流行性腦脊髓膜炎

跳轉到: 導航, 搜索

Bkhp4.jpg

   流行性腦脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis),簡稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎是指所有能夠引起化膿感染的細菌引起的腦膜炎,而流行性腦脊髓膜炎特指腦膜炎雙球菌引起的腦膜炎,前者包含後者。臨床表現發熱頭痛嘔吐皮膚粘膜瘀點瘀斑及頸項強直腦膜刺激征

本病於1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌。我國於1896年李濤在武昌正式報告。  

目錄

病原學

腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬,革蘭氏染色陰性腎形,多成對排列,或四個相聯。該菌營養要求較高,用血液瓊脂或巧克力培養基,在37℃、含5~10%CO2、pH7.4環境中易生長。傳代16~18小時細菌生長旺盛,抗原性最強。本菌含自溶酶,如不及時接種易溶解死亡。對寒冷、乾燥較敏感,低於35℃、加溫至50℃或一般的消毒劑處理者極易使其死亡。

根據本菌的夾膜多糖抗原的不同,通過血凝試驗將本菌分為A、B、C、D、X(1916)、Y(1889)、Z、W135(319)、29E(1892)、H、I、K和L13個血清群。以A、B、C群為多見。腦膜炎雙球菌細菌素(meningocin)又可將A群分為4型,C群分為6型;B群分為11型,其中B群2型致病力最強。根據其脂多糖(CPS)將腦膜雙球菌分為8個LPS免疫型,與致病關係尚不清楚。

近20年來歐美一些國家的流行菌群已由A群轉變為B群和C群;我國的流行菌群主要是A群,B群僅佔少數。但帶菌者以B、C群為主,今後是否會成為主要流行菌群,有待於密切觀察。

從60年代以來,腦膜炎雙球菌對磺胺耐藥現象日益普遍,尤其以C群和B群最為嚴重。A群耐藥情況視不同國家、地區而異但,亦有增多趨勢。我國分離到的流行菌株大多對磺胺比較敏感,故磺胺藥是治療本病的主要藥物之一。  

流行病學

(一)傳染源: 是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發病10天內具有傳染性。病原菌存在於患者或帶菌者的鼻咽分泌物中,借飛沫傳播。在流行期間,一家有二人以上發病者佔2~4%,但人群中鼻咽部帶菌率常顯著增高,有時高達50%以上,人群帶菌率超過20%時提示有發生流行的可能,所以帶菌者作為傳染源的意義更大。

(二)傳播途徑: 病原菌借咳嗽噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播,因其在體外生活力極弱,故通過日常用品間接傳播的機會極少。密切接觸、如同睡、懷抱、餵乳、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。

(三)人群易感性 :任何年齡均可發病,從2~3個月開始,6個月至2歲發病率最高,以後隨年齡增長逐漸下降。新生兒有來自母體殺菌抗體故發病少見。帶菌者及病人在感染後血液中的殺菌抗體IgG、IgM、IgA升高,該抗體除對同群病原菌有殺菌作用外,對異群腦膜炎雙球菌也有殺菌效力,這是由於各群細菌的外膜存在共同的蛋白質抗原。通過隱性感染獲得的群特異性抗體效價較低,只能保護機體免於發病,不能防止再感染。

(四)流行特徵: 發病從前1年11月份開始,次年3、4月份達高峰,5月份開始下降。其他季節有少數散發病例發生。由於人群免疫力下降,易感者的積累,以往通常每3~5年出現一次小流行,8~10年出現一次大流行。流行因素與室內活動多,空氣不流通,陽光缺少,居住擁擠,患上呼吸道病毒感染等有關。

中小城市以2~4歲或5~9歲發病率最高,男女發病率大致相等。大城市發病分散。偏僻山區一旦傳染源介入,常引起點狀暴發流行,15歲以上發病者佔總發病率的一半以上。一戶2人或2人以上發病者亦多見。

