辨證論治

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辨證論治,又稱辨證施治。是理、法、方、藥運用於臨床的過程。中醫認識疾病和治療疾病的基本原則。包括辨證和論治兩個過程。所謂辨證,即通過四診八綱臟腑、病因、病機等中醫基礎理論對患者表現的症状體征進行綜合分析,辨別為何種病證。所謂論治,即根據辨證的結果,確定相應的治療方法。

辨證即是認證識證的過程。證是對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括,包括病變的部位、原因、性質以及邪正關係,反映這一階段病理變化的本質。因而,證比症状更全面、更深刻、更正確地揭示疾病的本質。所謂辨證,就是根據四診所收集的資料,通過分析、綜合,辨清疾病的病因、性質、部位,以及邪正之間的關係,概括、判斷為某種性質的證。

論治又稱施治,是根據辨證的結果,確定相應的治療方法。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯繫不可分離的兩部分。辨證是決定治療的前提和依據,論治是治療的手段和方法。通過論治的效果可以檢驗辨證的正確與否。辨證論治是認識疾病和解決疾病的過程 , 是理論與實踐相結合的體現,是理法方藥在臨床上的具體運用,是指導中醫臨床工作的基本原則。

,是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。由於它包括了病變的部位、原因、性質,以及邪正關係,反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質,因而它比症状更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質。

中醫臨床認識和治療疾病,既辨病又辨證,但主要不是著眼於「病」的異同,而是將重點放在「證」的區別上,通過辨證而進一步認識疾病。例如,感冒是一種疾病,臨床可見惡寒發熱頭身疼痛等症状,但由於引發疾病的原因和機體反應性有所不同,又表現為風寒感冒風熱感冒暑濕感冒等不同的證型。只有辨清了感冒屬於何種證型,才能正確選擇不同的治療原則,分別採用辛溫解表辛涼解表或清暑祛濕解表等治療方法給予適當的治療。辨證與那種對於頭痛給予止痛藥、對於發熱給予退燒藥、僅針對某一症状採取具體對策的對症治療完全不同,也根本不同於用同樣的方藥治療所有患同一疾病的患者的單純辨病治療。

中醫認為,同一疾病在不同的發展階段,可以出現不同的證型;而不同的疾病在其發展過程中又可能出現同樣的證型。因此在治療疾病時就可以分別採取「同病異治」或「異病同治」的原則。「同病異治」即對同一疾病不同階段出現的不同證型,採用不同的治法。例如,麻疹初期,疹未出透時,應當用發表透疹的治療方法;麻疹中期通常肺熱明顯,治療則須清解肺熱;而至麻疹後期,多有餘熱未盡,傷及肺陰胃陰,此時治療則應以養陰清熱為主。「異病同治」是指不同的疾病在發展過程中出現性質相同的證型,因而可以採用同樣的治療方法。比如,心律失常閉經是兩種完全不同的疾病,但均可出現血瘀的證型,治療都可用血府逐瘀湯進行活血化瘀。這種針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法去解決的原則,正是辨證論治實質的體現。

目錄

辨證方法的歷史

辨證論治的淵源可以追溯到戰國時代的《內經》,書中記載了許多中醫證候的名稱及其臨床表現,如《素問.太陰陽明論》指出,脾氣虛可表現為四肢無力,並可累及其他臟腑;《靈樞.本神》具體描述了五臟氣虛等證候的臨床表現,並指出要審察五臟為病的外在表現,判斷氣之虛實,據此而決定治療方法。再如《素問.至真要大論》的病機19條,從臟腑病位、病因、病性等方面闡述了不同臨床表現的病機歸屬,並提示了治療原則。《內經》雖然沒有形成辨證論治體系,但其中有關臟腑經絡氣血津液生理病理的理論,六淫七情、飲食、勞倦病因學說,邪正鬥爭、氣機升降、陰陽失調的病機學說,望、聞、問、切四診合參的診斷方法,以及治療與組方用藥的基本原則等,已為辨證論治體系的形成奠定了理論基礎。至東漢張仲景著《傷寒雜病論》(後世分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部分),首先較為明確地提出了辨證論治的概念,並創立了比較完整的辨證論治體系。如《傷寒論》中的「平脈辨證」,就是明確提出「辨證」的最早記載。而且《傷寒論》、《金匱要略》均以「辨太陽病脈證並治」等為篇名,創立了六經辨證論治體系和臟腑辨證論治體系。還明確指出,要觀察分析脈證,判斷疾病的發展變化,隨其不同證候確定治療原則,體現了辨證論治的基本思想。《傷寒雜病論》中廣泛運用了表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽、臟腑、氣血等概念,以此作為辨證的基本內容,並針對不同病機和證候,採取相應的治療原則和治療方劑。此後歷代醫家又從不同角度大大豐富和發展了辨證論治的內容,如漢代《中藏經》對臟腑病機的發展,隋代巢元方對病因病機理論的發揮,宋代陳言對病因學說的發展,金代劉河間六氣病機學說的發展,元代朱丹溪對氣血痰郁理論的發揮;清代隨著溫病學說的形成發展,葉天士創立衛氣營血辨證吳鞠通提出三焦辨證。還有的醫家就辨證論治理論在內、外、婦、兒等臨床學科中的運用作了專門的闡述,使辨證論治體系更臻完善。

