營養不良

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營養不良的兒童

   廣義的營養不良(malnutrition)應包括營養不足或缺乏以及營養過剩兩方面,現只對前者進行論述。營養不良常繼發於一些醫學和外科的原因,如慢性腹瀉短腸症候群和吸收不良性疾病。營養不良的非醫學原因是貧窮食物短缺。缺乏營養知識,家長忽視科學餵養方法。在已開發國家營養不良的病人通常可以通過治療原發病、提供適當的膳食,對家長進行教育和仔細的隨訪而治療。但在許多第三世界國家,營養不良是兒童死亡的主要原因。在營養不良、社會習慣、環境和急、慢性感染之間存在著複雜的交互影響,以至治療是非常困難,並不是單單提供適當的食物即可解決。  

目錄

臨床表現

常有兩種典型症状。消瘦型(marasmus),由於熱能嚴重不足引起,小兒矮小、消瘦,皮下脂肪消失,皮膚推動彈性,頭髮乾燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為浮腫型(kwashiorkor)由嚴重蛋白質缺乏引起,周身水腫,眼瞼和身體低垂部水腫,皮膚乾燥萎縮,角化脫屑,或有色素沉著,頭髮脆弱易斷和脫落,指甲脆弱有橫溝,無食慾,肝大、常有腹瀉和水樣便。也有混合型,介於兩者之間。並都可伴有其他營養素缺乏的表現。  

診斷

1.病史 應掌握小兒的膳食攝入情況,飲食習慣,進行膳食調查以評價蛋白質和熱能的攝入情況,有無影響消化、吸收、慢性消耗性疾病存在,並了解家庭的一般狀況,家屬的生長模式、家長的身高、體重和對孩子的關心程度。

2.臨床症状 常有兩種典型症状。消瘦型(marasmus),由於熱能嚴重不足引起,小兒矮小、消瘦,皮下脂肪消失,皮膚推動彈性,頭髮乾燥易脫落、體弱乏力、萎靡不振。另一種為浮腫型(kwashiorkor)由嚴重蛋白質缺乏引起,周身水腫眼瞼和身體低垂部水腫,皮膚乾燥萎縮,角化脫屑,或有色素沉著,頭髮脆弱易斷和脫落,指甲脆弱有橫溝,無食慾,肝大、常有腹瀉水樣便。也有混合型,介於兩者之間。並都可伴有其他營養素缺乏的表現。

3.體格測量 體格測量是評估營養不良最可靠的指標,目前國際上對評價營養不良的測量指標有較大變更,它包括三部分。

(1)體重低下 兒童的年齡別體重與同年齡同性別參照人群標準相比,低於中位數減2個標準差,但高於或等於中位數減3個標準差,為中度體重低下,如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度體重低下,此指標反映兒童過去和(或)現在有慢性和(或)急性營養不良,單憑此指標不能區分屬急性還是慢性營養不良。

(2)生長遲緩 兒童的年齡性別身高與同年齡同性別參照人群標準相比,低於中位數減2個標準差,但高於或等於中位數減3個標準差,為中度生長遲緩,如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度生長遲緩,此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。

(3)消瘦 兒童的身高和體重與同年齡、同性別參照人群標準相比,低於中位減2個標準差,但高於或等於中位數減3個標準差,為中度消瘦,如低於參照人群的中位數減3個標準差為重度消瘦,此指標反映兒童近期急性營養不良。

營養不良診斷標準

1.有較長期的膳食攝入不足,餵養不當,消化系統疾病,慢性消耗性疾病或低出生體重史。

2.能量營養不良者以消瘦為特徵,蛋白質營養不良者以水腫為特徵,既有體重明顯下降又有水腫者為混合型。

3.臨床分為三度:

Ⅰ 度體重減低15%~25%,腹部皮褶厚度為0.8mm~0.4mm;

Ⅱ 度體重減低25%~40%,腹部皮褶厚度<0.4mm;

Ⅲ 度體重減低>40%,腹部皮褶消失。

4.常合併貧血、維生素A、B 族和C 缺乏及鋅缺乏;重者生長發育停滯,全身各臟器和免疫功能紊亂。 

治療措施

1.急救期的治療

(1)抗感染 營養不良和感染的關係密不可分,最常見的是患胃腸道呼吸和/或皮膚感染敗血症也很多見。均需要用適當的抗生素治療。

(2)糾正水及電解質平衡失調 在營養不良的急救治療中,脫水和電解質平衡失調的處理是特別重要,尤其在腹瀉伴營養不良的小兒中,需注意以下幾點:

①注意液體的進入量以防發生心力衰竭

②調整和維持體內電解質平衡:營養不良兒常嚴重缺鉀,在尿量排出正常時,可給鉀6~8mmol/(kg.d),至少維持5天。同時也有鈣、鎂、鋅和磷的缺乏,如不及時處理,當給予高熱能,高張的腸道外營養液時還會進一步惡化。一般補充鎂2~3mmol/(kg.d),鋅1~2mmol/(kg.d),鈣給常規量,鈉補充少量以免心衰,約為3~5mmol/(kg.d)。

(3)營養支持 在液體和電解質不平衡糾正後,營養不良的治療取決於腸道吸收功能的損害程度,如果腸道吸收功能不良,可以根據需要採用中心靜脈營養或外周靜脈營養,前者保留時間長,輸入的營養液濃度較高,而後者不能超過5d。腸道外營養液的成份和量應以維持兒童的液體需要為基礎,一般100ml/(kg.d)。蛋白質一般2g/(kg.d)。脂肪是熱能的主要來源,可提供總熱能的60%。在應用腸道外靜脈營養時,應監測血清葡萄糖,每6h1次,以防高血糖症發生。每周應隨訪肝功能

2.併發症治療

(1)低血糖 尤其在消瘦型多見,一般在入院采完血後即可靜注505葡萄糖10ml,予以治療,以後在補液中可採用5%~10%的葡萄糖液。

(2)低體溫 在嚴重消瘦型伴低體溫死亡率高,主要由於熱能不足引起。應注意環境溫度(30~33℃),並用熱水袋或其他方法保溫(注意燙傷)同時監測體溫,如需要可15分鐘一次。

(3)貧血 嚴重貧血如Hb<40g/L可輸血,消瘦型一般為10~20ml/kg,浮腫型除因貧血出現虛脫或心衰外一般不輸血。輕、中度貧血可用鐵劑治療,2~3mg/(kg.d),持續3個月。

3.恢復期治療

(1)提供足量的熱能和蛋白質極為重要。在計算熱能和蛋白質需要時應按相應年齡的平均體重(或P50)計算,而不是小兒的實際體重。每公斤體重需要的熱能和蛋白質見表3-1,再乘以理想體重即為每天的攝入量。

(2)食物的選擇 選擇適合患兒消化能力和符合營養需要的食物,儘可能選擇高蛋白高熱能的食物,如乳製品和動物蛋白質如蛋、魚、肉、禽和豆製品及新鮮蔬菜、水果。

(3)促進消化和改善代謝的功能

①藥物治療 給予各種消化酶胃蛋白酶、胰本科以助消化。適當應用蛋白同化類固醇劑如苯丙酸諾龍,每次肌注10~25mg,每周1~2次,連續2~3周,可促進機體蛋白質合成,增進食慾,但在用藥期間應供應足夠的熱能和蛋白質。

4.病因治療

治療原發病如慢性消化系統疾病和消耗性疾病如結核和心、肝、腎疾病。向家長宣傳科學餵養知識,鼓勵母乳餵養,適當添加輔食,及時斷奶。改變不良飲食習慣如挑食、偏食等。  

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