靜脈炎

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血栓性靜脈炎簡稱靜脈炎是指靜脈血管發炎,根據病變部位不同,靜脈炎可分為淺靜脈炎深靜脈炎

靜脈炎病理

。其病理變理化血管內膜增生,管腔變窄,血流緩慢。周圍皮膚可呈現充血性紅斑,有時伴有水腫。以後逐漸消退, 充血色素沉著代替,紅斑轉變成棕褐色。少數病人可引起反應, 如發冷發熱白細胞增高等,患者常常陳訴疼痛腫脹。引起靜脈血栓形成的病因很多,如創傷、手術、妊娠分娩心臟病惡性腫瘤、口服避孕藥及長期站立、下蹲、久坐、久臥受潮濕等,較常見是各種外科手術後引發。其病理變化特點為靜脈壁的損傷,血流狀態的改變及血液高凝狀態等導致深部靜脈血栓形成。中醫稱其病因病機為氣血瘀滯,阻滯於絡脈氣血陰陽失調和濕熱下注,內外二因合至而發為本病。  

目錄

臨床表現

淺靜脈炎患者,患肢局部紅腫,疼痛,行走時加重,可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結節。深部靜脈炎患者,發病突然,患肢呈凹陷性腫脹,皮膚呈暗紅色,有廣泛的靜脈努張或曲張以及毛細血管擴張;後期出現營養障礙性改變,伴有瘀積性皮炎、色素沉著或淺表性潰瘍,股、脛周徑較健肢粗1cm以上,行走時腫痛加重,靜臥後減輕,靜脈造影可見患肢深靜脈血管狹窄或堵塞。

遊走性血栓淺靜脈炎,是指淺靜脈炎症發生部位不定,此起彼伏,反覆發作而言,是人體淺靜脈炎中的一種特殊類型。

胸腹壁血栓性淺靜脈炎,是指胸壁、乳房,兩肋緣及上腹部出現靜脈血栓形成,並同時有炎性病理改變的一種常見疾病,亦稱Monder病。  

病理

靜脈輸入各種抗生素或高滲葡萄糖溶液或因機械直接損傷靜脈壁,還有長期靜脈曲張引起的血淤滯等,而導致靜脈血管內膜損害,形成血栓,迅速導致整條淺靜脈壁的炎症反應,甚至累及靜脈周圍組織,並有滲出液,局部表現有疼痛,腫脹和壓痛的索條柱,往往伴有全身反應,但多不嚴重。

造成靜脈炎的危險因子包括:

1、導管針的材質、長度與管徑大小

靜脈炎小腿血管

2 、操作技術不良

3 、不適當的穿刺部位

4、導管針留置的時間太長

5、固定方法不當

6、輸液的濃度的酸、鹼性太強,或不兼容造成沉澱。

7、病患本身的病理生理狀況,如年齡或疾病造成血管壁脆弱,發炎。

8 ,滲透壓

9,輸液快慢  

分類

1、機械性靜脈炎:

1)不正當的固定方法:穿刺部位未固定牢靠,造成針管的滑動。

2)選用的導管管徑太粗,刺激血管壁。

3)穿刺部位太靠近關節處,由於關節活動造成針管與血管壁不斷地摩擦而產生髮炎反應。

2、化學性靜脈炎:藥物稀釋不足、輸液酸、鹼度過高、溶質的濃度過高、留置針材質的差異性皆是造成化學性靜脈炎的原因。

3、細菌性靜脈炎:通常與消毒方法不正確、穿刺技術不良、輸液套管無菌狀態的破壞、導管留置時間過長有關。  

靜脈炎檢查化驗

深靜脈血栓形成各種診斷 診斷複發一般較差不困難繼續,可利用以下的診斷技術方法:

1、靜脈壓測定:患肢靜脈壓升高,提示側壓處近心端靜脈有阻塞;

2、超聲:二維超聲顯像可直接好轉見到結論大靜脈內的血栓,配合Doppler測算靜脈內血流速度經驗,並觀察得呼吸和壓迫動作的正常領導反應是否存在,此種檢查對近端深靜脈血栓形成的下個月診斷陽性率可達95%;對遠端者服務診斷敏感性僅為50%-70%,但特異性可達95%;

