腎臟

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   腎臟是人體的重要器官,它的基本功能是生成尿液,藉以清除體內代謝產物及某些廢物、毒物,同時經重吸收功能保留水份及其他有用物質,如葡萄糖蛋白質胺基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉等,以調節水、電解質平衡及維護酸鹼平衡。腎臟同時還有內分泌功能,生成腎素促紅細胞生成素、活性維生素D3前列腺素激肽等,又為機體部分內分泌激素的降解場所和腎外激素靶器官。腎臟的這些功能,保證了機體內環境的穩定,使新陳代謝得以正常進行。  

目錄

腎的形態

腎臟為成對的扁豆狀器官,位於腹膜脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左腎較右腎稍大,腎縱軸上端向內、下端向外,因此兩腎上極相距較近,下極較遠,腎縱軸與脊柱所成角度為30度左右。

腎(kidney)為成對的實質性器官,紅褐色,可分為內、外側兩緣,前、後兩面和上、下兩端。腎的外側緣隆凸,內側緣中部凹陷,稱腎門,是腎盂血管神經淋巴管出入的門戶。這些出入腎門的結構,被結締組織包裹,合稱腎蒂。由腎門凹向腎內,有一個較大的腔,稱腎竇。腎竇由腎實質圍成,竇內含有腎動脈腎靜脈、淋巴管、腎小盞腎大盞、腎盂和脂肪組織等。

腎的內緣中央有一凹陷,稱為腎門。腎血管、淋巴管、神經和輸尿管均由此進出,這部分結構總稱腎蒂。

腎外緣為凸面,內緣為凹面,凹面中部為腎門,所有血管、神經、及淋巴管均由此進入腎臟,腎盂則由此走出腎外。腎靜脈在前,動脈居中,腎盂在後;若以上下論則腎動脈在上,靜脈在下。  

腎的位置

腎臟的位置:右腎門針對第二腰椎橫突,左側針對第一腰椎橫突,右腎由於肝臟關係比左腎略低1-2厘米。正常腎臟上下移動均在1-2厘米範圍以內。腎臟是在橫膈之下,體檢時,除右腎下極可以在肋骨下緣捫及外,左腎則不易摸到。

腎位於脊柱兩側,緊貼腹後壁,居腹膜後方。左腎上端平第11胸椎下緣,下端平2腰椎下緣。右腎比左腎低半個椎體。左側第12肋斜過左腎後面的中部,右側第12肋斜過右腎後面的上部。

臨床上常將豎脊肌外側緣與第12肋之間的部位,稱為腎區(脊肋角),當腎有病變時,觸壓或叩擊該區,常有壓痛或震痛。  

腎結構

腎臟內部的結構,可分為腎實質和腎盂兩部分。

在腎縱切面可以看到,腎實質分內外兩層:外層為皮質,內層為髓質

腎皮質新鮮時呈紅褐色,由一百多萬個腎單位組成。每個腎單位由腎小球腎小管所構成,部分皮質伸展至髓質錐體間,成為腎柱

腎髓質新鮮時呈淡紅色,為10-20個錐體隨構成。腎錐體在切面上呈三角形。錐體底部向腎凸面,尖端向腎門,錐體主要組織為集合管,錐體尖端稱腎乳頭,每一個乳頭有10-20個乳頭管,向腎小盞漏斗部開口。

在腎竇內有腎小盞,為漏斗形的膜狀小管,圍繞腎乳頭。腎椎體與腎小盞相連接。每腎有7~8個腎小盞,相鄰2~3個腎小盞合成一個腎大盞。每腎有2~3個腎大盞,腎大盞匯合成扁漏斗狀的腎盂。腎孟出腎門後逐漸縮窄變細,移行為輸尿管。

腎單位是腎臟結構和功能的基本單位。

每個腎單位由腎小體和腎小管組成。

腎小體內有一個毛細血管團,稱為腎小球,腎小球是個血管球。它由腎動脈分支形成。腎小球外有腎小囊包繞。腎小囊分兩層,兩層之間有囊腔與腎小管的管腔相通。

腎小管匯成集合管。若干集合管匯合成乳頭管,尿液由此流入腎小盞。  

腎臟的主要功能

腎臟有三大基本功能:

(1)生成尿液、排泄代謝產物。機體在新陳代謝過程中產生多種廢物,絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌,隨尿液排出體外。