辨證方法分類

中醫學發展過程中,歷代醫家針對各類疾病的不同特點,創立了多種辨證方法。這些辨證方法各具特點,又互有聯繫,體現了相應的辨證內容。

八綱辨證

是以陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實為綱,根據病位的深淺、病邪的性質、正氣的強弱、邪氣盛衰,而將證候歸納為表證里證寒證熱證虛證實證陰證陽證的一種辨證方法。其中表和里表示病位的淺深,寒和熱概括證候的性質,虛和實表現正邪的盛衰,而陰和陽是對錶、里、寒、熱、虛、實的高度概括,即表證、熱證、實證可歸屬為陽證;里證、寒證、虛證歸屬為陰證。以上八類證候常錯綜夾雜,相兼出現,如表寒證里熱證虛寒證等。通過八綱辨證可把握各類證的共性,在診斷過程中起執簡馭繁、提綱挈領的作用。因而八綱辨證可適用於臨床各科,而且其他各種辨證方法往往包含有八綱辨證的內容。八綱辨證與其他辨證方法綜合應用可使辨證更加深入明確,使治療更有針對性。(見八綱辨證)

臟腑辨證

是根據臟腑的生理、病理特點,對疾病所產生的臨床表現進行分析歸納,藉以推究病機,判斷病變部位、正邪盛衰情況的一種辨證方法。如脾主運化水谷精微,為氣血生化之源,因而臨床見有納少、腹脹便溏、肢倦、少氣懶言、面色萎黃者,即可辨為脾氣虛證。由於這種辨證方法將病變部位落實到具體臟腑,因而其辨證層次較深入,針對性較強。八綱辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等多種辨證方法的運用,常常結合臟腑辨證。臟腑辨證是臨床各科的辨證基礎,是辨證體系中的重要組成部分。(見臟腑辨證)

病因辨證

是根據各種病因的致病特點,分析患者的臨床表現,從而推斷致病原因的一種辨證方法。如根據濕性重濁的致病特點,對於頭重如裹、周身困重、四肢酸痛沉重、大便溏泄小便渾濁濕疹浸淫流水等臨床表現,通過病因辨證即可判斷為濕邪為患。由於六淫、七情、飲食勞倦等各有其致病特點,因而通過對致病因素作用下所產生的臨床表現的分析,就可判明病因,為治療提供依據。其他各種辨證方法中常包含有病因辨證的內容,而病因辨證與其他辨證方法結合應用,尤其利於明確病證的原因、性質等。(見病因辨證)

氣血辨證

是運用藏象學說中有關氣血的理論,分析各種臨床表現,從而判斷氣、血方面病變的一種辨證方法。例如,血有營養和滋潤全身臟腑組織的生理功能,若見面白無華或萎黃,唇色淡白,爪甲蒼白,頭暈眼花,心悸失眠,婦女月經不調,即可辨為血虛證。由於氣血既是臟腑功能活動的物質基礎,又是臟腑功能活動的產物,因而氣血病變與臟腑病變密切相關,氣血辨證與臟腑辨證常需結合運用。(見氣血辨證)

經絡辨證

是根據十二經脈奇經八脈循行部位及其相關臟腑的功能特點,分析疾病時的臨床表現,從而判斷病變所屬經脈的一種辨證方法。如手太陰肺經病證,可見咳喘胸部滿悶,手臂內側前緣疼痛等。經脈聯絡臟腑,運行氣血,其病變相互影響,因而經絡辨證應與臟腑辨證、氣血辨證參合運用。

六經辨證

是漢代張仲景所創立的一種主要用於外感病的辨證方法。它根據外感病(指感受六淫等外邪而引起的疾病)發生、發展、變化的一般規律及其臨床表現特點,以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經作為辨證綱領,對外感病演變過程中所表現的各種證候,從正氣的強弱、病邪的盛衰、病情的進退緩急等方面,進行分析、歸納、綜合,找出其固有的發展規律和內在聯繫,為治療提供依據。六經辨證中包含有八綱、臟腑、氣血津液、經絡、病因等辨證方法的內容,它們之間具有密切的內在聯繫。(見六經辨證)

衛氣營血辨證

是清代葉天士創立的一種主要用於外感溫熱病的辨證方法。它根據外感溫熱病邪侵襲人體後的病理特點以及發展變化的一般規律,以衛分、氣分營分血分作為辨證綱領,對溫病的臨床表現進行分析和概括,以區分病程階段,辨別病變部位,歸納證候類型,判斷病理本質,推測預後轉歸,並據此決定治療原則。(見衛氣營血辨證)