3、放射性核素健康檢查:125I纖蛋白原掃描偶用於本病的兒童診斷,與超聲波檢查相反,本檢查對腓腸肌內的深靜脈血栓形成的檢出率可高達90%,而對近端深靜脈血栓診斷已經的特異性較差為人,本檢查的主要缺點是注入放射性核素後需要滯後48-72小時才能顯示效果。

4、阻抗容積描記法(IPG)和靜脈血流描記法(PRG): 前者應用皮膚電極,後者採用充氣袖帶測量在生理變化條件下靜脈容積的改變,靜脈阻塞時,隨呼吸和袖帶充、放氣而引起伏的容積波幅度小,這種窮人試驗對近端深靜脈雪山形成水平診斷的陽性率可達90%。對遠端者診斷敏感性多虧明顯降低。

5、深靜脈造影 從足部淺靜脈內注入造影劑,在近心端使用壓脈帶,很容易使造影劑直接開始進入到深靜脈系統,如果出現靜脈充盈缺損,即可作出定型及定位診斷諮詢。

淺靜脈血栓形成大德診斷較容易,局部出院症状體征較明顯。  

護理措施

周圍血管疾病的護理

四肢血管疾病的診斷和治療固然起著決定性的作用,但若沒有護理的密切配合也達不到預期的目的,俗話說:「三分治、七分養」,通過合理的調護,達到減輕病人的痛苦,縮短療程,早日康復,因此,護理在治療四肢血管疾病中起著非常重要的作用。

護理特徵

1.護理有共性,又有個性化:不論病變的部位在動脈,還是靜脈,周圍循環受損,組織血液灌注量減少是其共同特點。當血流減少至不能滿足組織代謝所需要的氧氣和營養時,就會發生組織缺血缺氧,在臨床上表現出許多共同的症状,如患肢發涼、發麻、疼痛,皮膚色澤蒼白潮紅、和營養狀況的改變等,並隨病情的發展,逐漸出現肢端破潰、感染壞疽營養不良的改變。因而動、靜脈疾病的護理有一定的共性。同時,每種疾病的病因,發病緩急,嚴重程度,病變範圍以及病情的發展各不相同,患者的工作生活習慣等諸多因素不同,臨床表現也不盡相同,因而,制定護理措施還應因人,因病,因生活條件而異,注重個體化的差異。

2.對病人的教育和指導是護理計劃有效實施的保障:血管疾病的許多治療和護理方法有其一定的特殊性,有嚴格的適應證。如動脈供血不足,患肢應處在低於心臟水平,則症状可以減輕。而靜脈疾病則正好相反,彈力繃帶對靜脈疾患有促使靜脈迴流和保護、支持作用,但若使用不當,反而會加重血液淤滯。選擇正確的休息姿勢對靜脈疾病患者至關重要。所以保持患肢的組織完整而進行的護理措施是細緻而瑣碎,貫穿於病人日常工作生活中的,病人也必須得到專業人員的指導和教育,才能配合執行各項護理計劃,學會進行長期的自我健康訓練。

3.心理護理:血管疾病引起的組織缺血、缺氧而產生的疼痛是慢性的、長期的,因疼痛而使病人活動能力下降並影響睡眠,情緒也隨之變得易激動或抑制、沮喪、輕生等;病情惡化,出現長期不愈的潰瘍,組織壞疽需要截肢,多次住院以及日益增加的醫療費,單位家庭中的煩心事;或因淋巴水腫所致的畸形外觀等都會造成不同程度的心理打擊。因此,心理護理是病人整體護理中的一個重要組成部分。

一、血管疾病共有的護理問題及解決措施

針對血管疾病因循環受損所導致的組織缺血這一共同特點,護理的首要目的是促進循環,減少組織缺血或阻止其進一步的發展。其次是解除因缺血造成的疼痛及預防組織營養不良可能導致的潰瘍和壞疽等組織完整性受損的問題,以及對病人進行有關疾病知識和護理技術的教育和指導,可以保證所有護理措施能順利而正確的實施和堅持,更好地達到控制病情和預防併發症的目的。

