不育

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不育症指正常育齡夫婦婚後有正常性生活,在1年或更長時間,不避孕,也未生育,已婚夫婦發生不育者有15%,其中男性不育症發病率佔30%。生育的基本條件是具有正常的性功能和擁有能與卵子結合的正常精子。因此,無論是性器官解剖或生理缺陷,還是下丘腦-垂體-性腺軸調節障礙,都可以導致不育。

目錄

疾病描述

不育症

生育的基本條件是具有正常的性功能和擁有能與卵子結合的正常精子。因此,無論是性器官解剖或生理缺陷,還是下丘腦-垂體-性腺軸調節障礙,都可以導致不育。不育症指正常育齡夫婦婚後有正常性生活,在1年或更長時間,不避孕,也未生育,已婚夫婦發生不育者有15%,其中男性不育症的發病率佔30%。 一般把婚後同居2年以上未採取任何避孕措施而女方未懷孕,稱為不育症。  

發病率

發生率為10%左右其中單屬女方因素約為50%,單純男方因素約為30%,男女共有約20%臨床上把男性不育分為性功能障礙和性功能正常兩類,後者依據精液分析結果可進一步分為無精子症、少精子症弱精子症、精子無力症和精子數正常性不育。

精子

近幾年隨著人們對人類生殖問題認識的提高以及男科學研究的飛速發展男性不育的發現率逐步增高,已引起男科學工作者的高度重視。  

疾病病因

染色體異常

常見的有男性假兩性畸形、克氏症候群和XYY症候群。  

內分泌疾病

原因是促性腺激素缺乏。常見的有選擇性促性腺功能低下型性機能減退,即Kallmann氏症候群;選擇性LH缺陷症和FSH缺陷症,腎上腺皮質增生症,高泌乳素血症等。

治療不育症

  

生殖道感染較為常見

近年來隨著性傳播疾病發病率的提高,生殖道炎症如前列腺炎、附睾炎睾丸炎尿道炎的發病率和嚴重程度有所增加,嚴重影響男性的生育能力。  

輸精管道梗阻

影響精子的輸送。  

睾丸生精功能異常

常見於隱睾精索靜脈曲張毒素、磁場、高熱外傷等理化因素皆可引起睾丸的生精障礙。  

精子結構異常和精漿異常

影響精子的運動、獲能頂體反應等。  

免疫性不育

男性自身產生的抗精子免疫和女性產生的抗精子同種免疫均可引起男性不育。  

男性性功能障礙

陽痿早泄、不射精逆行射精皆可引起男性不育。  

病理生理

治療不育症

1、生精功能障礙指睾丸曲細精管病變或間質病變引起原發性性腺功能低下所致的生殖障礙。如先天性睾丸不發育,Klinefelter症候群,隱睾、精索靜脈曲張,睾丸創傷。睾丸炎症以及睾丸扭轉導致萎縮等可引起生精功能障礙。下丘腦及垂體功能異常,放射物質和抑制性生精藥物等,也可影響精子的產生和成熟。

2、輸精管道阻塞附睾、輸精管道至射精管是輸出精子的通道,若這些通道發生阻塞,精子就無法通過而造成不育。常見的阻塞原因是先天輸精管缺如閉鎖淋病結核和其他生殖道炎症。

3、精液異常精液的量與質異常都會影響生育。

4、免疫因素由於男性體內產生抗精子抗體,並災難性生殖打內將精子殺滅而致不育,屬自身免疫性不育。當生殖道損傷、感染、阻塞、某些藥物影響,睾丸局部加溫與致冷,以及先天性遺傳等因素時,人體內可產生抗精子抗體。

