破傷風

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破傷風破傷風桿菌侵入人體傷口、並在傷口內繁殖和產生外毒素所引起的一種急性特異性感染。臨床上以患者全身或局部肌肉持續性痙攣和陣發性抽搐為主,中醫亦名「破傷風」。

破傷風的潛伏期平均為6-10日,亦有短於24小時或長達20-30日,甚至數月,也有數年之久,新生兒破傷風一般在斷臍後7日左右發病。一般地說,潛伏期或前驅症状持續時間越短,症状越嚴重,死亡率越高。病人先有前驅症状,如乏力頭暈頭痛、嚼肌緊張致脹、煩躁不安,隨後出現典型的肌肉強烈收縮,以後順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。嚴重時往往危及生命。 本病關鍵在於預防及正確的處理傷口,往往可避免破傷風。

破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜,故破傷風都發生在傷後。一切開放性損傷,均有發生破傷風的可能。

目錄

病因病理

參看:破傷風桿菌
破傷風桿菌(Clostridium tetani)是一種非侵襲性細菌,廣泛存在於泥土、糞便之中,對環境有很強的抵抗力。破傷風桿菌屬條件致病菌,一般不引起疾病。當機體存在窄而深的傷口,或伴有需氧菌兼性厭氧菌的同時感染,或壞死組織多、泥土或異物污染傷口而形成局部缺血,缺氧,造成局部厭氧環境時,有利於破傷風桿菌的繁殖。

破傷風桿菌必須通過皮膚或黏膜的傷口侵入,並在缺氧的傷口局部生長繁殖,產生兩種外毒素,一種是痙攣毒素,對神經有特殊親和力,作用於脊髓前角細胞或神經肌肉終板,而引起特徵性的全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣,另一種是溶血毒素,可引起局部組織壞死和心肌損害。

破傷風症状

破傷風的早期症状是肌肉痙攣,即人們常說的「抽筋」。多數患者最早的症状是面部肌肉痙攣,其表現主要是嘴張不開,咀嚼食物時,雙耳前方的肌肉痙攣疼痛。不少患者誤以為是牙病而去口腔科就診。口腔科醫生檢查時往往只發現咀嚼肌、顳肌痙攣,但口腔內卻無引起張口困難的牙病。越是要患者張大口,患者越是張不開,甚至反而越閉越緊。

早期診斷破傷風的壓舌試驗法。其檢查方法是:對某一近期有過割破刺傷皮膚的破傷風可疑患者,將一塊壓舌板或其它消毒乾淨了的光滑小木板,甚至筷子、湯勺等,輕輕放人其口腔內的舌中部,用力下壓。如果患者立即出現牙關緊閉,並將壓舌板咬住,不易拔出,則為陽性,可判斷為破傷風早期表現。這些人在4~30小時內,將全部出現典型破傷風症状。 

破傷風的神經症状主要表現

⑴肌痙攣和顱神經麻痹

臨床的早期症状為:嚼肌痙攣、牙關緊閉,因表情肌緊縮,使臉部呈「苦笑面容」。多數病人常因肌痙攣發作或強直性抽搐而呈現角弓反張、喉頭痙攣、呼吸困難,甚至因此而窒息死亡。短期內曾接種破傷風類毒素或感染較輕的病人,產生局限性或流產型的肌痙攣,或局部或一個肢體的抽搐。頭部受傷的破傷風,約有3%~4%的病人發生面癱,伴有對側的面肌痙攣,但罕有Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ對顱神經同時損害者。

⑵中樞神經功能紊亂

重型者常出現一系列症状體征,目前認為與交感神經功能亢進有關。病人訴心悸,出汗,體溫升高,肢體遠端蒼白,血壓增高,尤以收縮壓為著;尿中兒茶酚胺排泄增多,血糖偏高。

破傷風的併發症

破傷風除可發生骨折尿瀦留呼吸停止外尚可發生以下併發症:

輔助檢查

破傷風症状典型,一般可根據病史及臨床表現作出診斷,必要時可行相關檢查排除其他疾病。

診斷

破傷風的鑒別診斷

破傷風容易與哪些疾病混淆:

破傷風的預防

由於破傷風痙攣毒素能迅速與神經組織發生不可逆性結合,故一旦發病治療困難,所以預防尤為重要。由於破傷風梭菌是厭氧菌,其生長繁殖必須有缺氧的環境。因此,創傷後早期徹底清創,改善局部循環,是預防破傷風發生的關鍵;同時使用大劑量青黴素抑制細菌繁殖。用破傷風抗毒素對患者進行緊急預防,對已發病的人要進行特異性治療。易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應接種破傷風類毒素,兒童應採用白百破三聯疫苗進行接種預防。預防破傷風,可通過人工免疫,產生較為穩定的免疫力。人工免疫自動免疫(也叫主動免疫)和被動免疫兩種。臨床常用被動免疫,自動免疫目前用的較少,但無論如何,應該儘可能地推廣自動免疫。

正確處理傷口

對於一般小的傷口,可先用自來水或井水把傷口外面的泥、灰沖洗乾淨。有條件的,可在傷口塗上碘酒等消毒藥水,然後在傷口上蓋一塊乾淨的布,輕輕包紮後再到醫院進一步治療。對於一些大的傷口,可先用乾淨的布壓住傷口,然後迅速去醫院治療。

破傷風桿菌多生長在泥土及鐵鏽中,所以在傷口較深沾染泥土或被鐵鏽類鐵器扎傷時均應注射破傷風抗毒素。如果只是蹭破表皮,傷口不深,只要做好適當的清創,不必注射破傷風抗毒素。或用些消毒藥水如紅藥水外擦一下就可以了。如果創面已乾燥,沒有滲出液,可不必再擦拭。

主動免疫

注射破傷風類毒素作為抗原,使機體產生抗體-抗毒素達到免疫的目的,是目前最有效、最可靠、最經濟的預防方法。

自動免疫療法共注射3次,第一次皮下注射,間歇6-8周,再進行第二次注射,可獲得基礎免疫;在半年至一年後注射第三次,可獲得較穩定的免疫力;以後每5年加強注射一次。這樣就可獲得較為穩定的免疫力。這種免疫力可保持10年,隨後5年追加註射1次(0.5ml),便能保持足夠的免疫力。有基礎免疫力的傷員,傷後只要皮下注射類毒素0.5ml,便可迅速強化機體的抗破傷風免疫力,不需要注射破傷風抗毒素

被動免疫

對傷前末接受自動免疫者,創傷發生後24小時內,皮下或肌內注射破傷風抗毒素(TAT)1000-3000u,因為破傷風的發病有一個潛伏期,儘早注射有預防作用,但其作用短暫,有效期為10日左右 ,因此,對深部創傷、污染嚴重的傷員,可在一周後再注射1次。破傷風抗毒血清有兩種:①破傷風抗毒血清:注射後體內抗體可迅速上升,但僅能維持5~7天,注射前必須常規作過敏試驗,以免發生過敏反應。過敏試驗結果為陽性者,則應進行脫敏注射,即小劑量分---5次注射破傷風抗毒素。在用過破傷風抗毒素超過一周者,如再使用,還須重作皮膚試驗。②人體破傷風免疫球蛋白:由人體血漿免疫球蛋白提純而成。因無血清反應,故不需作為過敏試驗,是理想的破傷風抗毒素。 

適用於下列情況:①傷口污染嚴重;②嚴重的開放性損傷,如顱腦、胸、腹部開放性損傷及開放性骨折、燒傷;③傷後未及時清理創口或處理不當。

破傷風的治療

破傷風患者常有外傷史,特別是有被鐵鏽或糞土等污染的傷口存在。它一般在傷口1~2周開始發病。此病雖很兇險,但只要發現得早並及時治療,同樣是可以治癒的。對於破傷風患者,搶救的關鍵是及早發現。

