍體變化

繼早期屍體變化後出現腐敗、毀壞、白骨化,以及保存型的木

甘迺迪屍檢照片

乃伊、屍蠟、鞣屍等皆為晚期屍體變化。

1、腐敗

從死後第2---3晝夜開始產生大量氣體(硫化氫、甲烷、氨等),散發出難聞的腐敗臭味。

腐敗一般開始於大腸,主要是腸內細菌引起,在右下腹的皮膚上出現綠色斑塊,然後擴延至全身,在12---14天腐敗氣體進入皮下組織,顏面腫脹呈黑色,眼球突出口唇變厚、舌尖挺出,腹部膨隆,呈所謂巨人觀。由於腹腔內的腐敗氣體的壓力作用,使口鼻腔流出血性泡沫液體,排出大小便,陰囊陰莖膨大成球狀,子宮內胎兒娩出,即死後分娩

在腐敗過程中,屍體所有軟組織分解消失露出白骨。在空氣中白骨化所需的時間隨季節不同,成人屍體在夏季需半個月至1個月以上。在土中白骨化經過時間長,季節變化少,在成人需7---10年,小兒屍體4---5年,幼兒屍體2---3年,新生兒屍體大約1年。

根據屍體腐敗發展的程度,可大致推測死後經過時間,急劇的屍體腐敗不影響骨損傷鑒定,但對生前傷死後傷鑒別以及疾病死亡原因的確定會造成很大困難,甚至無法鑒定。

2、動物毀壞屍體

各類昆蟲、齧齒類和食肉類動物也能嚴重損傷屍體,甚至毀殆盡。

蠅類對屍體的毀壞最為嚴重,人死後蒼蠅就即可在屍體眼角、口、鼻孔肛門、傷口等周圍產卵,暖和天氣經過1---3天卵孵成蛆,軟組織被食成蜂窩狀。蛆又可以長成蛹,過兩周又成蠅,然後再開始新繁殖周期。在條件適宜時,成人屍體在1個月左右就能被蠅類吃盡軟組織。

螞蟻也能破壞屍體,一般認為,在兩個月內,螞蟻能將一巨成人屍體咬食得只剩骨骼

其他動物破壞屍體(如犬、貓、狼、狐、鼠、鳥類等),均能留下有特徵的咬痕。水中屍體可被魚、蝦、蟹等咬食。

保存型屍體

屍體在特殊的條件下可不經過一般的分解過程而長期保存其原形。這是特殊的屍體變化,如木乃伊與屍蠟。

1、乾屍(木乃伊)

若屍體急速喪失水分,微生物繁殖受阻,屍體皮膚呈黑褐色皮革樣化,軟組織乾燥萎縮變硬,體重為原重量十分。這種保存型屍體即乾屍。乾屍一般是置於頂樓上,埋於乾燥而顆粒粗大的土壤和沙土中的屍體。成人屍體完全乾屍化需要6---12個月

2、屍蠟

屍體停放在水中或潮濕的土中,與空氣斷絕,體內脂肪發生變性,變成灰黃色蠟樣物(屍體皂化)。屍體硬度有的軟如黏土,有的硬如石膏,並放出腐敗乳酪樣特殊惡臭

形成明顯的屍蠟需3---5周,成人屍體形成完全屍蠟需10---12個月。

3、泥炭鞣屍

屍體在沼澤地或泥炭沼澤中,由於鞣酸和腐殖作用而形成泥炭鞣屍。這種屍體皮膚鞣化緻密呈黑褐色,內部器官縮小,骨骼內無機鹽溶解,骨骼軟化,能長久保存。

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