5、附屬性腺異常前列腺、前列腺酶的異常以及精囊功能異常,均可引起不育。  

診斷檢查

通過詳細詢問病史及全面體格檢查,一般不育病例不難明確病因,但部份病例卻要進行一系列專科特殊檢查才能達到病因診斷的目的。

(一)病史詢問通過詳細的病史詢問,部份病例可明確診斷。對大部份病例,病史可提供進一步檢查的線索。病史詢問主要包括以下內容。性生活史,有無性功能障礙。婚姻史,是否近親婚配,有無家族性遺傳性疾病。如非原配夫妻,還要問以往生育史,以便了解確系男子不育及其原發性或繼發性不育。了解有無影響生育的全身性及泌尿生殖系統疾病。包括先天性、炎症性、血管性、內分泌性、營養代謝性以及發熱性疾病。存在或曾經有過尿頻尿急尿痛尿道流白色粘液、滴膿以及血精等情況,明顯提示泌尿生殖器官炎症而影響生育。患遺尿症者,特別是青春後期持續遺尿者,可能有膀胱和前列腺神經供應異常,有逆向射精可能。了解有無影響生育的外傷及手術史。外力可直接創傷睾丸。疝修補術、精索靜脈曲張高位結紮、鞘膜外翻術等腹股溝部位或陰囊部位手術有可能損傷睾丸或睾丸血供。腰交感神經切斷術以及膀胱頸成形術可能造成逆向射精。詢問是否接觸過放射性物質或能影響精子生成或生育功能的毒品及藥物。了解個人生活習慣、嗜好以及工作、生活環境。過量吸煙和酒精中毒尼古丁中毒可影響性功能和精子生成。職業緊張、畏懼父輩、婚姻不和以及其他精神紊亂,不僅引起性功能障礙,同樣有害於精子生存。對來自產棉區的男子不育症患者應詢問是否經常食用粗製生棉籽油,該製劑影響生精功能。內褲過緊使睾丸貼近腹部,經常熱坐浴及高溫操作環境,均會干擾陰囊熱量調節,影響生精功能。

不育症

(二)體格檢查包括系統的體格檢查和生殖器官檢查1.系統的體格檢查注意體型,營養狀況,是否特別消瘦或過於肥胖,有無高血壓、內分泌異常表現。注意第二性徵特徵如發音的聲調、喉結鬍鬚及前額髮際類型(前額髮際微呈圓形者有睾丸酮分泌不足可能),乳房發育以及腋毛陰毛的分布情況。2.生殖器官檢查

(1)陰莖發育情況:有無嚴重包莖尿道口狹窄,有無尿道上裂或下裂畸形,是否存在陰莖海綿體纖維硬結症。

(2)陰囊(及腹股溝部位):有無手術疤痕,是否有或已康復竇道痕迹。陰囊皮膚是否增厚,有無巨大鞘膜積液或疝。若陰囊空虛說明隱睾或無睾。是否存在精索靜脈曲張。

(3)睾丸:大小、部位、質地是否正常,有無結節。測定睾丸大小可直接測量其長度、寬度、厚度,也可用預先製備好的不同體積大小的睾丸模型和被檢查者睾丸對照,直接讀出睾丸容積。正常成年男性睾丸容積多數>15ml,若<11ml提示睾丸功能不佳。

(4)附睾與睾丸的關係,附睾有無結節或纖維化

(5)輸精管:存在否,是否光滑圓整,是否增厚,有無串珠狀結節。

(6)前列腺和精囊:其大小、質地,有無結節和觸痛(可通過直腸指診明確)。在性腺功能低下病例前列腺較小,質地均勻。慢性炎症患者前列腺可增大、正常或縮小,但質地不一,可捫及炎癥結節。正常精囊直腸指診不能觸及,而慢性炎症患者可捫及擴張腫大之精囊。必要時還可行前列腺按摩取得前列腺液進行細菌學和細胞學檢查。

(三)精液檢查精液檢查包括物理生化特徵檢查,是男子不育症最基本的實驗室診斷項目。應強調採集精液的正確指導,送檢精液應是受檢者避免性交5天後1次射精的全部精液。精液檢查至少進行3次,每次標本參數可能有明顯差異,故多次檢查結果更為客觀。

1.理學檢查

(1)精液量停止性生活5天後,1次正常射精量為1.5~6ml,平均3~5ml。射精量小於1ml或多於8ml均可影響生育。

(2)色澤:正常為灰白色,液化後呈透明狀,久未射精或遺精者,精液可呈淡黃色。精液為黃棕色,提示生殖道炎症,若紅色則為血精,除可能有生殖道感染外,尚需排除腫瘤

(3)精液液化:剛射出的新鮮精液呈稠厚的膠凍狀,可有凝塊,在5~25分鐘內(平均15分鐘)發生液化。精液粘度過高或過低均影響輸送活動精子的能力,妨礙受孕。

(4)精液pH值:精液包括精囊液(約2.3ml)、前列腺液、附睾液、精子(約0.5ml)以及尿道球腺尿道腺液。前列腺分泌液為酸性,精囊分泌液則是鹼性,精液pH值反映這兩種分泌物的相對含量,正常值為7.2~7.8。精液pH值異常,可能存在附屬性腺感染。

2.顯微鏡檢查

(1)精子計數:判斷成年男子生育力,精子計數量是一個基本的、重要的指數。包括兩個參數:①精子密度,即每毫升精液的精子數,正常為60~200×106/ml。②每次射精精子總數,正常為1億以上。