(2)維持體液平衡及體內酸鹼平衡。腎臟通過腎小球的濾過,腎小管的重吸收及分泌功能,排出體內多餘的水分,調節酸鹼平衡,維持內環境的穩定。

(3)內分泌功能。

① 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素醛固酮系統和激肽—緩激肽—前列腺素系

統來調節血壓

② 促紅細胞生成素。刺激骨髓造血。

③ 活性VitD3 。調節鈣磷代謝。

④ 許多內分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當腎功能不全時這些激素T1/2明顯延長,

從而引起代謝紊亂。

⑤ 腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素降鈣素等。可影響及調節腎臟功能。

可見,腎臟在維持機體內環境穩定方面發揮著重要的功能。一個人如果少了一個腎臟,可能會出現問題,也可能不會出現問題,這得根據之前腎臟的功能狀態而據頂,如果之前腎臟功能都完好,那麼少一個腎臟(比如說給了一個腎臟給親屬)可能影響不大,但是要注意休息,少做傷害身體的事情。而本來腎臟功能就不好,再少一個腎臟的話,可能會出現腎功能衰竭。  

腎損傷

腎損傷(挫傷、部分裂傷、金屬裂傷及粉碎傷),分別表現為傷側腰助部疼痛,可引起腎絞痛、血尿及不同程度的休克。通常有腰部外傷後血尿病史,患側腰肋部壓痛和肌內強直,局部腫脹或觸及腎血腫塊,一般可確定有腎臟損傷

【現場急救】

腎損傷多數可通過非手術支持療法,如絕對臥床休息、定時測量體溫脈搏呼吸血壓及檢查腰腹部腫塊;及時輸液,補充血溶量,並選用止血、鎮痛、抗菌藥物,對嚴重腎裂傷、腎粉碎傷及腎開放性損傷,應早期手術處理。

尿的濃縮和稀釋

所謂尿的濃縮和稀釋是根據尿液滲透壓血漿滲透壓相比較而言。排出的尿,其滲透壓比血漿高,稱為高滲尿,尿的滲透壓可達1200mOsm/L,約為血漿滲透壓(300mOsm/L)的4~5倍,這表示尿被濃縮;反之,如果尿的滲透壓比血漿低,稱為低滲尿,尿的滲透壓可低至30~40mOsm/L,僅是血漿滲透壓的1/10,這表示尿被稀釋;排出的尿的滲透壓與血漿滲透壓相等,稱為等滲尿。這表明腎臟具有濃縮或稀釋尿的功能。

早在50年代初期就有人將老鼠的腎做分層切片,並測定各層的滲透壓,觀察到腎皮質各部切片中的組織液(包括細胞內液細胞外液)的滲透濃度與血漿的滲透濃度之比為1.0,說明皮質部組織液與血漿是等滲的。而髓質部組織液與血漿滲透濃度之比,隨著由髓質外層向乳頭深入而逐漸升高,分別為2.0、3.0、4.0(圖10-13),這表明在腎臟中存在著一個由髓質外層向內層逐步升高的滲透壓梯度,這個滲透壓梯度的形成主要是和腎小管特別是髓袢的功能有關,並且是腎臟濃縮與稀釋尿液的基礎。

髓質中的滲透壓梯度是怎樣形成的呢?測定的結果表明,當小管液沿降支流動時已逐漸轉變為高滲,而到髓袢底部時,滲透壓最高,當小管液沿升支上升時,其滲透壓又逐漸下降。實驗證明降支對水的通透性較高,而對溶質的通透性甚小,而在髓袢升支,細胞膜對水不具有通透性,而對溶質(如Na+、Cl-、尿素等)則具有較高的通透性。在髓袢升支粗段,溶質中Cl-是主動重吸收的,而Na+和尿素是被動重吸收的,但水不能透過。結果導致在升支的周圍髓質組織間隙液出現局部高滲。故外髓部的滲透壓梯度主要是由升支粗段NaCl的重吸收所形成。愈靠近皮質部,滲透壓愈低;愈近內髓部,滲透壓愈高。