顯性感染與隱性感染的比例約為1:1000~5000。  

病理及發病機制

發病機制

腦膜炎雙球菌自鼻咽部侵入人體後,其發展過程取決於人體病原菌之間的相互作用。如果人體健康且免疫力正常,則可迅速將病菌消滅或成為帶菌者。如果機體缺乏特異性殺菌抗體,或者細菌的毒力強,病菌則從鼻咽部侵入血流形成菌血症敗血症。再侵入腦脊髓膜形成化膿性腦脊髓膜炎

目前認為先天性或獲得性IgM缺乏或減少,補體C3或C3~C9缺乏易引起發病,甚至是反覆發作或呈暴髮型,此外有人認為特異性IgA增多及其與病菌形成的免疫複合物亦是引起發病的因素。

過去將暴發敗血症型稱華一佛氏症候群(Waterhuose-Friderichsen syndrome),是由於腎上腺皮質出血壞死引起的急性腎上腺皮質功能衰竭所致。近年研究認為主要是由於腦膜炎雙球菌在毛細血管內皮細胞內迅速繁殖釋放內毒素,所致微循環障礙,並且激活凝血系統導致DIC。同時內毒素還激活體液和細胞介導反應系統,發生全身性施瓦茨曼反應(Shwartzmans reaction)。腎上腺皮質出血就是全身施瓦茨曼反應的結果。微循環障礙如發生在全身及內臟系統,則臨床表現為暴發敗血症;如以腦血管損傷為主則形成腦膜炎型;或兼而有之即所謂混合型。

慢性敗血症型及其慢性化和反覆發作的原因,除急性感染後殺菌抗體形成不足外,其補體系統C6,C7缺陷亦可能是重要原因。

病理變化

敗血症期,主要病變為血管內皮損害,血管壁炎症、壞死和血栓形成同時有血管周圍出血;皮膚皮下組織、粘膜和漿膜等局灶性出血。

暴發敗血症死亡者屍檢時,於皮膚血管內皮細胞內及腔內可見大量革蘭氏陰性雙球菌,皮膚及內臟血管損害嚴重而廣泛,內皮細胞脫落壞死,血管腔內有纖維蛋白白細胞血小板形成的血栓。皮膚、肺、心、胃腸道腎上腺均有廣泛出血。心肌炎肺水腫亦常見。

腦膜炎期的病變以軟腦膜為主。早期充血、少量漿液性滲出及局灶性小出血點。後期則有大量纖維蛋白、中性粒細胞血漿外滲。病變主要在大腦兩半球表面和顱底。由於顱底膿液粘稠及化膿性病變的直接侵襲,可引起腦膜粘連、引起加重視神經外展神經動眼神經面神經聽神經顱神經損害。由於內毒素的損傷使腦神經組織表層發生退行性病變。此外,炎症亦可沿著血管壁侵入腦組織,引起充血、水腫、局灶性中性粒細胞浸潤及出血。

