化膿性腦膜炎

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化膿性腦膜炎(purulent meningitis,簡稱化腦),系由各種化膿感染引起的腦膜炎症。小兒,尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50%~90%降至10%以下,但仍是小兒嚴重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起者最多見,可以發生流行,臨床表現有其特殊性,稱流行性腦脊髓膜炎

目錄

流腦

流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦),是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。多見於冬春季,兒童發病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陽性菌,由呼吸道侵入人體,在上呼吸道繁殖產主大量的內毒素,在抵抗力低下時, 病原體侵入血液,繼而侵入腦膜,形成化膿性腦膜炎。

傳染源是患者和帶菌者,尤其是帶菌者和不顯性上呼吸道炎患者是主要的傳染源。主要通過空氣飛沫傳播。 但由於病原體對外界環境抵抗力差,只有當與傳染源密切接觸時才可能發病。人群普遍易感,但成人70%~80%可通過隱性感染獲得終身免疫,故發病多為兒童。一般在冬春季節發病,有明顯的季節性,多呈散發性,有時也可小流行。自從疫苗接種後,周期性流行已少見。 

流行性腦脊髓膜炎是化膿性腦膜炎的一個類型,之所以要把它分類出來,是因為流腦可造成流行,臨床表現有其特異性,詳情可參閱詞條流行性腦脊髓膜炎

化膿性腦膜炎流行病學

中國一般以肺炎鏈球菌所致者多,其次為流感桿菌。但在歐美各國,流感桿菌腦膜炎所佔比例較高,可能與社會菌群差異、人群免疫狀態不同及檢驗方法的靈敏性有關。在中國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化脫離群腦佔小兒化腦總數2/3以上。新生兒容易發生腸道革蘭氏陰性桿菌腦膜炎,其中大腸桿菌占第一位,其次為變形桿菌綠膿桿菌、產氣桿菌等;β溶血性鏈球菌B組所致者國外較多。金黃色葡萄球菌腦膜炎多系敗血症所致,或因創傷、手術、先天畸形而並發此菌感染。

化膿性腦膜炎發病機理

細菌抵達腦膜可通過多種途徑,如外傷或手術直接接種淋巴或血流播散等。通常腦膜炎是由菌血症發展而來。細菌多由上呼吸道侵入,先在鼻咽部隱匿、繁殖,繼而進入血流,直接抵達營養中樞神經系統的血管,或在該處形成局部血栓,並釋放出細菌栓子血液循環中。由於小兒防禦、免疫功能均較成人弱,病原菌容易通過血腦屏障到達腦膜引起化腦。嬰幼兒的皮膚、粘膜、腸胃道以及新生兒的臍部也常是感染侵入門戶。副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎既可作為病灶窩藏細菌,也可因病變擴展直接波及腦膜。  

化膿性腦膜炎病理改變

病變主要在中樞神經系統。早期和輕型病例,炎性滲出物多在大腦頂部表面,以後逐漸蔓延,使全部大腦表面、基底部、脊髓被一層膿液覆蓋。蛛網膜下腔充滿漿液膿性分泌物,腦橋前面、第四腦室底及橋腦與小腦之間尤甚。腦膜表面的血管極度充血,常有血管炎,包括血管與血竇血栓形成,血管壁壞死、破裂與出血。     

化膿性腦膜炎臨床表現

各種細菌所致化腦的臨床表現大致相仿,可歸納為感染顱壓增高腦膜刺激征。其臨床表現在很大程度上取決於患兒的年齡。年長兒與成人的臨床表現相似。嬰幼兒症状一般較隱匿或不典型。

兒童期

兒童時期化腦發病急,有高熱頭痛嘔吐食欲不振及精神萎靡等症状。起病時神志一般清醒,病情進展可發生嗜睡譫妄驚厥昏迷。嚴重者在24小時內即出現驚厥、昏迷/體檢每見患兒意識障礙、譫妄或昏迷、頸強直、克氏征與布氏征陽性。如未及時治療,頸強直加重頭後仰、背肌僵硬甚至角弓反張。當有呼吸節律不整及異常呼吸等中樞性呼吸衰竭症状,並伴瞳孔改變時,提示腦水腫嚴重已引起腦疝皰疹多見於流腦後期,但肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎亦偶可發生。