(一)組織灌注不足

護理目標:增加組織灌注量,減輕臨床症状。 為了達到增加組織灌注量,以提供足夠的組織代謝需氧和營養物質的目的,護理措施主要從促進側支循環的建立,避免血管痙攣和保護患肢等方面著手。

1.促進側支循環的建立:慢性動脈功能不全者,側支循環不足直接影響組織的灌注,患肢缺血性疼痛會限制病人的活動,不利於側支循環的建立,患肢肌肉將因供血不足和廢用而萎縮。有計劃、循序漸進地進行鍛煉,增加活動能促進側支循環的建立和增加末梢組織的灌注。常採用行走和Buerger鍛煉。

2.戒煙酒與調整好的心態:尼古丁酒精及情緒波動等均可使交感神經興奮,引起血管痙攣,應幫助病人戒煙酒,同時飲食上少飲或不飲含咖啡因類的飲料,有外傷的患者因少食用或不食用刺激性的食物。動脈硬化性疾病或糖尿病病人應堅持低脂和低糖飲食。

3.避免患肢受壓:緊身的衣物,盤腿或雙腿在膝部交叉坐位,胭窩下墊東西以等,都能壓迫血管,影響動脈供血,應盡量避免。

4.注意保暖:暴露在寒冷的空氣中和直接接觸冷物品等均可引起動脈收縮或痙攣。應保持居室溫濕度適宜,避免直接接觸冷水。寒冷季節外出應注意保暖,保暖時間應提前正常人半個月或一個月。避免肢體露在外面,衣褲及鞋襪要寬鬆、柔軟,

5.保護患肢免受損傷:動脈供血不足的患肢,可能受輕微刺激即能發生經久不愈的潰瘍,因此,應避免搔抓和用力擦洗患肢。已出現水泡、潰瘍或壞疽者,應保持局部清潔,採用正確治療方法積極治療。嚴重供血不足的患肢避免用熱水洗浴,以免增加組織代謝,加重組織缺氧,使病情更快發展,症状加重。

(二)靜脈迴流障礙

護理目標:減輕患肢水腫。 為達到減少靜脈淤滯,促進靜脈迴流及減少患肢水腫的目的,護理措施主要從以下方面著手。

1.體位:利用重力作用安排體位,患肢應高於心髒水平,病人避免同一姿勢站立過久,必須站立時,應不斷屈伸患肢,以藉助肌肉泵的作用促進靜脈迴流。

2.鍛煉:下肢靜脈疾病可適當進行平地行走鍛煉,以促進側支循環的建立,改善靜脈迴流。

3.其他:經常站立或坐位工作的病人,應裹彈力繃帶或穿彈力襪

(三)改善疼痛症状

護理目標:疼痛減輕或緩解。 主要護理措施:促進周圍循環,增加組織灌注量和促進靜脈迴流是解決疼痛的根本措施,護理措施得當,將會有效地減輕或緩解疼痛。此外,疼痛常在活動後發生或加重,故多表現為少動,還會出現睡眠不佳,使病人變得煩躁,易怒或抑鬱,不能積極參與和配合護理人員執行鍛煉計劃。因此,適當適時地給予止痛藥物,會促進活動增加,到病人的合作,從而使護理措施更容易實施。止痛藥的使用應合理,以防成癮。

(四)潛在組織完整性受損的護理

護理目標:不因護理不當而發生或加重皮膚或組織的受損。 血管疾病,由於組織灌注減少,組織營養不良等,均潛在地存在著完整性受損的問題,肢端最外層的皮膚組織是最易受損的部位,極易因輕微損傷而發生組織的完整性受損,而且一旦損傷就易演化為長期不愈的潰瘍。所以,在組織灌注減少的最初階段,就應開始積極、細緻和預防性的皮膚護理,尤其是下肢和足部的護理,同時給予維生素 B1、C和高蛋白質的飲食,以加強營養,有利於傷口癒合。若病情發展迅速,組織發生潰瘍或壞疽時,則應及時發現,採取相應的護理措施。