當精子密度低於20×106/ml,受孕率將明顯下降;精子密度在40×106/ml以下不育者,往往伴隨其他參數異常。在臨床上精子密度低於20×106/ml,或每次射精精子均低於40×106/ml,應視為異常。

多精症(精子>2.5億/ml)可導致機械性阻礙精子活動和遊走。在不育症中佔1~2%,且配偶自發性流產率高。  

鑒別診斷

1.梗阻性無精子症睾丸大小正常。但精液無精子;睾丸活組織檢查生精上皮細胞排列紊亂,有較活躍的生精過程;精道造影可明確梗阻部位。

2.生精細胞未發育睾丸大小正常。但精液中無精子;睾丸活組織檢查見曲細精管內只有柱狀支持細胞,無生精細胞

3.曲細精管透明變性睾丸大小正常,但質軟,常伴性慾減退.精液中無精子。可繼發於非特異性炎症、腮腺炎、睾丸扭轉,或應用雌性素亦可引起;睾丸活組織檢查生精細胞及支持細胞消失,曲細精管透明變性,管腔閉鎖消失。

4.生精細胞成熟障礙 睾丸大小質地正常,精液檢查為少精子。發生原因與環境中某些有害物質(如鉛)、工業煙霧(如汽油)、高溫及精索靜脈曲張有關;睾丸組織檢查示生精過程多停頓於精母細胞期,曲細精管中進一步發育的生精細胞極少。

5.克萊恩費爾特氏症候群(Klinefeltersyndrome)睾丸小而軟,精液量少無精子。罩丸活組織檢查可見不規則的間質細胞團塊,其間偶見支持細胞構成的小管。

6.睾丸發育受阻表現睾丸小而軟,精液量少無精子。如系青春期前垂體分泌的促性腺激素不足,睾丸活組織檢查可見曲細精管由未分化的原始支持細胞和原始生精細胞構成,缺乏間質細胞。如青春期後垂體病變或接受過量雄激素雌激素治療而導致睾丸萎縮者,睾丸活組織檢查早期改變為固有膜增厚及生精退化晚期曲細精管硬化,間質細胞萎縮。

7.睾丸纖維化睾丸變小而硬,精液中無精子。可能與睾丸內感染有關;睾丸活組織檢查見間質內多處散在的小瘢痕。  

治療方案

藥物治療

包括激素類藥物治療和營養性藥物治療

藥物治療

1.激素類藥物治療選擇少精症或精液質量差的病例為治療對象。

(1)絨毛膜促性腺激素(HCG):目前臨床應用的製劑包含有促間質細胞激素(ICSH)和促卵泡激素(FSH)。它刺激睾丸曲細精管產生精子刺激間質細胞發育釋放睾丸酮,應用於垂體功能減退、FSH水平低下、繼發性睾丸生精功能障礙者。劑量為1000u,隔日肌肉注射1次,10~12周為一療程。

(2)氯菧酚胺(Clomiphene):是一種合成的女性激素衍生物,在下丘腦競爭性地與雌二醇受體結合,抑制雌二醇對下丘腦的反饋作用,促使GnRH和垂體促性腺激素分泌而有利於精子發生,使用方法為每日~50mg口服25天停5天,持續3~6個月。

(3)睾丸酮:小劑量睾丸酮具有直接刺激生精上皮細胞,促進精子發生和提高精子活力的作用;大劑量睾丸酮反而抑制生精作用,不過一旦停藥則在半年左右出現反跳現象,導致促性腺激素升高和精子計數超過治療前水平,並持續數月之久。具體用法為小劑量睾丸酮治療:甲基睾丸素10~15mg/d,或1-甲氫睾酮(mesterolone)50mg/天,或Flucrometerone50mg/d。大劑量睾丸酮治療可用丙酸睾丸酮50mg每周3次肌注,12周為一療程。或庚酸睾酮,每3周200mg,肌注,9周為一療程。

2.營養性藥物治療療效不確切,下列藥物對病因不明的不育症可能有益。

(1)足夠的蛋白質和維生素A、B和E。

(2)谷氨酸(glutamicacid)0.6~2g,口服,每天3次,2~3個月為一療程;或精氨酸(arginine)2~4g/d口服。

(3)補充某些微量元素,如給以鋅製劑可能有好處:  