安排患者住單人病室,環境應盡量安靜,防止聲光刺激。高熱量高營養飲食,補充水、電解質和維生素B、C。傷口嚴格隔離。用具要徹底滅菌敷料要焚毀。

  1. 清創術:有傷口者.均需在控制痙攣下及時進行徹底清創,清除壞死組織和異物,敞開傷口,並用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶液沖洗和經常濕敷開放傷口,絕禁縫合。如原發傷口在發病時已癒合,則一般不需清瘡。
  2. 中和游離毒素
    1. 破傷風抗毒素:破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白不能中和與神經組織已結合的毒素,故儘早使用.用前先作過敏試驗.第1天用2萬~5萬單位,加入5%葡萄糖溶液500~1000毫升內,靜脈緩慢滴注,以後每天再用1萬一2萬單位作肌內注射靜脈滴注,共3-5天.新生兒破傷風可用2萬單位由靜脈滴注,此外也可作臍周注射.
    2. 人體破傷風免疫球蛋白:可以深部肌內注射。完全可以代替破傷風抗毒素,一般只需注射1次,劑量為3000—6000單位。
  3. 控制和解除痙攣
    1. 患者應住隔離單間暗室,避免光、聲刺激。防止褥瘡的發生.
    2. 病情較輕者,用安定5毫克口服或10毫克靜脈注射,每天3~4次.也可用巴比妥鈉o.1~o.2克肌內注射,或l0%水合氯醛15毫升口服或20~40亳升直腸灌注,每天3次.
    3. 病情較重者,用氯丙嗪50~100毫克,加入5%葡萄糖溶液250毫升,靜脈緩慢滴注,每日4次.
    4. 抽搐嚴重者,可用硫噴妥鈉o.s克作肌內注射(要警惕發生喉頭痙攣,用於已作氣管切開的病人比較安全),副醛2~4毫升,肌內注射(副醛有刺激呼吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌肉鬆弛劑,如氧化琥珀膽鹼氯化筒箭毒鹼、三碉季銨酚、漢肌松等(在氣管切開及控制呼吸的條件下使用).
  4. 防治並發病症:對病情嚴重者,防治併發症的關鍵是早期作氣管切開術,保持呼吸道通蛹,以免呼吸道並發病症發生。床邊還應備有抽吸器人工呼吸機和氧氣等,以便急救
  5. 抗生素的應用:大劑量青黴素可抑制破傷風桿菌,並且助於其他感染的預防,也可口服甲硝唑每次0.4克,每6小時1次,或每次1克直腸給藥,每8小時1次,持續7~l0天。
  6. 全身支持療法

中醫

破傷風,病名。又名傷痙,金瘡痙,金瘡中風痙。見《仙授理傷續斷秘方》。該病因風邪侵入破損傷口或瘡口所致,症見患者初起即感惡寒全身不適或輕度發熱頭痛,兩腮酸痛,下頜微感緊張,咬嚼時稍有困難,頸部轉動不靈,進而面肌痙攣,呈苦笑面容牙關緊閉,舌強口噤流涎,甚至全身肌肉持久性強直痙攣角弓反張,可頻頻發作,最後語言、吞咽呼吸均困難,甚或窒息而死。治宜祛風定痙,服玉真散五虎追風散,或脫凡散(蟬衣30克,研極細末)熱黃酒送下,取微汗。外治宜清創、擴創及敷用玉真散。後期當祛風,解毒,鎮痙,用木萸散加減,並配以針灸治療

中醫分型與中藥治法

風毒在襄

輕度吞咽困難和牙關緊閉,周身拘急,抽搐較輕,痙攣期短,間歇期較長.

[治法] 祛風疏表,解毒定痙。

[方藥] 玉真散五虎追風散加減:防風12克,膽南量12克,白附子7克,羌活7克,白芷12克,天麻12克,全蠍3克,僵蠶12克,蟬蛻7克,川芎12克。新生兒破傷風可用蜈蚣o,7克,全蠍尾o,3克共研細末,每次o,7克,水調成極稀糊喂服,每日2次.

風毒入里

角弓反張,頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣,高熱,而色青紫,板硬,時時汗出,大便秘結,小便不通。舌質虹絳,苔黃糙,脈弦數。

[治法] 平肝熄風,解毒鎮痙。

[方藥] 木萸散加減:木瓜12克,吳萸7克,全蠍5克,蜈蚣2條(焙黃,研末吞服),天麻12克,僵蠶12克,膽南星12克,硃砂o.45克(分2次沖服),鬱金12克,白芍25克,生甘草6克.痰涎壅盛者,加鮮竹瀝12克,天竺黃12克,高熱口渴者,加生石膏35克(打碎先煎),知母12克,大便秘結者加生大黃12克(後下),玄明粉12克,枳實12克,小便不通者,加車前草12克,地龍12克,產後或創傷失血過多者,加太子參25克,當歸12克。

單味藥與經驗方治法

(1)鮮虹骨蓖麻根200克,加水1500毫升,煎至200毫升,分次口服,每日劑,兒童酌減。

(2)蟬衣35克,炒焦研末:黃酒沖服。

針刺療法

牙關緊閉者,取頰車下關,配內庭、合谷,四肢抽搐者,取合谷、曲池內關外關,或後溪太沖申脈陽陵泉:角弓反張者,取風池風府大椎、長強,配崑崙承山.均採用瀉法,留針15~30分鐘.

參看

參考文獻

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