八綱辨證

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八綱辨證,診斷的一種基本方法。運用陰陽表裡寒熱虛實八綱,對病證進行分析、歸納,為治療提供依據。表裡辨病位的淺深;寒熱辨病證的性質;虛實辨邪正盛衰;陰陽則是統攝其他六綱的總綱。表、熱、實屬陽、里、寒、虛屬陰。八綱的四對矛盾,是相對的,互相聯繫,互相轉化的。臨床上錯綜複雜的證候都可以用它作分析歸納的基本方法。八綱辨證是中醫各種辨證的總綱。

辨證,即分析、辨認疾病的證候,是認識和診斷疾病的主要過程和方法。辨,即辨認,辨別,也就是分析。證,即證候,是機體在致病原因和條件作用下,機體與環境之間,臟腑經絡氣血津液之間關係紊亂的綜合表現,所以,明確了某一證候,即是對疾病發展階段中的病因、病位、邪正鬥爭的強弱、陰陽的偏盛偏衰等病理情況的概括。

辨證的過程,是以臟腑、經絡、氣血津液、病因等理論為依據,對通過望、聞、問、切四診所搜集的症状體征等資料進行綜合、歸納、分析、推理、判斷、辨明其內在聯繫,以及各種病變相互之間的關係,從而認識疾病,作出正確的診斷。

辨證和論治,是中醫理、法、方、藥在臨床上具體重要的兩個環節,兩者相互聯繫,不可分割。辨證是認識疾病,論治是針對病證採取相應的治療手段和方法。辨證是治療的前提和依據,論治是辨證的目的和檢驗辨證正確與否的客觀標準。

「症」是指單個的症状,中西醫認識是一致的,如頭痛發熱咳嗽,心慌,噁心…等。

「病」,是指病名,中醫所說的病名中只有少數與西醫病名是一致的,如麻疹,白喉破傷風哮喘痢疾中暑等,而大部分的叫法是不同的。由於中西醫的理論體系不同,對疾病的認識是不一樣的。西醫對疾病的認識是建立在人體解剖學病理生理學的基礎上,臨床診斷疾病的依據是病人的自覺症状、體格檢查、化驗檢查;中醫認為疾病是人體陰陽偏盛偏衰的結果,臨床辨證主要依據病人的症状和體征(舌象脈象等),診斷時不一定要確定病名,而是要明確是什麼「證」。

「證」,即證據、證候的簡稱,它不單純是症状或主觀感覺,而是一組徵候群,也是中醫對疾病的診斷。「證」是一組特定的臨床表現(症状,體征等),並包含著病因、病變部位、病變性質、正邪雙方力量對比狀況等方面的綜合概念。「證」是從分析症状和體征著手,歸納成為比症状更能說明疾病本質的概念。

中醫辨證是在長期臨床實踐中形成的,方法有多種,主要有八綱辨證,病因辨證、氣血精津辨證、臟腑辨證衛氣營血辨證三焦辨證六經辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱。

八綱辨證是根據四診取得的材料,進行綜合分析,以探求疾病的性質、病變部位、病勢的輕重、機體反應的強弱、正邪雙方力量的對比等情況,歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八類證候,是中醫辨證的基本方法,各種辨證的總納,也是從各種辨證方法的個性中概括出的共性,在診斷疾病過程中,起到執簡馭繁,提納挈領作用。

疾病的表現儘管極其複雜,但基本都可以歸納於八綱之中,疾病總的類別,有陰證陽證兩大類;病位的深淺,可分在表在里;陰陽的偏頗,陽盛陰虛則為熱證陽虛或陰盛則為寒證;邪正的盛衰,邪氣盛的叫實證正氣衰的叫虛證。因此,八綱辨證就是把千變萬化的疾病,按照表與里、寒與熱、虛與實、陰與陽這種樸素的兩點論來加以分析,使病變中各個矛盾充分揭露出來,從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實、屬陰屬陽的矛盾,這就是八綱的基本精神。  