手術治療

男子不育症病因明確,確系精道梗阻所致或精索靜脈曲張引起者,可通過外科手術糾正。

1.梗阻性無精子症睾丸活檢證實睾丸曲細精管生精功能正常,而精道造影確認輸精管或附睾有局限性梗阻者可行輸精管附睾吻合術或輸精管睾丸吻合術,但成功率有限,前者僅20%,後者精子不經過附睾獲能,可能缺乏致孕能力。但對作了輸精管結紮術絕育男子,經輸精管重建吻合術效果較好可望達到70~80%的復通率和50%左右的致孕率。

2.精索靜脈曲張據統計1/3男子不育症系精索靜脈曲張所致。經手術糾正後,其中1/3可望獲得生育能力。手術方法有精索靜脈結紮術,精索靜脈和腹壁下靜脈吻合術,或經皮逆行插管行精索靜脈栓塞術。

3.隱睾影響成年後男子生育能力,當在青春發育期前通過內分泌治療或外科手術糾正。  

其他方法

1.改正性交技術對少精症者選擇配偶排卵期前後性交,可能提高致孕率。對精液量過高而精子濃度低的病例採用分段射精技術補救,即只將射精開始部份射入陰道,因為大約90%病例在射精前1/3部份有較高的精子濃度和較好的精子活力。

2.人工授精應用丈夫本身的精液作人工授精,在部份少精和弱精病例可能致孕,但此法對男子性生活障礙者或生殖器畸形患者更適用。

3.男性免疫性不育的治療,有三種方法可供選擇。

預防

(1)用供精者的精子作人工授精;

(2)免疫抑制療法首選腎上腺皮質激素,目前使用的有低劑量持續療法強的松(prednisone)15mg/d持續3~12個月。大劑量間歇療法:甲基潑尼松龍(medrol)96mg/d,持續5~7天,每月一個療程。或周期療法:在妻子月經周期1~10天,服用強的松龍(prednisolone)40mg~80mg/d,持續使用9個月經周期。

(3)精子處理:用濾過或洗滌方法,除去存在於精子表面的抗原,爾後行人工授精,可望致孕。但效果不令人滿意,因其很難在不損傷精細胞的條件下去除精子表面抗原。  

預後及預防

要按時接種疫苗,良好的個人衛生習慣,以預防各種危害男性生育能力的傳染病,如流行性腮腺炎、性傳播疾病等。

要掌握一定的性知識,了解男性生理特徵和保健知識,如果發現睾丸有不同於平時的變化如:腫大、變硬、凹凸不平、疼痛等,一定要及時診治。

加強鍛煉

如果您經常接觸放射性物質、高溫及毒物,一定要要嚴格按照操作規定和防護章程作業,千萬不要疏忽大意,如果近期想要孩子,最好能夠脫離此類工作半年後再生育。

睾丸是一個很嬌嫩的器官,它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右,如果溫度高,就會影響精子的產生,所以任何能夠使睾丸溫度升高的因素都要避免如:長時間騎自行車、泡熱水澡、穿牛仔褲等。

改變不良的習慣,戒煙戒酒;不要吃過於油膩的東西,否則會影響你的性慾;另外還要注意避免接觸生活當中的有毒物品,如:從乾洗店拿回來的衣服要放置幾天再穿,因為乾洗劑會影響男性的性功能。

要重視婚前的體檢,早期發現異常,可以避免婚後的痛苦。結婚以後要經常和你的妻子交流性生活中所遇到的問題,互相配合、互相諒解,這樣很多精神性陽痿或早瀉就可以避免。  

保健貼士

不育與飲食有密切的關係。適量食用下列食品有助於增加精子數量並提高精子活性

1、動物內臟。動物內臟中含有較多的膽固醇,而膽固醇是合成性激素的重要原料,動物內臟中還含有10%左右的腎上腺皮質激素和性激素,能促進精原細胞的分裂與成熟。因此,適量食用肝、腎、腸、肚、心等動物內臟,有利於提高體內雄激素的分泌,增加精子數並促進生殖功能。

增加營養

2、富含精氨酸的食物。精氨酸是精子組成的必要成分,食物有:鱔魚、鯰魚、泥鰍、海參、墨魚、章魚蠶蛹雞肉、凍豆腐紫菜豌豆等,這類食物有助於精子的形成和質量的改善。

3、宜食用含鋅食品。鋅是人體必不可缺的一種微量元素,它對男子生殖系統的正常結構和功能維持有重要作用。富含鋅的食物有牡蠣牛肉、雞肉、肝、蛋黃、花生米、豬肉等。

4、多食含鈣食品。鈣離子能刺激精子成熟,改善男子生殖能力。如蝦皮、鹹蛋、乳類、蛋黃、大豆、海帶、芝麻醬等含鈣較多。

參看

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