嬰幼兒期

嬰幼兒期化腦起病急緩不一。由於前囟尚未閉合,骨縫可以裂開,而使顱內壓增高及腦膜刺激症状出現較晚,臨床表現不典型。常先以易激惹、煩躁不安、面色蒼白、食慾減低開始,然後出現發熱及呼吸系統消化系統症状,如嘔吐、腹瀉輕微咳嗽。繼之嗜睡、頭向後仰、感覺過敏、哭聲尖銳、眼神發獃、雙目凝視,有時用手打頭、搖頭。往往在發生驚厥後才引起家長注意和就診。前囟飽滿、布氏征陽性是重要體征,有時皮膚劃痕試驗陽性。

新生兒期

新生兒特別是未成熟兒的臨床表現顯然不同。起病隱匿,常缺乏典型症状和體征。較少見的宮內感染可表現為出生時即呈不可逆性休克或呼吸暫停,很快死亡。較常見的情況是出生時嬰兒正常,數日後出現肌張力低下、少動、哭聲微弱、吸吮力差、拒食嘔吐黃疸發紺、呼吸不規則等非特異性症状。發熱或有或無,甚至體溫不升。查體僅見前囟張力增高,而少有其他腦膜刺激征。前囟隆起亦出現較晚,極易誤診。唯有腰穿檢查腦脊液才能確診。  

化膿性腦膜炎併發症

1.硬腦膜下腔的液體如超過2ml,蛋白定量在0.4g/L以上,紅細胞在100萬×106/L以下,可診斷為硬腦膜下積液

2.急性瀰漫性腦水腫導致顱內壓增高為常見合併症,如程度嚴重,進展急速,則可發生顳葉氏鉤回疝或枕骨大孔疝。對些認識不足,未及早採用脫水療法及時搶救,可以危及生命。顱內高壓病兒在轉院時尤需注意,應先用滲透性利尿劑減壓,待病情穩定後才可轉送。由於嬰兒前囟、骨縫尚未閉合,可直到代償作用,故顱內壓增高的表現常不典型,腦疝的發生率亦較年長兒相對少見。

3.是造成預後不良和嚴重後遺症的重要原因。革蘭氏陰性桿菌所致者尤多。感染途徑系經過血行播散,脈絡膜裂隙直接蔓延或經腦脊液逆行擴散。①腦室液細菌培養、塗片獲陽性結果,且多與腰椎穿刺液檢查結果一致。②腦室液白細胞數≥50×106/L,以多核細胞為主。③腦室液糖<300mg/L或蛋白定量>400mg/L。④腦室液炎性改變(如細胞數增多、蛋白升高、糖量降低)較腰穿腦脊液改變明顯。這4項指標中,第一項單獨存在,即可作為確診條件。第二項應再加上第3、4項中之一項始可確診。

4.患腦膜炎時,膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發生粘連而引起腦脊髓循環障礙,產生腦積水。常見於治療不當或治療過晚的病人,尤其多見於新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網膜炎好發於枕骨大孔,可阻礙腦脊液循環;或腦室膜炎形成粘連,均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

5.化腦患兒除因嘔吐、不時進飲食等原因可引起水、電解質紊亂外,還可見腦性低鈉血症,出現錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等症状。其發生原理與感染影響腦垂體後葉,使抗利尿激素分泌過多導致水瀦留有關。

6.由於腦實質損害及粘連可使顱神經受累或出現肢體癱瘓,亦可發生腦膿腫、顱內動脈炎及繼發性癲癇發乾什麼。暴髮型流腦可伴發DIC、休克。此外,中耳炎、肺炎、關節炎也偶可發生。  

化膿性腦膜炎輔助檢查

化膿性腦膜炎診斷

由於各種腦膜炎的致病微生物臨床經過、治療方法與預後各不相同,臨床上首先要區別是否為化膿性腦膜炎和確定細菌種類。許多中樞神經系統感染的臨床表現與化腦相似,因而不可能僅從症状、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充(有些患兒因失水而前囟不飽滿,但仍較緊張),對可疑者應早作腰穿檢查腦脊液進一步確診。只有在流腦流行季節,當患兒存在典型症状及瘀斑,臨床診斷已經明確時,才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應考慮有化腦可能:

明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節等流行病學資料與臨床經過雖能對致病菌作出初步推測。進一步確診必須依靠腦脊液塗片、細菌培養對流免疫電泳抗原檢查法。

此病起病一般較急,腦脊液外觀微毛或輕度渾濁,白細胞稍增多,但以後即以單核細胞為主,蛋白輕度增高,糖、氯化物正常。應注意流行病學特點及臨床特殊表現,以助鑒別。某些病毒感染,腦脊液細胞總數可明顯增高,且以多核白細胞為主,但其糖量一般正常,腦脊液IgM、乳酸氫酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鑒別。