一、表裡

表裡是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說,皮毛、肌膚和淺表的經屬表;臟腑、血脈、骨髓及體內經絡屬里,表證,即病在肌表,病位淺而病情輕;里證即病在臟腑,病位深而病情重。

(一)表證

表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機體後,邪留肌表,出現正氣(衛氣)拒邪的一系列症状,多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點。常見於外感熱病的初期,如上呼吸道感染急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。

主證:以發熱惡寒(或惡風),頭痛,舌苔薄白脈浮為基本證候,常兼見四肢關節及全身肌肉酸痛鼻塞,咳嗽等症状。

由於外邪有寒熱之分,正氣抗禦外邪的能力有強弱不同,表證又分為表寒表熱表虛表實證。

1.表寒證

主證:惡寒重,發熱輕,頭身疼痛明顯,無汗,流清涕,口不渴。舌質淡紅,苔薄白而潤,脈浮緊。

病機寒邪束於肌表或腠理,正邪相爭,故惡寒發熱,邪氣侵犯體表經絡,致衛氣營血運行不暢,故頭身肢體酸痛。正邪相爭於表,故脈浮。

治則辛溫解表

常用方劑麻黃湯

2.表熱證

主證:發熱重,惡寒輕,頭痛,咽喉疼痛,有汗,流濁涕,口渴。舌質稍紅,苔薄白不潤,脈浮數。

病機:邪正相爭於表,故發熱,惡寒。熱邪犯衛,汗孔失司,則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表,故脈浮數。

治則:辛涼解表

常用方劑:銀翹散

3.表虛證

主證:表證而惡風,惡寒有汗。舌質淡,舌苔薄白,脈浮而無力。

病機:體質素虛,衛陽不固,故惡風,汗出,脈浮而無力。

治則:調和營衛,解肌發表。

常用方劑:桂枝湯

4.表實證

主證:發熱、惡寒、身痛、無汗。舌質淡紅,舌苔薄白,脈浮有力。

病機:邪盛正不衰、邪束肌表,正氣抗邪,肌表汗孔固密,故發熱惡寒而無汗,脈浮而有力。

治則:辛溫解表。

常用方劑:麻黃湯。

辨別表寒證與表熱證,是以惡寒發熱的輕重和舌象脈象為依據。表寒證是惡寒重發熱輕,表熱證是發熱重惡寒輕,表寒證舌苔薄白而潤,脈浮緊,表熱證舌苔薄白而不潤,脈浮數。此外,風寒之邪可以郁而化熱,由表寒證變成表熱證,外邪侵入肌表後容易入里化熱,表寒證(或表熱證)可以轉化為里熱證。

辨別表虛證與表實證,結合病人體質,以有汗無汁為依據。表實證為表證而無汗,年青體壯者多見;表虛證為表證而有汗,年老體弱或久病者多見。

(二)里證

里證是與表證相對而言,是病位深於內(臟腑、氣血、骨髓等)的證候,

里證的成因,大致有三種情況:一是表證進一步發展,表邪不解,內傳入里,侵犯臟腑而成;二是外邪直接入侵內臟而發病,如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證;三是內傷七情、勞倦、飲食等因素,直接引起臟腑機能障礙而成,如肝病眩暈脅痛,心病的心悸氣短肺病的咳嗽、氣喘脾病腹脹泄瀉,腎病腰痛尿閉等。因此,里證的臨床表現是複雜的,凡非表證的一切證候皆屬里證。外感病中的里證還需結合病因辨證、衛氣營血辨證,而內傷雜病中,則以臟腑辨證為主。里證要辨別里寒、里熱、里虛里實(在寒熱、虛實辨證中討論)。

辨別表證與里證,多依據病史的詢問,病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說,新病、病程短者,多見於表證;久病、病程長者,常見於里證。發熱惡寒者,為表證;發熱不惡寒或但寒不熱者,均屬里證。表證舌苔常無變化,或僅見於舌邊尖紅;里證常有舌苔的異常表現,脈浮者,為表證;脈沉者,為里證。