內髓部滲透壓梯度的形成,目前認為與尿素的再循環有密切關係(圖10-14)。①遠曲小管及皮質和外髓部的集合管對尿素不易通透。當小管液流經此部分時,在ADH的作用下,水被重吸收,使小管液中尿素的濃度逐漸升高。②當小管液進入內髓部集合管時,此部管壁對尿素的通透性大,小管液中的尿素迅速地向組織液擴散,造成了內髓部組織液中尿素濃度增高,形成高滲。③髓袢降支和升支的逆流倍增作用。即降支的對水易通透,而對NaCl不易通透;而水即由降支細段滲透入內髓部組織間隙,而小管液中NaCl的濃度成倍增加。④而升支細段對水不易通透,而對NaCl易通透,由於此段小管液中NaCl濃度高於組織間隙液,藉濃差,NaCl進入組織間液,進一步提高了內髓部的滲透壓。同時其小管液中 NaCl濃度逐漸降低,這樣降支和升支就構成了一個逆流倍增系統,使內髓組織間液形成了滲透壓梯度。⑤由於升支細段對尿素具有通透性,所以組織間液中的尿素可以進入升支細段,再流經升支粗段、遠曲小管集合管,形成尿素再循環(圖10-14)。

尿液的濃縮和稀釋過程如下:集合管與髓袢平行,處於滲透壓梯度中。當小管液經遠曲小管近端向其遠端、集合管方向流動時,由於這二部分對水的通透性受ADH的調節,當ADH增多時、管壁上皮細胞對水的通透性增加,由於相應各部的組織間液處於高滲狀態,水由管腔內滲入組織間隙,使尿逐步濃縮,形成了高滲尿。在無ADH作用時,則此兩部分管壁上皮細胞對水不易通透,而此時從遠曲小管流來的小管液已呈低滲,再由於小管液中的Na+繼續被主動重吸收,其滲透壓進一步下降。同時,又由於水重吸收減少,尿素在小管液中的濃度也不如前一種情況,因此其擴散到髓質組織間隙的量也減少,造成髓質間隙高滲的情況要比有ADH時小。上述因素使機體在無ADH時尿量增多並稀釋。在機體缺水或飲用大量水分時,腎單位各段滲透壓的變化如圖10-15所示。

綜上所述,尿液的濃縮和稀釋主要取決於兩方面因素:一是髓質滲透壓梯度的形成;二是ADH分泌的調節,ADH的分泌是受血漿中晶體滲透壓調節的(詳見後文)。從髓質滲透壓梯度的形成全過程來看,髓袢升支粗段對Cl-的主動重吸收是主要的動力,而尿素的再循環和髓袢的逆流倍增作用則促成了整個髓質建立了滲透壓梯度。

髓質滲透壓的保持還要靠髓質內直小血管的作用。伸入髓質內部的直小血管也呈U形,並與髓袢平行。血液通過直小血管的降支和升支時也是逆向流動的。兩者也存在逆流交換。故直小管的功能是:①使髓質的溶質不被血流帶走;②將重吸收的水分送回循環系統,這就保持了髓質的滲透壓梯度。

脊椎動物腎小球中的濾血障礙層(血液在此被超濾形成尿)由被稱為「足細胞」的發生改變的上皮細胞構成。腎單元(由腎小球和腎小管組成)被認為是脊椎動物的一個典型的適應性特徵。但「類似腎單元」的特徵也見於很多無脊椎動物的排泄系統。

現在Weavers等人報告,昆蟲的一種被稱為「腎原細胞」的過濾細胞與「足細胞」有驚人的相似之處。腎臟裂孔隔膜主要成分的果蠅直系同源物形成一種由相互作用的蛋白構成的複合物,與脊椎動物中的相似。「腎原細胞」隔膜在腎病蛋白或neph1直系同源基因的果蠅突變體中完全丟失,與人類腎病—— 「先天性腎病症候群」(NPHS1)的表現型相似。這一發現將昆蟲「腎原細胞」確定為研究腎臟「足細胞」生物學及與「足細胞」相關疾病的一個模型。  

腎臟中醫學

1、功能

中醫認為腎位於腰部,脊柱之兩側,左右各一。腎臟的主要生理功能是藏精、主水、主納氣、主生殖,主骨生髓,開竅於耳,其華在發。腎臟由於腎藏有先天之精,為臟腑陰陽之本,也是人體生長、發育、生殖之源,是生命活動之根本,故中醫相對於脾胃為後天之本而稱為腎為「先天之本」;腎中藏有元陰元陽,元陰屬水,元陽屬火,故腎又稱為「水火之臟」。