起病多較緩慢,常先有1~2周全身不適前驅症状。也有急驟起病者,尤其是患粟性結核的嬰兒。典型結核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣,有時因蛋白含量過高而呈黃色。白細胞數200~300×106/L,偶爾超過1000×106/L,單核細胞胞佔70%~80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1~3g/L,腦脊液留膜塗片可找到抗酸桿菌。應仔細詢問患者有無結核接觸史,檢查身體其他部位是否存在結核病灶,進行結核菌素試驗,在痰及胃液中尋找結核菌等以協助診斷。

其臨床表現,病程及腦脊液改變與結核性腦膜炎相似,起病緩慢症状更為隱匿,病程更長,病情可起伏加重,確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發亮圓形菌體,在沙氏培養基上有新型隱球菌生長。

但一般腦膿腫起病較緩慢,有時有限局症状,腦脊液壓力增高明顯,細胞數正常或稍增加,蛋白略高。當腦膿腫向蛛網膜下腔腦室破裂時,可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查,有助進一步確診。

其病程較長,經過更隱伏,一般有顱高壓征,且可有異常的局部神經體征,常缺乏感染表現。多依靠CT、核磁共振檢查鑒別。

急性感染毒素所引起的一種腦部症状反應,多因腦水腫所致,而非病原體直接作用於中樞神經系統,故有別於中樞神經系統感染。其臨床特徵為譫妄、抽搐、昏迷,可有腦膜刺激症状或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高,其他改變不明顯。

Mollaret氏腦膜炎 少見,以良性複發為其特徵,詳見肺炎球菌腦膜炎。   

化膿性腦膜炎鑒別診斷

化膿性腦膜炎治療措施

抗生素治療

化腦預後好壞與是否早期明確病原菌,選擇恰當的抗生素進行治療密切相關。經腦脊液檢查初步確診後,應儘快由靜脈給予適當、足量的抗生素,以殺菌藥物為佳,並根據病情按計劃完成全部療程,不可減少藥物劑量與改變給藥方法。始終不能明確病原菌者,多由於診斷未明時曾不恰當使用抗生素所致。如在流腦流行季節,年長兒童一般應先考慮系腦膜炎雙球菌所致,如有瘀點、瘀斑則更可疑。可先用青黴素氨苄青黴素磺胺治療,再根據反應高速用藥。病原菌未確定的散發病例,尤其嬰幼兒,應先按病原未明的化腦治療,特明確病原菌之後,再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素,如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟

治療效果滿意時,體溫多於3天左右下降,症状減輕,腦脊液細菌消失,細胞數明顯減少,其它生化指標亦有相應好轉,此時可繼用原來藥物治療,二周後再複查腦脊液。如治療反應欠佳,需及時腰穿複查,觀察腦脊液改變,以確定所用藥物是否恰當,再酌情調整治療方案。

鑒於化腦是一嚴重中樞神經系統感染,其預後與治療密切相關,故應嚴格掌握停藥指征,即在完成療程時症状消失、退熱一周以上,腦脊液細胞數數少於20×106/L,均為單核細胞,蛋白及糖量恢復正常(流腦停藥指征見另章節)。一般情況下,完全達到這些標準,少需8~10天,多則需1月以上,平均2~3周左右。

(1)病兒年齡對抗生不經選擇有一定的指導意義,如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少,新生兒化腦大多數是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青黴素,因慶大黴素丁胺卡那黴素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效,而青黴素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨苄青黴素這一廣譜抗生素代替青黴素,耐藥菌株可用按苄青黴素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯黴素,因其肝、腎發育尚未成熟,對氯黴素的代謝排泄功能尚不健全,易引起中毒,表現為「灰嬰症候群」,甚至休剋死亡。

(2)保證藥物在腦脊液中達到有效濃度:首先應選用易於透過血腦屏障的藥物,使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。並要注意給藥方法及用藥劑量。氯黴素、磺胺嘧啶、靜注甲氧苄氨嘧啶(TMP)能較好到達腦脊液,保持有效的抗菌濃度,特別是氯黴素也較多通過發炎的腦膜。腦膜通透性隨病情好轉逐漸恢復正常,因而繼續進入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果,需大劑量由靜脈給藥,直到療程結束,不可中途減量及改變給藥方法。