(三)半表半里

病邪既不在表,又未入里,介於表裡之間,而出現的既不同於表證,又不同於里證的證候,稱為半表半里證。

主證:寒熱往來,胸脅脹滿,口苦咽干心煩,欲嘔,不思飲食,目眩舌尖紅,苔黃白相兼,脈眩。

病機:邪正相爭於半表半里,互有勝負,故寒熱往來。邪犯半表半里,膽經受病,故胸脅脹滿,口苦。膽熱肝胃不和,故心煩,目眩,欲嘔,不思飲食。

治則:和解表裡。

常用方劑:小柴胡湯

(四)表裡同病(表裡夾雜)

表裡同病是指表證和里證在同一個時期出現,常見的有三種情況:一是初病即見表證又見里證。二是發病時僅有表證,以後由於病邪入里而見里證,但表證未解,也稱為表裡同病,三是本病未愈,又兼標病,如原有內傷,又感外邪,或先有外感,又傷飲食等,也屬表裡同病。治療原則為表裡雙解。  

二、寒熱

寒熱是辨別疾病性質的兩綱,是用以概括機體陰陽盛衰的兩類證候,一般地說,寒證是機體陽氣不足或感受寒邪所表現的證候,熱證是機體陽氣偏盛或感受熱邪所表現的證候。所謂「陽盛則熱,陰盛則寒」「陽虛則寒,陰虛則熱」。辨別寒熱是治療時使用溫熱藥或寒涼藥的依據,所謂「寒者熱之,熱者寒之」。

(一)寒證

寒證是感陰寒之邪(如寒邪、濕邪)或陽虛陰盛、臟腑陽氣虛弱、機能活動衰減所表現的證候,可分為表寒證和里寒證,表寒證已以表證討論,這裡所指為里寒證。

主證:畏寒、形寒肢冷,口不渴或喜熱飲,面色白,咳白色痰,腹痛喜暖,大便稀溏,小便清長。舌質淡,苔白,脈沉遲。

病機:陽虛陰盛,病人寒化,故畏寒肢冷,脾胃寒冷,故腹痛喜暖,陽氣不振而脈沉遲。

治則:溫中祛寒

常用方劑:附子理中

(二)熱證

熱證是感受陽熱之邪(如風邪、熱邪、火邪等)或陽盛陰虛、臟腑陽氣亢盛和陰液虧損、機能活動亢進所表現的證候,可分為表熱證和熱證,表熱證已在表證討論,這裡所指為里熱證。

主證:發熱,不惡寒,煩躁不安,口渴喜冷飲,面紅目赤,咳痰黃稠,腹痛喜涼,大便燥結小便短赤。舌質紅,苔黃,脈數

病機:陽熱偏盛,故發熱喜涼,熱傷津液而口渴喜飲,小便短赤,大便燥結。熱盛故見脈數。

治則:清熱法。

常用方劑:白虎湯等。

(三)實熱虛熱

由於感受熱邪所形成的實熱證,與機體陰液虧損或機能亢進所致的虛熱證,其臨床表現及治則都是不盡相同的。

實熱證發病急,病程短。高熱,怕熱,大汗出。神昏譫語,甚則發狂煩渴引飲。咳吐黃稠痰、膿痰、或咳血大便秘結,小便短赤。面紅目赤。舌紅,苔黃厚。脈洪數。熱邪熾盛。多由熱邪引起(如感染)。治以清熱瀉火

虛熱證發病緩慢,病程長。低熱,骨蒸潮熱盜汗五心煩熱失眠多夢口乾,但飲不多 。痰少,痰粘,或痰帶血絲 。大便量少,小便黃、量少 。兩顴緋紅 。舌紅,少苔或無苔 。脈細數陰液虧耗,虛損內呈 。多由機能亢進所致 。治以滋陰清熱