腎主水,以陽開陰合來維持人體水液平衡;腎主骨生髓,其華在發,腎氣充沛則骨堅齒固,腦充發榮;腎主納氣,氣根於腎而歸於肺,故腎氣之攝納有助於肺氣之肅降;腎水上濟於心,心火下交於腎,心腎相交,水火既濟,則陰陽平衡;腎屬火,脾屬土,腎陽的溫煦能助脾之健運;腎又屬水,而肝屬木,腎水充足則肝木得養,腎脈絡膀胱,與膀胱相表裡,腎氣之蒸騰可助膀胱之氣化,而利水液之代謝。  

2、辨證論治要點

傳統上認為腎無表證與實證,腎之熱,乃陰虛之變,腎之寒,由陽虛而來,但根據臨床實際,腎的實證還是存在的,如濕熱內蘊、淤血阻絡、砂石阻滯等,是為腎的實證,或虛中夾實之證。腎虛之證,一般分為陰虛、陽虛兩大類,總的治療原則是「培其不足,不可伐其有餘」。陰虛者忌辛辣,忌過於苦寒,宜甘潤益腎之劑,以補陰配陽,使虛火除而陽歸於陰,所謂「壯水之主,以制陽光」;陽虛者忌涼潤,忌辛散,宜甘溫益氣之品,以補陽配陰,使沉陰散而陰從於陽,所謂 「益火之源,以消陰翳」。此外,基於陰陽互根的道理,補陽時應顧及陰津,補陰時應顧及陽氣,所謂「善補陽者,必於陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必於陽中求陰,則陰得陽而源泉不竭」。至於陰陽兩虛,則為精氣兩傷,就宜陰陽並補。腎陰虛者,往往導致相火偏旺,此為陰虛生內熱之變,治法應以滋陰為主,參以清泄相火;腎陽虛者,在溫腎壯陽的基礎上,必須佐以填精益髓之品,以資其生化之源。  

3、證治分類

 (一) 腎陽虛

 1、 腎氣不固

病機概要:勞損過度,久病失養,以致腎氣虧損,失其封藏固攝之職。

主要脈證:面色慘白,腰膝酸軟聽力減退小便頻數而清,或尿後餘瀝不盡,甚則小便失禁,或夜尿頻多,男子滑精早泄,女子帶下清稀,舌質淡,苔薄白,脈細弱。

治療方法:補腎固攝。

處方舉例:水陸二仙丹五子衍宗丸

 2、 腎不納氣

病機概要:勞傷腎氣,或久病氣虛,氣不歸元,腎失攝納。

主要脈證:短氣喘逆,動則益甚,形瘦神疲,嚴重者喘息加劇,冷汗淋漓,肢冷麵青,脈浮無大根。

治療方法:補腎納氣。

處方舉例:人蔘胡桃湯、參疥散。

 3、腎陽不振

病機概要:稟賦薄弱,久病不愈,或勞累傷腎,下元虧損命門火衰

主要脈證:面色淡白或黧黑,畏寒肢冷,腰膝酸軟冷痛,精神萎靡,男子陽痿不育,女子宮寒不孕,或大便久泄不止,完谷不化,或五更泄瀉

治療方法:溫補腎陽、

處方舉例:右歸完、金匱腎氣丸

 4、腎虛水泛

病機概要:稟賦素虛,久病失養,腎陽虧損,不能溫化水液,水邪泛濫而上逆,或外溢肌膚。

主要脈證:周身浮腫,腰以下為甚,小便短少,或咳逆上氣,痰多而稀,動則喘甚,舌淡苔白,脈沉細或沉弦。

治療方法:溫陽利水。

處方舉例:真武湯實脾飲

 (二)腎陰虛

 1、腎陰虧虛

病機概要:房事不節,勞倦過度,或久病之後,真陰耗傷。

主要脈證:形體虛弱,頭暈耳鳴,健忘失眠,腰酸腿軟,咽干口噪,舌紅少苔,脈細。

治療方法:滋養腎陰。

處方舉例:六味地黃湯。

 2、陰虛火旺

病機概要:勞倦過度,耗傷腎陰,或熱病之後,陰津耗傷,陰虛生內熱,水虧則火浮。

主要脈證:顴紅唇赤,潮熱盜汗,腰脊酸痛,虛煩不寐,陽興夢遺口乾咽痛,小便短黃,大便秘結舌紅苔少,脈細數

治療方法:滋陰降火

處方舉例:知柏地黃湯。

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