在暴髮型腦膜炎病例中,病變以腦組織為主,有明顯充血水腫,顱內壓增高。當水腫的腦組織向顱內的裂孔突出,則形成枕骨大孔或天幕裂孔疝

少數患兒由於腦室膜炎,大腦導水管阻塞,致腦脊液循環受阻而發生腦積水

除腦脊髓膜外,其他臟器亦可有遷徙性化膿性病灶,包括心內膜炎心包炎化膿性關節炎肺炎眼球炎等。  

臨床表現

潛伏期1~7日,一般2~3日。其病情複雜多變,輕重不一,一般可表現為三個臨床類型即普通型,暴髮型,和慢性敗血症型。

普通型

約佔90%左右。病程可分為上呼吸道感染期、敗血症期和腦膜炎期,但由於起病急、進展快、臨床常難以劃分。

  1. 上呼吸道感染期:大多數病人並不產生任何症状。部分病人有咽喉疼痛鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培養常可發現病原菌,但很難確診。
  2. 敗血症期:病人常無前驅症状,突起畏寒高熱頭痛嘔吐全身乏力肌肉酸痛食欲不振神志淡漠毒血症症状。幼兒則有哭啼吵鬧、煩躁不安皮膚感覺過敏驚厥等。少數病人有關節痛關節炎脾腫大常見。70%左右的病人皮膚粘膜可見瘀點瘀斑。病情嚴重者瘀點、瘀斑可迅速擴大,且因血栓形成發生大片壞死。約10%的患者常在病初幾日在唇周及其他部位出現單純皰疹
  3. 腦膜炎期 :大多數敗血症患者於24小時左右出現腦膜刺激征,此期持續高熱,頭痛劇烈、嘔吐頻繁,皮膚感覺過敏、怕光狂躁及驚厥、昏迷血壓可增高而脈搏減慢。腦膜的炎症刺激,表現為頸後疼痛,頸項強直,角弓反張,克氏征及布氏征陽性。

嬰兒發作多不典型,除高熱拒乳煩躁及哭啼不安外,驚厥腹瀉咳嗽較成人多見,腦膜刺激征可缺如。前囪突出,有助於診斷。但有時因嘔吐頻繁、失水僅見前囪下陷,造成診斷困難。

暴髮型

少數病人起病急驟,病情兇險如不及時搶救,常於24小時內甚至6小時之內危及生命,此型病死率達50%,嬰幼兒可達80%。

1.暴髮型敗血症(休克型): 本型多見於兒童。突起高熱頭痛嘔吐,精神極度萎靡。常在短期內全身出現廣泛瘀點瘀斑,且迅速融合成大片,皮下出血,或繼以大片壞死。面色蒼灰,唇周及指端紫紺,四肢厥冷,皮膚呈花紋,脈搏細速,血壓下降,甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮,細胞數正常或輕度增加,血培養常為陽性。

2.暴髮型腦膜腦炎 :亦多見於兒童。除具有嚴重的中毒症状外,患者頻繁驚厥迅速陷入昏迷。有陽性錐體束征及兩側反射不等。血壓持續升高,部分病人出現腦疝枕骨大孔疝時,小腦扁桃體疝入枕骨大孔內,壓迫延髓,此時病人昏迷加深,瞳孔明顯縮小或散大,或忽大忽小,瞳孔邊緣也不整齊,光反應遲鈍。雙側肌張力增高或強直,上肢多內旋,下肢呈伸展性強直。呼吸不規則,或快慢深淺不勻,或暫停,成為抽泣樣,或點頭樣呼吸,或為潮式呼吸,此類呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝壓迫間腦及動眼神經,除有上述顱內壓增高症外,常有同側瞳孔因動眼神經受壓而擴大,光反應消失,眼球固定或外展,對側肢體輕癱,進而出現呼吸衰竭

3.混合型: 是本病最嚴重的一型,病死率常高達80%,兼有二種暴髮型的臨床表現,常同時或先後出現。

慢性敗血症

本型不多見。多發生於成人,病程遷延數周或數月。反覆出現寒顫高熱皮膚瘀點瘀斑關節疼痛亦多見,發熱時關節疼痛加重呈遊走性。也可發生腦膜炎、全心炎腎炎。  

診斷

(一)流行病學資料 :本病在冬春季節流行,多見於兒童,大流行時成人亦不少見。

(二)臨床表現 :突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑(在病程中增多並迅速擴大),腦膜刺激征。

(三)實驗室檢查

顱內壓高的病人,腰穿要慎重,以免引起腦疝。必要時先脫水穿刺時不宜將針芯全部撥出,而應緩慢放出少量腦脊液作檢查。作完腰後患者應平臥6~8小時,不要抬頭起身,以免引起腦疝。

鑒別診斷

(一)其他化膿性腦膜炎肺炎球菌腦膜炎流感桿菌腦膜炎、葡萄球菌腦膜炎等大多體內有感染灶存在。如肺炎球菌腦膜炎大多發生在肺炎中耳炎的基礎上;葡萄球菌腦膜炎大多發生在葡萄球菌敗血症病程中。確切的診斷需依腦脊液、血液細菌學和免疫學檢查。