(五)自理缺陷的護理

四肢血管疾病患者因劇烈疼痛、患肢潰瘍、壞疽或患肢腫脹等原因,完全或部分地影響生活自理。或因治療需要,限制病人的活動。在臥床初期,護士應主動實施床旁護理,包括協助進食、飲水、排便、清潔及娛樂等,以滿足病人的基本需要,消除其無助感。應對病人的自理意識、自理潛能、學習願望及應激能力等進行全面評估,與病人及其家屬共同制定出一套訓練計劃,並建議家屬為病人提供必要的物質條件和環境,鼓勵病人自覺學習,充分調動病人的自理潛能,減少對他人的依賴,逐步克服自理缺陷的心理障礙。在實施訓練計劃的過程中,應主動協助病人完成治療性自理需求,補償病人自理能力的不足,為病人建立新的自理模式提供幫助和指導。

二、足部護理 四肢血管疾病的患肢末梢因營養不良,易發生潰瘍、蜂窩組織炎或壞疽等複雜難愈的併發症,皆因動脈供血不足或靜脈迴流障礙所致,或缺乏從疾病早期就開始對末梢組織的積極預防性的護理措施和保護支持措施,或未能堅持長期執行的結果。缺血性營養不良,患肢末梢組織,尤其是人體最外層的皮膚組織將逐漸變薄、乾燥、缺乏彈性,易皸裂或受外界損傷而破裂,毛髮變稀疏,指(趾)甲變厚,變脆或畸形等,尤其有長期營養不良的情況,使指(趾)甲修剪困難,組織缺血因累及周圍神經而出現感覺異常,如麻木、刺痛、瘙癢、蟻行感等,使缺血局部對冷、熱失去正常的判斷。針對以上情況,對缺血患肢的護理應重視以下幾個方面。

(一)清潔

每天用溫水和中性、刺激性較小的肥皂洗腳,用毛巾徹底擦乾,尤其對趾縫間。擦拭動作要輕柔,以免擦傷皮膚,造成潰瘍。

(二)皮膚滋潤

為盡量避免足部潮濕,應穿吸濕性好的棉織襪和透氣性較好的鞋,並每日更換,忌穿容易使足部出汗的帆布鞋或膠鞋。防止皮膚乾燥,勿在陽光下曝晒,腳太乾燥時,可塗一薄層羊毛脂或含水分的潤滑劑,輕輕擦拭皮膚,避免使用含酒精或香料的潤膚液。

(三)安全

應盡量避免外傷和末梢組織受壓。要堅持在無障礙物的平地上練習行走;勿在擁擠的人群中穿行;穿寬鬆舒適的鞋,不穿高跟鞋,穿鞋以不擠壓腳趾為度。穿鞋前應先檢查鞋內有無異物,不要光腳行走,夜間可穿保護性襪子;夏季防止蚊蟲叮咬,皮膚瘙癢時,可用止癢劑,切勿用手抓撓;修剪指甲,應先將趾(指)甲在溫水中泡軟,在光線良好的情況下,用指甲刀將趾(指)甲剪平,畸形變厚或糖尿病患者更應小心修剪;洗腳以溫水(32℃左右)為適宜,以防燙傷。也不能用熱水袋或電熱褥等直接接觸患肢病變局部;注意保暖,不要把病變局部暴露在冷空氣中,更不要用冷水洗手、洗腳或在冷水中游泳。

(四)練習 體位和足部的運動練習可促進血液循環,促使側支循環的建立。對下肢供血不足的患者,為減輕患肢疼痛,增加患肢的側支循環,改善下肢的血液供應不足,應堅持定時做Allen—Buerger運動。方法是:病人平臥床上,抬高雙下肢45°以上,堅持至足部皮膚蒼白。這樣可將下肢的積血排空。抬高患肢的時間,30~60s。然後病人坐起,雙下肢下垂於床下,同時雙足做內收、外展或屈伸踝關節的活動。活動時,幅度不要過大、過快,直到患肢皮膚潮紅或發紫為止。下垂時間一般2~3min。最後病人平臥休息1~3min,重複以上運動。