(四)寒熱真假

在疾病發展到寒極或熱極的危重階段,可以發現一些「寒極似熱」、「熱極似寒」的假象,臨床上把本質是熱證而表現為寒象的叫「真熱假寒」,本質是寒證而表現為熱象的叫「真寒假熱」。這種情況往往表示疾病比較嚴重。如果不能抓住本質,就會被假象所迷惑,而致誤診、誤治。

1.「真寒假熱」:如慢性消耗性疾病患者常見身熱,兩顴潮紅,躁擾不寧,苔黑,脈浮大等,表面上看似有熱象,但病人卻喜熱覆被,精神萎頹淡漠,蜷縮而臥,舌質淡白,苔黑而潤,脈雖浮大但無力。為陰盛於內,格陽於外,其本質仍是寒證,故稱「真寒假熱」治療上要用溫里回陽,引火歸元。

2.「真熱假寒」:即內有真熱而外見假寒的證候,如熱性病中毒較重時可見表情淡漠、睏倦懶言、手足發涼、脈沉細等,粗看好似寒證,但又有口鼻氣熱,胸腹灼熱,口渴喜冷飲,大便秘結,小便短赤。舌紅絳,苔黃干,脈雖沉細但數而有力。為陽熱內郁不能外達,本質是熱證,故稱「真熱假寒」,治療上應清瀉里熱,疏達陽氣。

一般來說,寒、熱的表象屬標,是一種假象;內、里的寒、熱屬本,是它的本質。

辨別寒證與熱證,不能孤立地根據某一症状或體征判斷,應對疾病的全部表現綜合觀察,尤其是寒熱、口渴不渴、面色、四肢溫涼,二便、舌象、脈象等幾方面更為重要。即畏寒喜熱為寒,發熱,怕熱喜冷為熱;口淡不渴為寒,口渴喜飲為熱;面色紅為熱;手足厥冷多為寒,四肢煩熱多為熱;小便清長、大便稀溏為寒,小便短赤、大便燥結為有熱;舌淡苔白為寒,舌紅苔黃為熱等等。從寒證與熱證的比較可以看出:寒證屬陰盛,多與陽虛並見;熱證屬陽盛,常有陰液虧耗的表現。

三、虛實

虛實是辨別人體的正氣強弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言,虛指正氣不足,虛證便是正氣不足所表現的證候,而實指邪氣過盛,實證便是由邪氣過盛所表現的證候。《素問.通評虛實論》說:「邪氣盛則實,精氣奪則虛」。若從正邪雙方力量對比來看,虛證雖是正氣不足,而邪氣也不盛;實證雖是邪氣過盛,但正氣尚未衰,表正邪相爭劇烈的證候。辨別虛實,是治療是採用扶正(補虛)或攻邪(瀉實)的依據,所謂「虛者補之,實者瀉之」。

(一)虛證

虛證的形成,或因體質素弱(先天、後天不足),或因久病傷正,或因出血、失精、大汗,或因外邪侵襲損傷正氣等原因而致「精氣奪則虛」。

主證:面色蒼白或萎黃,精神萎靡,身疲乏力,心悸氣短,形寒肢冷或五

心煩熱,自汗盜汗,大便溏瀉,小便頻數失禁,舌少苔或無苔,脈虛無力等。

臨床上由於氣、血、陰、陽不足可分為氣虛血虛、陰虛、陽虛,由於臟腑的不足造成的各臟腑的虛證(如肺氣虛心血虛、肝陰虛、脾氣虛腎陽虛等)。下面說明氣虛、血虛、陰虛、陽虛的證候及治則。臟腑的虛證在臟腑辨證中討論。

氣虛和陽虛的共同症候是:面色白或萎黃精神萎靡,身疲乏力,聲低懶言,自汗,納少,舌淡胖,脈無力 。不同的是氣虛氣短,乏力動則氣急等症明顯,脈虛無力。治則益氣,常用四君子湯等 。陽虛畏寒,形寒肢冷,小便清長,下利清谷,脈遲。治則補陽,常用腎氣丸參茸丸