(二)虛性腦膜炎: 某些急性感染病人有嚴重毒血症時可出現腦膜刺激征,但除腦脊液壓力略高外,余均正常。

(三)結核性腦膜炎: 多有結核史。起病緩慢,伴有低熱、盜汗消瘦等症状,無瘀點和皰疹。腦脊液的細胞數為數十至數百個左右,以淋巴細胞為主。腦脊液在試管內放置12~24時有薄膜形成,薄膜和腦脊液沉澱塗片抗酸染色可檢出結核桿菌

(四)流行性乙型腦炎 :發病多在7~9月份,有蚊叮咬史,起病後腦實質損害嚴重,驚厥、昏迷較多見,皮膚一般無瘀點。腦脊液早期清亮,晚期微渾,細胞數多在0.1~0.5×109/L,很少超過1×109/L、蛋白質稍增加,糖正常或略高,氧化物正常。確診有賴雙份血清補體結合試驗血凝抑制試驗等及腦組織分離病毒

併發症後遺症

併發症

包括繼發感染,敗血症期播散至其他臟器而造成的化膿性病變以及腦膜炎本身對腦及其周圍組織造成的損害。

後遺症

可由任何併發症引起,其中常見為耳聾(小兒發展為聾啞)、失明、動眼神經麻痹、癱瘓、智力或性情改變,精神異常等。  

治療

普通型流腦的治療

1.一般治療: 臥床休息,保持病室安靜、空氣流通。給予流質飲食,昏迷者宜鼻飼,並予知量輸入液體,使每日尿量在1000ml以上。密切觀察病情。保持口腔、皮膚清潔,防止角膜潰瘍形成。經常變換體位以防褥瘡發生。防止嘔吐物吸入。必要時給氧。

2.對症治療 :高熱時可用酒精擦浴,頭痛劇烈者可予鎮痛或高滲葡萄糖、用脫水劑脫水。驚厥時可用10%水化氯醛灌腸,成人20m/次,兒童60~80mg/kg/次。或用冬眠靈安定鎮靜劑

3.病原治療:化膿性腦膜炎(包括流行性腦脊髓膜炎)預後嚴重,應力求用藥24小時內殺滅腦脊液中致病菌,故應選擇對病原菌敏感,且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥,做到用藥早、劑量足和療程夠。目前大多數腦膜炎奈瑟菌青黴素依然敏感,故首先選用青黴素,可青黴素G20萬~40萬 U/(kg·d)。少數耐青黴素者需選用第三代頭孢菌素。如果短時間內尚不能明確是流行性腦脊髓膜炎,但明確是化膿性腦膜炎,則應選用對肺炎鏈球菌腦膜炎球菌流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素,包括頭孢噻肟頭孢曲松等,療效不理想時可聯合使用萬古黴素

暴髮型敗血症的治療

(一)抗菌治療 :大劑量青黴素鈉靜脈滴注,劑量為20~40萬U/kg/日,用法同前。藉以迅速控制敗血症。亦可應用氯黴素,但不宜應用磺胺。

(二)抗休克治療(參閱感染性休克

如上述藥物效果不佳時,可改用異丙腎上腺素多巴胺,或二者聯合應用。異丙腎上腺素為β-受體興奮劑,可使用周圍血管擴張,增強心肌收縮力,增加心排出量,改善微循環,同時擴張腎血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中靜滴。使用以上藥物治療後,動脈痙攣有所緩解,但血壓仍維持較低水平或不穩定,可考慮應用阿拉明20~30mg靜滴或與多巴胺聯合應用。

(三)抗凝治療: 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關,凡疑有DIC,不必等待實驗室檢查結果,可用素治療。成人首劑1~2mg/kg,加入10%葡萄糖液內推注。根據情況每4~6小時重複一次,多數1~2次即可見效,重者3~4次。用肝素時應作試管法凝血時間測定,使凝血時間控制在正常二倍左右(15~30分鐘)。用肝素後可輸新鮮血液以補充被消耗的凝血因子。如果有繼發纖溶症象,可試用6-氨基已酸,劑量為4~6g加入10%葡萄糖液100ml滴注,或抗纖溶芳酸0.1~0.2g加入葡萄液內靜滴或靜推。