(五)足部皮膚檢查 在採光良好的環境中,每日仔細觀察,記錄末梢皮膚有無紅腫、水泡、胼胝體或小的破口;血管周圍有無腫脹,紅硬和疼痛。

三、足部潰瘍及壞疽的護理

雖有細緻的預防性足部護理措施,但若措施執行不力,缺血組織受壓,創傷,或因肢體末端組織缺血未能及時治療,或治療後效果不好者,缺血的足部仍將出現潰瘍或壞疽,一旦發生,一般都有難愈性、易感染及致殘性。潰瘍或壞疽發生後,護理人員應積極採取措施進行護理。首先,根據潰瘍的部位、大小、深度、特點,有無分泌物或炎症表現等,可判斷是動脈性的,還是靜脈性的。然後,結合病人身體狀況和有無糖尿病等,提出合理的護理方案,達到控制感染,促進肉芽組織生長,最終使潰瘍癒合的目的。

(一)預防和控制感染

任何潰瘍和壞疽都有潛在的感染問題,感染創面不易癒合,故首先要預防和控制感染。 局部創面處理:主要是保證潰瘍創面充分引流和創面清潔.

1、用0.9%鹽水或0.4%新潔爾滅溶液沖洗傷口,並用棉球輕擦數次使臟物脫下;

2、用3%雙氧水棉球輕擦或用注射器抽雙氧水沖洗傷口數次,臟物多則沖時泡沫多;

3、反覆重複一、二步,未能脫掉的骨頭或腐肉,不必採用其他方法處理,讓其自行脫掉;

4、用干棉球擦乾傷口,傷口周邊用75%酒精棉球消毒1-遍;

5、處置傷口間隔時間,以病情發展的階段及傷口的變化有的不同,一般間隔兩天。以防繼續感染。各種處理都應嚴格無菌操作。對全身抵抗力差者,可遵醫囑給予廣譜抗生素,以防繼發感染或控制感染。在創口形成的藥一定要清除,肉芽組織生長過快或肉芽水腫,會影響上皮再生,使創口難於癒合,包紮不宜過緊,以免影響血液循環,延緩創口癒合。潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂輕柔地清洗,而後用棉球擦乾。

(二)促進肉芽生長,加速創口癒合

潰瘍創面只要有足夠的血液供應,無感染和壞死敷料濕潤,透氣性好,肉芽組織就會迅速生長,創口很快會癒合。

1.局部創面處理:壞死組織不利於創口癒合,且易繼發感染,故應及時清除潰瘍面的壞死組織,促進壞死組織分解。創面徹底清除後,可根據創面的性質,選用「蛋黃油藥劑」和「祛腐生肌散」。創面較深者,宜選用藥物浸濕的紗布鬆軟填塞,充分引流,使肉芽組織逐漸從創口底部生長,填充。創面滲出物過多者,可選用各種具有吸水性的敷料,如水解膠體藻酸鈣等。此外,在出現不明的發熱、疼痛、出血、有厭氧菌感染可疑,或敷料脫出、敷料髒了,以及膿液增多、有異味等,應及時更換。但無論新鮮傷口還是感染傷口,換藥時都不要在傷口內塗撒消炎粉以及帶有顏色的藥物(如甲紫),以免影響對傷口的觀察。 敷料更換不宜過勤,揭除敷料時,勿損傷新生的肉芽組織。同時要注意局部藥物是否有過敏反應。

2.改善局部循環:防止局部受壓,臥床病人注意勤翻身,以減少局部受壓時間,必要者可使用支被架。因動脈供血不足引起的潰瘍,可作Buerger運動,有利於改善局部循環,增加側支循環。因靜脈迴流障礙而引起的潰瘍,臥床及抬高患肢及用彈力繃帶包紮或穿特製的彈力襪,可促進靜脈迴流。但最根本的是治療原發病,使局部循環徹底地恢復。

3.改善全身營養狀況:可根據病人的生活習慣調整飲食,所進食物應含高蛋白,高維生素。貧血者,輕者可進食含鐵量高的食品,重者應間斷輸血。若口服硫酸鋅,可為傷口提供所需的微量鋅,促進傷口癒合。給予鈣劑也可以起到止痛的作用。

