排尿

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排尿(micturition) 尿在腎臟生成後經輸尿管而暫貯於膀胱中,貯到一定量後,一次地通過尿道排出體外的過程。排尿是受中樞神經系統控制的複雜反射活動。

輸尿管的功能 輸尿管主要由平滑肌組成,能作蠕動運動,從腎盂向下傳布。蠕動波每分鐘約發生1~5次,每次歷時約7秒,每秒約前進3厘米。隨著蠕動波的進行,可將尿液噴入膀胱。輸尿管的下端斜著穿入膀胱三角區的兩側。當蠕動波到達時,即引起入口的開放。但膀胱接受尿液而膨脹時,卻使入口處受壓而關閉,這樣就阻止了膀胱內尿液倒流。關於輸尿管蠕動波產生的原因,以往曾認為是腎盞和腎盂充滿尿液而被動地擴張後所引起的;但現在認為,輸尿管平滑肌同心肌和胃腸平滑肌一樣,也有起步點,能自發地產生動作電位,從而引起輸尿管的蠕動。人體輸尿管的起步點細胞,位於腎小盞及其附著於腎實質的部分。腎小盞的積尿可影響起步點細胞的活動,但對其動作電位的產生並不是必要的。

膀胱和尿道的功能 人的膀胱是中空的肌肉囊。位於骨盆的前部,由韌帶盆腔相連。男子的膀胱附於前列腺的基部;女子的膀胱在子宮的前下方,附於子宮頸陰道前壁。排空時,膀胱萎陷;貯尿時,膀胱增大,呈梨狀。可容納500~600毫升尿液。膀胱壁內襯皺褶的粘膜。它與輸尿管和尿道的粘膜相連續。膀胱壁外層有平滑肌纖維束交織成網構成的逼尿肌。在膀胱和尿道連接處,平滑肌纖維束較多,形成交叉的肌肉襻,稱為尿道內括約肌,它只是在功能上起到括約肌的作用,而在結構上並不是真正的環狀括約肌。尿道在通過尿-生殖隔膜的過程中被環狀的橫紋肌纖維包圍。這個橫紋肌環組成尿道外括約肌。膀胱與尿道,在胚胎髮生上均源於泄殖腔的排尿-生殖部。在結構上或是在功能上同屬於一個單位。平時,膀胱逼尿肌舒張尿道括約肌收縮,這樣,膀胱內貯存的尿液不致外流;排尿時膀胱逼尿肌收縮而尿道括約肌舒張,尿液得以從膀胱經尿道排出體外。無尿時膀胱內壓力為零,若向膀胱內注入100毫升液體,其內壓可增至10厘米水柱;若再注入液體,甚至增到300~400毫升時,膀胱內壓幾乎沒有變化,即在一定的容積範圍內,膀棚內壓並不隨尿量增加而上升。這是由於逼尿肌緊張性隨尿量增加而鬆弛,是膀胱貯尿的一種適應。當注入膀胱液體超過400~500毫升時,逼尿肌的緊張性迅速增加。並伴有節律性收縮和鬆弛;最終引起排尿。由於逼尿肌的這些生理特性,即使膀胱在沒有神經支配時,也能貯存一定容積的尿液,並能引起排尿。但在膀胱失去神經中樞控制的情況下,在人總有200~300毫升尿液不能排出。

與排尿有關的外周神經 有3對混合神經干支配膀胱和尿道。每條神經都有傳入和傳出的神經纖維,把膀胱和尿道與調控排尿的神經中樞聯繫起來(見圖)。

腹下神經 它的傳出纖維起自脊髓胸12~腰1、2段側柱,屬於交感神經系。支配膀胱及尿道內括約肌等。能傳導興奮以增強尿道內括約肌的緊張性和減弱膀胱逼尿肌的緊張性,這與膀胱貯尿機能有關。它的傳入纖維傳導膀胱的痛覺

盆神經 它的傳入纖維傳導膀胱和尿道內括約肌的充脹感覺。它的傳出纖維起自脊髓骶2~4段側柱,屬於副交感神經系,支配膀胱與尿道後括約肌。它傳導的興奮能引起逼尿肌收縮和尿道括約肌鬆弛,促進排尿。

陰部神經 它的傳入纖維傳導後尿道的感覺(包括痛覺)。它的傳出纖維起自脊髓骶2~4段前角細胞,為軀體神經,支配尿道外括約肌和會陰部的橫紋肌,能引起尿道外括約肌的緊張性收縮。阻止膀胱排尿;排尿時,它的緊張性興奮受抑制,從而減弱尿道外括約肌的緊張性,尿液受逼尿肌驅動,由舒張的尿道流出體外;排尿過程中,可以有意識地使它興奮而收縮尿道外括約肌,中斷排尿;排尿終止後,它又立即恢復其緊張性興奮,以維持尿道外括約肌的緊張性收縮。

排尿反射 引起排尿的原發性刺激是由於膀胱擴張,使膀胱壁的張力增加,牽拉了膀胱壁內的牽張感受器產生充脹感覺。隨著尿量增加,牽張感受器所受的牽拉張力越大,充脹感覺越強。此外,由於膀胱的過度膨脹和收縮還會刺激膀胱的痛覺末梢引起痛覺。

排尿的基本反射中樞位於脊髓,由兩個相聯繫的反射活動所組成。一是盆神經傳入膀胱充脹的感覺衝動,到達脊髓骶2~4段側柱的排尿中樞。經盆神經傳出,引起逼尿肌收縮與尿道內括約肌鬆弛,後尿道放寬,阻力減小,尿液被壓入後尿道。二是當尿液進入後尿道,刺激其中的感受器,經盆神經傳入脊髓排尿中樞,抑制骶2~4段前角細胞,減少陰部神經的緊張性傳出衝動而使尿道外括約肌鬆弛,於是尿液被迫驅出。

在脊髓下位橫截之後,開始時逼尿肌鬆弛,膀胱無緊張性,排尿反射消失,引起尿瀦留。只要脊髓骶段中樞及其與膀胱和尿道的神經聯繫完整,經過一段時間之後不但恢復排尿反射,而且出現尿頻。膀胱內只要有150毫升左右的尿即可引起排尿。但是不能排空,這樣的患者既無「尿意」,也不能隨意控制排尿,稱為尿失禁。可見,膀胱的大量貯尿與完全排空,「尿意」與排尿的隨意控制,都需要有腦的高級中樞參與。

腦對排尿的調節 逼尿肌的收縮加強了對膀胱內感受器的刺激,尿流加強了對後尿道內感受器的刺激。衝動經由盆神經、腹下神經與陰部神經傳入脊髓;並經脊髓-丘腦通路向上傳導,繼而經丘腦投射於大腦。正常成人的排尿受大腦皮層的隨意抑制,在沒有合適的時機或場所時,能夠繼續憋尿。可以毫無痛苦地憋尿600毫升。甚至忍痛憋尿到800毫升;就是在排尿過程中,它可以隨意使尿道外括約肌和會陰部肌肉強力收縮,關閉後尿道,抑制尿液刺激後尿道所引起的排尿反射;並使尿液退回膀胱和使膀胱逼尿肌逐漸鬆弛。但是,大腦的排尿抑制區定位還不明確。它的下行通路乃是皮層脊髓束與錐體外通路,最終抑制脊髓排尿中樞和興奮有關的橫紋肌的運動神經元,以實現排尿的抑制。

小兒由於大腦機能發育尚未完善,對基本排尿中樞的抑制能力較弱,所以排尿頻繁。夜間容易發生遺尿,乃至失禁。昏迷狀態的成年人和大腦機能衰退的老年人也能發生尿失禁。

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