三焦辨證

是清代吳鞠通所創立的一種主要用於溫病的辨證方法。它根據溫病發生髮展的一般規律及症状變化的特點,以上焦、中焦、下焦為辨證綱領,對溫病發展過程中的各種臨床表現進行綜合分析和概括,用以判斷病理階段,歸納證候類型,明確病變部位,確立治療原則,並藉以推測預後轉歸。(見三焦辨證)

辨證方法的應用

上述各種辨證方法都是在四診收集病情資料的基礎上,通過對患者臨床表現及其他臨床資料的分析,從而判斷為某一證。由於各種辨證方法形成的歷史時期不同,總結的思想方法有異,因而各有其特點,其適用範圍各有側重。如六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證主要用於外感病,臟腑辨證、氣血辨證主要用於內傷雜病,病因辨證側重於探求疾病的原因。但其他各種辨證方法常兼有病因辨證以明病因。臟腑、經絡、氣血津液為人體生命活動的物質基礎,其他各種辨證方法在辨明病機和病位時常需結合臟腑辨證、經絡辨證和氣血辨證。八綱辨證能從病位、病性、病勢等方面反映證候的基本構成,但就辨證層次而言又嫌籠統。例如,患者感受風熱病邪為病,初見發熱惡寒等表證,繼則表現為發熱不惡寒,反惡熱,以及汗出、煩渴、咳喘,或胸悶胸痛、痰黏不爽、舌紅、苔黃、脈數。根據病史及臨床表現,可知當屬溫熱病。運用衛氣營血辨證為主,判斷為氣分證;結合臟腑辨證,可知病位在肺;結合病因辨證,可知熱邪為患;通過綜合分析辨證,可判斷本證為邪熱壅肺。若單用八綱辨證,則可知屬里熱實證。由此可知,臨床實際應用中,既要了解各種辨證方法的特點,更要相互參合,如此方可明了辨證的各個要素,為針對性治療提供依據。

論治

在辨證基礎上即可論治,確立治療原則,選擇治療方法,並確定處方用藥。疾病的證候表現多種多樣,病理變化極為複雜,病變有輕重緩急,不同的時間、地點以及不同的個體都會對病情變化產生不同影響。通過辨證,分清疾病的現象和本質,即可求本治療;辨清邪正鬥爭的虛實變化,即可扶正祛邪;根據陰陽失調的病理變化,予以調整陰陽;按臟腑、氣血失調的病機,予以調整臟腑功能,調整氣血關係;按發病的不同時間、地點和病人的不同個體特點,予以因時、因地、因人制宜的治療。在上述原則的指導下,根據不同的病因、病位、病性、病機就可確定具體的治療方法,進而選擇有效的方藥。

辨證論治的現代研究

辨證論治以陰陽、五行、臟腑、經絡、氣血津液、病因病機、治則等中醫基本理論為依據,通過理法方藥的表現形式,使中醫理論體系在臨床實踐中得到應用。關於辨證論治的概念,在中醫學界有不同的理解。有人將方劑辨證納入辨證論治範圍,即某一方劑常有一定的適應症,通過辨別不同方劑的對應證候,可為選用方劑提供依據。近年來隨著控制論、系統論、資訊理論等新學科向中醫領域的滲透,有人認為辨證論治是醫生收集病人信息,進行信息的提取、分析和對問題進行處理的過程。辨證就是對信息的提取和分析,找出疾病函數或相關的特徵值;論治就是輸出治療信息,排除干擾,實現校正的過程。從數學上看,辨證論治包括模糊數學、集合論和映射論等概念;有人根據對泛系理論的研究,提出辨證論治在本質上可以通過聚類、模擬、觀控和判別的泛系模式來形成多種數學模型。電子計算機在辨證論治中得到較廣泛的應用,計算機專家系統、人工智慧和輔助診斷在一定程度上反映了辨證論治的思維方式,這有利於辨證論治向規範化、標準化、檢測化發展。

根據現代研究,辨證論治還有不完善之處。由於辨證論治中存在著許多不確定的因素,定量性可檢測的參數較少,因而具有一定的不清晰性和隨機性,易受假象干擾,易受主觀因素的影響。辨證論治缺乏對微觀層次的認識。對某些雖有器質性病變,但因代償而處於尚未表現功能異常的隱匿狀態的疾病,或者臨床症状消失,但內臟器官組織尚存病變的狀態尚難認識,診斷和治療手段存在局限。另外,辨證論治中的一些名詞概念尚不統一或不規範,在法律診斷上、勞動力鑒定上缺乏明確標準。這些因素使辨證論治的運用受到一定限制,與當代醫療的需要有不相適應之處。近年來,中醫學界對辨證論治理論的規範化和系統的完整化,辨證論治的方法和步驟等問題,作了不少探討,正致力於建立辨證論治的新體系。

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