1、發生靜脈炎,如屬一般留置針應拔除,更換穿刺部位,發炎部位可給予熱敷,症状應在3天內改善,若無改善跡象應通知醫師評估是否細菌感染

2、若PICC(外周靜脈穿刺導入中央導管)發生靜脈炎,可先熱敷,若屬於機械或化學性靜脈炎,症状應可緩解,若症状持續,並無改善跡象,才需拔除。

3、若進行濕熱敷、可利用濕熱毛巾進行熱敷,每次20分鐘,一天4次。

4、若疑是細菌性靜脈炎,需通知醫生進行導管針與血液培養,抽血培養需從其它靜脈及導管內各抽取一支進行血液培養,以作為診斷的依據。

5、若有膿液,應培養膿性液體,需利用無菌棉棒進行;取樣前,避免消毒皮膚以免影響細菌的培養。

6、抬高患肢,促進血液循環,進行修復。

7、若疑似化學反應,需記錄。應依據靜脈輸液協會制訂的記錄方式進行記錄,以達到護理人員判斷標準的一致性。

8、避免再度穿刺已發炎的血管,發炎血管須等到症状完全復原,恢復彈性方可使用。  

報告分級

(美國靜脈輸液協會1998年制訂的靜脈炎報告分級)

靜脈炎

0 無臨床症状

1+ 紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫

2+ 紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫,靜脈條紋形成。

3+ 紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫,靜脈條紋形成,可觸及索狀物。

浸潤

0 無臨床症状

1 皮膚蒼白,水腫範圍小於英寸(2.5cm),皮溫降低,有或無疼痛。

2 皮膚蒼白,水腫範圍1英寸(2.5cm)-6英寸(15cm),皮溫降低,有或無疼痛。

3 皮膚蒼白,呈透明狀,水腫範圍大於6英寸(15cm),皮溫降低,輕度致中度疼痛可能有麻木感。

4 皮膚蒼白,呈透明狀,皮膚緊繃並褪色,有液體滲出;皮膚青腫,水腫範圍大於6英寸(15cm),壓迫水腫部位後組織呈凹陷狀;循環系統功能下降,中度致重度疼痛。任何劑量的血製品、刺激性或腐蝕性液體的滲漏都屬該級。

輸液污染病

不少人士一旦生病就要求輸液。一般都認為輸液治療手段直接、見效快,卻不知由於技術的原因會不可避免的在輸液時,把一些輸液污染源帶入人體,從而導致輸液的急性反應,或是造成輸液引起的潛在危害。  

注意事項

化療相關的靜脈炎 保護靜脈

一 化療前應為患者長期治療考慮,使用血管一般由遠端向近端,由背測向內側,左右臂交替使用,因

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下肢靜脈易形成血栓,除上肢靜脈症候群外,不宜採用下肢 靜脈給藥。

二 避免反覆穿刺同一部位,推藥過程反覆抽回血,以確保針在血管內。

三 根據血管直徑選擇針頭,針頭越細對血管損傷面越小,一般採用 6 號半~ 7 號頭皮針。

四 藥物稀釋宜淡,靜脈注射宜緩,注射前後均用 2.0 ml 生理鹽水沖 入。

五 拔針前回吸少量血液在針頭內,以保持血管內負壓,然後迅速拔針 ,用無菌棉球壓迫穿刺部位 3 ~ 5 min, 同時抬高穿刺的肢體,以避免血液返流,防止針眼局 部瘀斑,有利於以後再穿刺。

六 藥液外漏及靜脈炎的處理:

(1) 如果注射部位刺痛、燒灼或水腫, 則提示藥液外漏,需立即停止用藥並更換注射部位。

(2) 漏藥部位根據不同的化療藥物採用 不同的解毒劑做皮下封閉,如氮芥絲裂黴素更生黴素溢出可採用等滲硫酸鈉,如長春新 鹼,外漏時可採用透明質酸酶。其他藥物均可採用等滲鹽水封閉方法:可用 20 ml 注射器抽 取解毒劑在漏液部位周圍採取菱形注射,為防止疼痛還需局部注射普魯卡因 2 ml, 必要時 4 h 後可重複注射。

(3) 漏液部位冷敷,也可配合硫酸鎂濕敷直到症状消失。

(4) 靜脈炎發生後可 行局部熱敷,按血管走行的鬆軟膏外塗或理療

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