紅霉素羧苄青黴素萬古黴素、1~2代頭孢菌素氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差。

(3)如果選用的藥物能很好通過血腦屏障,原則上不需鞘內注射,以免出現不良反應及增加病兒痛苦慶大黴素、丁胺卡那黴素等藥不易到達腦脊液,可採用鞘內或腦室注射給藥。對延誤診治的嬰兒晚期化腦,腦脊液外觀有膿塊形成,或細菌對抗生素耐藥時,加用鞘內注射抗生素可提高治癒率。根據抗生素在腦脊液中存留時間,每日或隔日注射一次,一般連用3~5次,直到腦脊液轉為清晰,細胞數明顯下降,細菌消失。對葡萄糖球菌或少見細菌存在,或鞘注3~5次後腦脊液仍呈明顯炎症改變時,則可延長鞘內注射時間,甚至可連續給7~10次。進行鞘內注射時,藥物必須稀釋至一定濃度,可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋,需注意注入液量應略少於放出之腦脊液量。注射速度應緩慢。

(4)腦室內注藥:由於存在血腦屏障及腦脊液單向循環,對並發腦室 膜炎病兒採用靜脈及鞘內注射,藥物很難進入腦室,腦室液中抗生素濃度亦不易達到最小抑菌濃度的50倍,故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內壓明顯增高及腦積水病兒,採用側腦室穿刺注藥,同時還可作控制性腦脊液引流減壓。

糖皮質激素治療

除流腦外,過去在化腦診斷明確後多主張常規使用氫化可的松、2~5日後改口服強的松至10~20日,以期減少顱內炎症粘連,並認為腎上腺皮質激素對化腦雖無直接治療作用,但使用後有利於退熱及緩解顱內高壓、感染中毒等症状,但嚴格的對照觀察無論在減少病死率或後遺症,均未見明顯效果。

對症處理

某些症状可併發症能直接危及病兒生命,應及時處理。

其他

病室應空氣流通,溫度適宜。對急性期病兒需嚴密守抗觀察,定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化,以便早期發現休克及腦疝。化腦病兒急性期入量應控制在1000~1200ml(m2.d),即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量,又要避免輸液量過多加重腦水腫。合併脫水者,應按損失量補充,否則影響腦灌注。   

化膿性腦膜炎預防

化腦尤其是肺炎球菌腦膜炎,大多是由上呼吸道感染髮展而來,因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視,平時即應建立良好的生活制度,注意保暖,多見陽光,多吸新鮮空氣,進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力,並少與患呼吸道感染的病人接觸,以盡量防止呼吸道感染的發生。這點對於減少肺炎球菌腦膜炎的複發極為重要。新生兒腦膜炎的預防則與圍生期保健有關,應徹底治療產婦感染。新生兒如果暴露在嚴重污染環境中,則應使用抗生素預防。  

化膿性腦膜炎預後

與化腦預後有關的因素是:患兒年齡、感染細菌種類、病情輕重,治療早晚,有無併發症及細菌對抗生素的敏感性等。嬰幼兒抵抗力差,早期診斷較困難故預後差。新生兒化腦病死率可達65%~75%,特別是宮內感染腸道細菌預後極差。金黃色葡萄球菌及腸道細菌引起者由於細菌耐藥,治療困難病死率亦高。肺炎鏈球菌所致化腦病死率可達15%~25%,且易於複發、再發。

【相關藥品】:氨苄西林 頭孢菌素 氯黴素 青黴素G 慶大黴素  

中醫對化膿性腦膜炎的認識

1.邪襲肺衛

(1)治法:辛涼透熱,解毒利咽

(2)方劑銀翹散(《溫病條辨》)加減。

(3)組成:金銀花20g,連翹15g,薄荷10g(後下),牛蒡子10g,大青葉15g,板藍根15g,黃芩10g,菊花10g,防風10g,蘆根30g,桔梗6g,生甘草6g。

(4)備選方:桑菊飲(《溫病條辨》)。適用於風溫初起。藥用桑葉10g,菊花10g,杏仁6g,連翹10g,薄荷6g,桔梗6g,甘草6g,葦根10g。

(5)加減:嗜睡者加菖蒲鬱金;嘔吐者加竹茹生薑

(6)臨證事宜:本方主治溫病初起,芳香辟穢,清熱解毒,若兼夾他證,應注意加減,不必拘泥於一方一藥。

2.衛氣同病

(1)治法:疏風清熱解毒

(2)方劑:銀翹散(《溫病條辨》)合白虎湯(《傷寒論》)化裁。

(3)組成:金銀花30g,連翹12g,牛蒡子10g,薄荷10g,竹葉10g,防風10g,生石膏45g(先煎),知母10g,大青葉15g,蒲公英24g,葛根30g,生甘草6g。