血虛和陰虛的共同症候是:消瘦頭暈,目眩,失眠,心悸,脈細。不同的是血虛面色蒼白無華或萎黃,手足麻木,口唇指甲淡白,舌質淡,脈細弱無力。治則養血,常用四物湯等 。陰虛 低熱或潮熱,顴紅,五心煩熱,口乾,咽燥,盜汗,舌紅絳,質瘦或有裂紋,無苔或少苔,脈細數。治則滋陰,常用六味地黃丸等。

從上面可以看出:氣虛和陽虛,屬陽氣不足,故臨床表現相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等症状,但二者又有區別,氣虛是虛而無「寒象」,陽虛是虛而有「寒象」――怕冷,形寒肢冷,脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足,故臨床表現相似而都有消瘦,頭暈,心悸、失眠等症状,但二者又有區別,血虛是虛而無「熱象」,陰虛是陰液虧損不能約束陽氣而導致陽亢,故為虛而有「熱象」――低熱或潮熱,口乾,咽燥等。

(二)實證

實證的形成,或是由病人體質素壯,因外邪侵襲而暴病,或是因臟腑氣血機能障礙引起體內的某些病理產物,如氣滯血瘀痰飲水濕凝聚、蟲積、食滯等。

臨床表現由於病邪的性質及其侵犯的臟腑不同而呈現不同證候,其特點是邪氣盛,正氣衰,正邪相爭處於激烈階段。常見症状為高熱,面紅,煩躁,譫妄,聲高氣粗,腹脹滿疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘結,小便不利,或有瘀血腫塊,水腫,食滯,蟲積,舌苔厚膩,脈實有力等。

治則;瀉實攻邪是治療實證的主法,所謂「實則瀉之」。但瀉火通便逐水祛痰理氣活血化瘀消導和驅蟲等不同的瀉法用於不同病邪產生的各種實證,將在有關章節中討論。

辨證虛證與實證可從下面幾方面考慮:從發病時間上,新病、初病或病程短者多屬實證,舊病、久病或病程長的多屬虛證;從病因上,外感多屬實證,內傷多屬虛證;從體質上,年青體壯者多屬實證,年老體弱者多屬虛證;從臨床症状與體征上,參考下面鑒別:

虛證 面色白、蒼白、萎黃無華 神疲乏力 聲低懶言 隱痛喜按 舌淡苔白或少苔 脈虛無力。治則補虛。

實證 面紅 煩躁譫語 聲高氣粗 劇痛拒按 舌紅苔黃厚膩 脈實有力。治則瀉實 。  

四、陰陽

陰陽是辨別疾病性質的兩綱,是八綱的總綱,即將表裡、寒熱、虛實再加以總的概括。《類經.陰陽類》說:「人之疾病,……必有所本,或本於陰,或本於陽,病變雖多,其本則一」,指出了證候雖然複雜多變,但總不外陰陽兩大類,而診病之要也必須首先辨明其屬陰屬陽,因此陰陽是八綱的總綱,一般表、實、熱證屬於陽證,里、虛、寒證屬於陰證。陰證和陽證的臨床表現、病因病機、治療等已述於表裡、寒熱,虛實六綱之中。但臨床上陰證多指里證的虛寒證,陽證多指里證的實熱證。

(一)陰證

陰證是體內陽氣虛衰、陰偏盛的證候。一般而言陰證必見寒象,以身畏寒,不發熱,肢冷,精神萎靡,脈沉無力或遲等為主證。由臟腑器官功能低下,機體反應衰減而形成,多見於年老體弱,或久病,呈現一派虛寒的表現。

(二)陽證

陽證是體內陽氣亢盛,正氣未衰的證候。一般而言陽證必見熱象,以身發熱,惡熱,肢暖。煩躁口渴,脈數有力等為主證。由臟腑器官機能亢進而形成,多見於體壯者,新病,初病呈現一派實熱的表現。