暴髮型腦膜炎的治療

抗菌素的應用同暴髮型休克的治療。此外,應以減輕腦水腫,防止腦疝和呼吸衰竭為重點。

1.脫水劑的應用 :下列藥物應交替或反覆應用:①20%甘露醇1~2g/kg/次。②25%山梨醇1~2g/kg/次。③50%葡萄40~60ml/次。④30%尿素0.5~1.0g/kg/次。以上藥物按具體情況每隔4~6小時靜脈快速滴注或靜推一次,至血壓恢復正常,兩側瞳孔大小相等,呼吸平穩。用脫水劑後適當補液,使患者維持輕度脫水狀態。腎上腺皮質激素亦可同時應用,以減輕毒血症,降低顱內壓。

2.亞冬眠療法 :主要用於高熱,頻繁驚厥及有明顯腦水腫者,以降低腦含水量和耗氧量,保護中樞神經系統氯丙嗪異丙嗪各1~2mg/kg,肌注或靜推,安靜後置冰袋於枕後,頸部、腋下或腹股溝,使體溫下降至36℃左右。以後每4~6小時再肌注一次,共3~4次。

3.呼吸衰竭的處理: 應以預防腦水腫為主。如已發生呼吸衰竭,除脫水外則應給予洛貝林可拉明回蘇靈等中樞神經興奮劑。亦可用氫溴酸東莨菪鹼,0.02~0.04mg/kg/次,每20~30分鐘靜注一次,可改善腦循環,有興奮呼吸和鎮靜作用。必要時作氣管插管,吸出痰液和分泌物,輔以人工輔助呼吸,直至患者恢復自動呼吸。

慢性敗血症的治療

抗菌素的應用同普通型。   

流腦病原治療的比較

流行性腦脊髓膜炎(流腦)已發現100餘年,至今仍在不少國家流行,也是中國冬、春季比較常見的急性呼吸道傳染病。流腦治療的關鍵是儘早足量應用細菌敏感並能透過血腦屏障的抗生素,以便徹底殺滅體內的腦膜炎球菌。近年來國內外對用於流腦病原治療的藥物進行了較多研究,重新確定了首選藥物;在用藥劑量、藥物濃度方面也進行了研究,證實用於治療流腦的新抗生素在腦脊液中的濃度須20-200倍於試管內測定的最小抑菌濃度、1次給藥的劑量使腦脊液中的濃度須超過10倍最小抑菌濃度,治癒率才可達90%以上,並提出所用藥物在感染部位必須具有殺菌效果,如採用抑菌劑量會導致治療失敗。目前常用於流腦病原治療的藥物有:

1、青黴素 眾所周知,青黴素能阻礙細菌合成細胞壁的組成成分——細胞壁粘肽,使細菌失去細胞壁的保護,不能繁殖和生存;在高濃度時,青黴素不但抑制細菌繁殖,還具有強大殺菌作用。到目前為止,青黴素是對於腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥,特別是在敗血症階段,能迅速達到高濃度,很快殺菌,作用明顯優於磺胺藥。但青黴素不易透過血腦屏障,即使腦膜炎時也只有10%-30%藥物透過,所以使用時必須加大劑量,以保證腦脊液中達到有效濃度。劑量小兒每天20萬-40萬U/Kg,成人每天20萬U/kg,分次靜脈滴注,療程5-7天。青黴素高效、低毒、價廉,目前已取代磺胺藥成為治療流腦的首選藥物。