(4)備選方:竹葉石膏湯加減。適於熱病之後,餘熱留戀未清,兼有脾胃虛弱者更適宜。竹葉15g,石膏30g,半夏10g,麥冬15g,人蔘5g,甘草6g,粳米15g。

(5)加減:便秘者加大黃、芒硝;皮膚有出血點者加丹皮水牛角

(6)臨證事宜:銀翹散為辛涼平劑,白虎湯主治陽明熱盛,對於表證未解的無汗發熱,真寒假熱陰盛格陽證,則不可誤投本方。

3.氣血兩燔

(1)治法:清熱涼血解毒。

(2)方劑:清瘟敗毒飲(《疫病論》)加減。

(3)組成:生石膏45g(先煎),生地黃30g,丹皮10g,梔子10g,黃芩10g,黃連10g,連翹12g,赤芍12g,玄參15g,知母10g,金銀花30g,大青葉15g,水牛角粉5g(沖)。 (4)備選方:黃連解毒湯(《外台秘要》)加減。適於實熱火毒,壅盛三焦證。藥用黃連10g,黃芩6g,黃柏6g,梔子10g,生地15g,玄參10g,丹皮10g。

(5)加減:大便燥結加生大黃、芒硝,瘀斑甚者加紫草側柏葉;嘔吐者加竹茹、姜半夏;頭痛重者加菊花、白芷藁本;抽搐者加僵蠶蜈蚣

(6)臨證事宜:本方主治熱毒充斥,氣血兩燔之證。重在大清陽明氣分疫熱,需重用石膏。

4.邪熱內陷,風火相煽

(1)治法:清熱涼血,熄風開竅。

(2)方劑:清瘟敗毒飲(《疫病論》)加羚羊鉤藤湯(《通俗傷寒論》)化裁。

(3)組成:水牛角5g(沖),羚羊角粉2g(分沖),生石膏45g(先煎),生地黃30g,丹皮10g,赤芍12g,鉤藤30g,僵蠶15g,蜈蚣6g,葛根30g,菖蒲10g,鬱金10g,膽南星6g,梔子10g,生甘草8g。

(4)備選方:犀角地黃湯合化斑東加減。水牛角30g,生地黃15g,丹皮10g,玄參10g,甘草3g,赤芍10g,石膏30g,知母10g,板藍根30g,紫草10g。

(5)加減:痰涎壅盛鮮竹瀝天竺黃猴棗散;腑實熱證配大黃、芒硝;抽搐甚者加至寶丹;竅閉不開加安宮牛黃丸鼻飼。

(6)臨證事宜:本證多兼有陰傷、熱盛動風等,應注意配以養陰增液,涼肝熄風之品。

5.正不勝邪,正氣欲脫

(1)治法:益氣固脫,回陽救逆

(2)方劑:生脈散(《內外傷辨惑論》)合參附龍牡湯(《世醫得效方》)化裁。

(3)組成:紅人蔘10~30g,五味子10g,炮附子10g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,甘草9g。

(4)備選方:參附湯加減。人蔘10g,附子10g。

(5)加減:極危重者,先以獨參湯煎服。

(6)臨證事宜:本方常用於急救,但一俟陽氣來複,病情穩定,便當辨證調治,不可多服,免純陽之品過劑,反致助火傷陰耗血。

6.余邪未盡,氣陰兩傷。

(1)治法:清透余邪,益氣養陰

(2)方劑:清暑益氣湯(《溫熱經緯》)加減。

(3)組成:西洋參6g,石斛15g,麥冬15g,竹葉10g,知母10g,荷梗10g,西瓜翠衣15g,白薇15g,青蒿15g,生地黃15g,甘草6g。

(4)備選方:青蒿鱉甲湯(《溫病條辨》)加減。青蒿10g,鱉甲15g,生地黃15g,知母10g,丹皮10g,党參15g,黃芪15g,五味子10g。

(5)加減:納呆焦三仙;濕困脾胃者加蒼朮白朮茯苓

(6)臨證事宜:本方清暑益氣,養陰生津,適於暑熱傷津耗氣之證,但若兼夾濕邪者,對麥冬、知母等滋膩陰柔之品當酌減。

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