(三)亡陰與亡陽

亡陰與亡陽,是疾病過程中兩種危險證候,多在高熱,大汗不止,劇烈吐瀉,失血過多有陰液或陽氣迅速亡失情況下出現,常見於休克病人。亡陰亡陽雖屬虛證範圍,但因病情特殊且病勢危篤,而又區別於一般虛證。

亡陰與亡陽的臨床表現,除原發疾病的各種危重症状外,均有不同程度的汗出。但亡陰之汗,汗出熱而粘,兼見肌膚熱,手足溫,口渴喜飲,脈細數疾而按之無力等陰竭而陽極的證候;亡陽之汗,大汗淋漓,汗涼不粘、兼見畏寒倦臥,四肢厥冷,精神萎靡,脈微欲絕等陽脫而陰盛的證候。由於陰陽是互根的,陰液耗竭則陽氣無所依附而散越,陽氣衰竭則陰液無以化生而枯竭,所以亡陰與亡陽的臨床表現,難於截然割裂,其間可迅速轉化,相繼出現,只是有先後主次的不同而已。

亡陰與亡陽的治療都以扶正固脫為主。亡陰者,應益氣斂陰救陰生津,大補元氣以生陰液而免致亡陽,常用方有生脈散;亡陽者,應益氣固脫、回陽救逆,常用方有獨參湯參附湯等。

表裡、寒熱、虛實、陰陽八綱的區分並不是單純的、彼此孤立的、靜止不變的,而是錯綜複雜、互相聯繫、互相轉化的。歸納起來,八綱之間存在著「相兼」、「夾雜」、「轉化」的關係。

(一)相兼關係

「相兼」即指兩個綱以上的症状同時出現,如外感熱病初期,見有表證,還須進一步辨其兼寒或兼熱,故可分為表寒證和表熱證;久病多虛證,當進一步辨其屬虛寒證或虛熱證。相兼證的出現,不能平均看待,而是有主次和從屬關係,如表寒、表熱證都是以表證為主,寒或熱從屬於表證,治療當以解表為主,分別用辛溫解表或辛涼解表;虛寒、虛熱證都是以虛證為主,寒或熱也從屬於虛證,治療時當以補虛為主,分別用補陽或滋陰的方法。至於表裡相兼時,以何證為主,須看具體病情而定。

(二)夾雜關係

「夾雜」即指患者同時出現性質互相對立的兩綱症状,如寒熱夾雜、虛實夾雜、表裡夾雜(習慣上叫表裡同病)病。另外,在疾病發展過程中,還會出現一些假象,如真熱假寒真寒假熱等。所以,在辨證過程中,要細心觀察,全面分析,去偽存真,抓住本質,以免造成誤診、誤治,延誤病情。

(三)轉化關係

「轉化」即指某一綱的症状向其對立的一方轉化。表裡之間、寒熱之間、虛實之間、陰陽之間既是相互對立的,又可在一定條件下相互轉化。如外感風寒見惡寒發熱、頭痛等表寒證,若因病情發展或治療不當,則病邪可由表入里,病變性質可由寒轉熱,最後由表寒證轉化為里熱證;實證可因誤治、失治等原因,致病程遷延,雖邪氣漸去,而正氣亦傷,逐漸轉化為虛證,虛證可由於正氣不足,不能布化,以致產生痰飲或水濕、氣滯血瘀等實邪,而出現種種實證。轉化是在一定條件下才能發生,辨證時必須隨時審察病機的轉變,及時診斷治療,避免疾病向惡化方向發展,促進疾病向痊癒方向轉化。

八綱辨證運用時,首先辨別表裡,確定病變的部位;然後辨別寒熱、虛實、分清病變性質,了解正邪雙方力量對比狀況;最後可以用陰陽加以總的概括。

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