外科學總論/破傷風

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外科學總論

外科感染
- 特異性感染
  - 破傷風
  - 氣性壞疽

【病因】

破傷風是由破傷風桿菌侵入體傷口，生長繁殖，產生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風都發生在傷後。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發生破傷風。破傷風也見於新生兒未經消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產；並偶可發生的胃腸道手術後摘除留在體內多年的異物後。傷口內有破傷風桿菌，並不一定發病；破傷風的發生除了和細菌毒力強、數量多，或缺乏免疫力等情況有關外，局部傷口的缺氧是一個有利於發病的因素。因此，當傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，並混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時，破傷風便容易發生。泥土內含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利於厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。

【病理生理】

破傷風桿菌只要傷口的局部生長繁殖，產生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起症状的主要毒素，對神經有特殊的親和力，能引起肌痙攣；後者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環和淋巴系統，並附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦幹的運動神經核。到達中樞神經系統後的毒素，主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運動神經系統失去正常的抑制性，引起特徵性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。毒素也能影響交感神經，導致大汗、血壓不穩定和心率增速等。所以，破傷風是一種毒血症。

【臨床表現】

破傷風的潛伏期平均為6～10日，亦有短於24小時或長達20～30日，甚至數月，或僅在摘除存留體內多年的異物如子彈頭或彈片後，才發生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶後7月左右發病，故俗稱「七日風」。一般來說，潛伏期或前驅症状持續時間越短，症状越嚴重，死亡率越高。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅症状。這些前驅症状一般持續12～24小時，接著出現典型的肌強烈收縮，最初是咬肌，以後順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨後有牙關緊閉；面部表情肌群呈陣發性痙攣，使病人具有獨特的「苦笑」表情。頸項肌痙攣時，出現頸項強直，頭略向後仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足後屈，形成背弓，稱為「角弓反張」狀。四肢肌收縮時，因屈肌經伸肌有力，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。在持續緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。每次發作持續數秒至數分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻後仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發作的間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全鬆弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂，甚至發生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿瀦留。持續性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現往往提示有肺炎的發生。病程一般為3～4周。自第二周後，隨病程的延長，症状逐漸減輕。但在痊癒後的一個較長時間內，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現象。

少數病人表現為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續懷強直，可持續數周至數月，以後逐漸消退。但有時也可發展為全身性破傷風。局部破傷風的預後較佳。

【併發症】

除可發生上述的骨折、尿瀦留和呼吸停止外，尚可發生以下併發症：①窒息：由於喉頭、呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物鬱積，不能經常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮，禁食後體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加，造成代謝性酸中毒。④循環衰竭：由於缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長後可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。這些併發症往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。

【診斷和鑒別】

診斷根據受傷史和臨床表現，一般可及時作出診斷，但對僅有某些前驅症状的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。

破傷風與下列疾病相鑒別：

1.化膿性腦膜炎雖有「角弓反張」狀和頸項強直等症状，但無陣發性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。

2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，併流大量口涎。

3.其他如顳頜關節炎、子癇、癔病等。

【預防】

破傷風是可以預防的，最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射，人體內產生了抗體，並在較長時間內保持一定的濃度，可以中和進入體內的破傷風毒素，不致發病。加強工農業生產的勞動保護，避免創傷，普及新法接生，正確而及時地處理傷口等，也都是重要的預防措施。

1.自動免疫應用類毒素注射，可以使人獲得自動免疫。我國有些地區已在小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風混合疫苗注射。「基礎注射」共需皮下注射類毒素三次：第一次ml，以後第次ml，兩次注射之間須間隔4～6周。第二年再注射1ml，作為「強化注射」。這樣，體內所產生的抗毒素濃度可達具有保護作用的0.01U/ml，並能操持此水平5～10年。以後，每5～10年重複強化注射1ml。因此，凡10年內作過自動免疫者，傷後僅需注射類毒素0.5ml，即可預防破傷風；自動免疫注射已超過10年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴重，則在注射類毒素0.5ml 3～4小時後，再於其他部位肌肉注射人體破傷風免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可在抗毒素作用消失前後接著發揮其預防作用。

2.正確處理傷口，及時徹底清創所有傷口都應進行清創。對於污染嚴重的傷口，特別是戰傷，要切除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。如發現接生消毒不嚴時，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然後塗以碘酊消毒。

3.被動免疫一般適用於以前未注射過類毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細而深的刺傷；③嚴重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；④未能及時清創或處理欠當的傷口；⑤因某些陳舊性創傷而施行手術（如異物摘除）前。

現在習用的被動免疫法是注射從動物（牛或馬）血清中精製所得的破傷風抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導致過敏反應，而且在人體內存留的時間不長，6日後即開始被人體除去。因此，這種破傷風抗毒素還不理想。理想的製品是人體破傷風免疫球蛋白，它無過敏反應，1次注射後在人體內可存留4～5周，免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少，製備複雜，在目前尚不能普遍應用的情況下，注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。

傷後儘早肌肉注射破傷風抗生素1 500IU（1ml）。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2～3日後再注射1次。

每次注射抗毒素前，應詢問有無過敏史，並作皮內過敏試驗：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈麵皮內注射稀釋液0.1ml；另在對側前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應進行脫敏法注射。但此法並不能完全避免過敏反應的發生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時依次皮下注射一次。每次注射後，注意觀察有無反應。如病人發生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關節疼痛甚至休克者，應立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），並停止抗毒素注射。

【治療】

破傷風是一種極為嚴重的疾病，要採取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治併發症等。破傷風的殘廢率約為10%。

(一)消除毒素來源（處理傷口）有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創術。清除壞死組織和異物後，敞開傷口以利引流，並用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經常濕敷。如原發傷口在發病時已癒合，則一般不需進行清創。

(二)使用破傷風抗毒素中和游離的毒素因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用，故應儘早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應。對清創不夠徹底的病人及嚴重病人，以後每日再用1萬～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網膜下腔注射的治療方法，認為可使抗毒素直接進入腦組織內，效果較好，並可不再全身應用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎症和水腫反應。

如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次，劑量為3000～6000U。

(三)控制和解除痙攣病人應住單人病室，環境應盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發生，減少死亡。

1.病情較輕者，使用鎮靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。

2.病情較重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。

3.抽搐嚴重，甚至不能作治療和護理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發生喉頭痙攣，用於已作氣管切開的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌鬆弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨醯膽鹼等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如並發高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質激素：強的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。

給予各種藥物時，應盡量減少肌肉注射的次數，能混合者可混合一次注射，或由靜脈滴入；可口服的病人盡量改口服，以減少對病人的刺激。

(四)防治併發症補充水和電解質，以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質代謝失調，如缺水、酸中毒等。對症状較輕的病人，就爭取在痙攣發作的間歇期間自己進食。對症状嚴重、不能進食或拒食者，應在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術後，放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養。

青黴素（80萬～100萬U，肌內注射，每4～6小時1次）可抑制破傷風桿菌，並有助於其他感染的預防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時1次，或1g，直腸內給藥，每8小時1次，持續7～10日。據文獻報導，甲硝唑對破傷風的療效優於青黴素。此外，還應保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開術；病床旁應備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。