2、磺胺藥 磺胺藥在1932年問世後就用於流腦,是最早用於治療流腦的特效藥。磺胺藥主要阻礙細菌合成核酸,影響其核蛋白的合成,使細菌不能繁殖,發揮抑菌作用。治療流腦多選用磺胺嘧啶(SD)或磺胺甲 惡唑( SMZ),其優點是在腦脊液中濃度高,可達血濃度的50%-80%,療效也較理想。但磺胺藥對敗血症期療效欠佳,急性期顱內壓高嘔吐時難以口服,並有可能在輸尿管等處沉澱形成結石,所以實際應用時受到一定限制。特別應當指出的是,我國60年代已報告耐藥菌株出現,現在至少達10%-20%,甚至更高,提示臨床選用時應慎重。有人主張,只有磺胺嘧啶耐藥菌株10%以下時臨床才可選用。

3、氯黴素 氯黴素能抑制細菌的蛋白質合成,屬抑菌藥。氯黴素有良好抗菌活性,易透過血腦屏障,腦脊液濃度為血液濃度的30%-50%,對流腦及其它化膿性腦膜炎均有較好療效。但氯黴素毒副作用較大,特別是對骨髓造血功能有抑制作用,甚至引起再生障礙性貧血,故選用時要非常慎重,一般不首選,新生兒不宜使用。

4、頭孢菌素 頭孢菌素,主要是第三代頭孢菌素,如頭孢噻肟等,近年來成為流腦病原治療藥物的新秀。頭孢菌素抗菌活性強,易透過血腦屏障,毒副作用小,高效、安全,具有良好的應用前景。自1989年以來,國外推薦把頭孢噻肟作為治療流腦的首選藥物。但國內僅用於不適合用青黴素或其它藥物的患者,因為頭孢噻肟與青黴素療效相當,價格卻高得多。  

預後

過去本病病死率為70%左右,使用磺胺藥、青黴素等抗菌素治療以來,病死率降至5~10%。以下因素與預後有關:①暴髮型患者病情兇險,預後較差。②年齡以2歲以下及高齡者預後較差。③流行高峰時預後較差。④反覆驚厥,持續昏迷者預後差。⑤治療較晚或治療不徹底者預後不良。且易併發症及後遺症發生。  

預防

(一)早期發現病人: 就地進行呼吸道隔離和治療,做好疫情報告工作。病人須隔離至症状消失後3日,但不少於發病後7日。加強對疫情單位和地區的疫情監視,接觸者醫學觀察7日;對上感、鼻咽炎、皮膚粘膜出現瘀點的疑病似病人均應給予足量的磺胺嘧啶治療,療程5天。

(二)菌苗預防 :我國普遍採用A群夾膜多糖菌苗預防接種,保護率達90%以上,副作用少。流行前皮下注射1次,劑量為25~50mμg,接種後5~7天出現抗體,二周後達到高峰。國外製備A群,C群或A~C群雙價高分子量多糖菌苗,一次皮下注射50μg後可獲得殺菌抗體,使發病率減少90%。但B群菌苗迄今尚未研製成功。

(三)藥物預防: 國內仍採取磺胺藥作預防。對於某些有本病流行的機構團體或與患者密切接觸者,成人每日g,兒童75~100mg/kg/日,分2次,與等量碳酸氫鈉同服,共3日。有人主張在耐磺胺藥地區口服利福平,成人0.6g/日,兒童10mg/kg/日,連服2天。利福平預防作用好,但易產生耐藥性。也有主張利福平與二甲胺四環素合用,可使帶菌率降至零。其次可用2~3%黃連素、0.3%呋喃西林液,1:3000杜米芬,0.25%氯黴素液滴鼻或噴喉。每日2次,連3日。亦有人主張對A群流腦密切接觸者,可採用頭孢噻肟三嗪一次肌注射。方法簡便,效果優於利福平。

(四)流行期間做好衛生宣傳工作: 搞好個人及環境衛生,減少大型集合和大的集體活動,居室開窗通風,個人應勤晒衣服,多曬太陽避免到擁擠公共場所。

參看

參考文獻

健康問答網關於流行性腦脊髓膜炎的相關提問

站外連結

關於「流行性腦脊髓膜炎」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