肘關節脫位

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肘關節脫位佔全身四大關節脫位總數的一半。構成肘關節肱骨下端呈內外寬厚,前後薄扁。側方有堅強的韌帶保護,關節囊前後部相當薄弱。肘關節的運動,主要為屈伸。尺骨冠狀突較鷹嘴突小。因此對抗尺骨向後移動的能力要比對抗向前移動的能力差。所以肱關節脫位遠比其它方向的脫位較為常見。新鮮脫位經早期正確診斷及適當處理後,不會遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時正確的處理,則可能導致晚期嚴重的功能障礙。此時無論何種精心治療,都難以恢復正常功能,而僅僅是得到不同程度的功能改善而已。

目錄

病因學

肘關節後脫位最為常見,大多發生於青壯年,由傳達暴力和槓桿作用所造成。跌倒時用手撐地,關節在半伸直位,作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導,使尺、橈骨上端向近側衝擊,並向上後方移位。當傳達暴力使肘關節過度後伸時,尺骨鷹嘴衝擊肱骨下端的鷹嘴窩,產生一種有力的槓桿作用,使止於喙突上的肱前肌和肘關節囊前壁撕裂。肱骨下端繼續前移,尺骨鷹嘴向後移,形成肘關節後脫位。由於暴力方向不同,尺骨鷹嘴除向後移位外,有時還可向內側或外側移位,有些病例可合併喙突骨折。肱前肌被剝離,以致形成血腫,肘關節脫位可合併肱骨內上髁骨折,有時骨折片嵌在關節內阻礙複位,可有尺神經損傷。

影像學表現

肱骨遠端與橈、尺骨近端的關節對位關係發生分離。以肱骨遠端為標準點,橈尺骨近端向後上方移位為後脫位,向前下方移位為前脫位,向側方移位為側方脫位。以肘關節後脫位為最常見。

臨床表現

1.脫位的特殊表現 肘部明顯畸形肘窩部飽滿,前臂外觀變短,尺骨鷹嘴後突,肘後部空虛和凹陷。關節彈性固定於120~140度,只有微小的被動活動度。肘後骨性標誌關係改變,在正常情況下肘伸直位時,尺骨鷹嘴和肱骨內、外上髁三點呈一直線;屈肘時則呈一等腰三角形。脫位時上述關係被破壞,肱骨髁上骨折時三角關係保持正常,此征是鑒別二者的要點。

2.肘關節脫位的合併症 後脫位有時合併尺神經傷及其它神經傷、尺骨喙突骨折,前脫位時多伴有尺骨鷹嘴骨折等。

3.X線檢查 肘關節正側位片可顯示脫位類型、合併骨折情況,並與髁上骨折相區別。

診斷

外傷史,以跌到手掌撐地最多見。患處腫、痛、不能活動,患者以健手托住患側前臂,肘關節處於半伸直位,被動運動時伸不直肘部。肘後空虛感,可摸到凹陷處。肘部三點關係完全破壞,失去正常關係。X線檢查可確診。

自我診斷

在全身的關節脫位中,肘關節脫位最常見。多見於青壯年,常發生在跌倒時,肘關節伸直前臂旋後手掌著地,使肘關節過度後伸所致。

肘關節脫位時除肘部腫脹、疼痛、伸屈活動受限外,還可見有肘部明顯畸形,在肘前方可摸到肱骨下端,在肘後可觸及尺骨鷹嘴。肘關節呈所謂「靴狀」畸形,而且肘關節常在彈性固定於半伸位。

肘關節脫位,有時可合併關節附近骨折,甚至並發血管神經損傷,應予以重視。

治療措施

1.新鮮肘關節後脫位

手法複位,多用牽引複位法。在臂叢麻醉下,術者一手握住傷肢前臂、旋後,使肱二肌鬆弛後進行牽引,助手作反牽引,先糾正側方移位,再在繼續牽引下屈曲肘關節,同時將肱骨稍向後推,複位時可感到響聲,如已複位,關節活動和骨性標誌即恢復正常,如果一人操作,可用膝肘複位法或椅背複位法。

注意事項:複位前應檢查有無尺神經損傷,複位時應先糾正側方移位,有時要先將肘稍過伸牽引,以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內的尺骨喙突脫出,再屈肘牽引複位,若合併肱骨內上髁骨折,肘關節複位後,肱骨內上髁多可隨之複位;但有時骨折片嵌入肱尺關節間隙,可高度外展前臂,利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。

複位後的處理:複位後,用石膏夾板將肘固定於屈曲90度位,3~4周後去除固定,逐漸練習關節自動活動,要防止被動牽拉,以免引起骨化肌炎

肘關節脫位合併肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折,手法複位失敗者,可行手術複位;成人可作橈骨小頭切除。

2.陳舊性脫位

陳舊性肘關節脫位,損傷在三個月以內,可試行手法複位,如不能複位時,切不可強力複位,應採取手術複位。如合併有尺神經損傷,手術時應先探查神經,在保護神經下進行手術複位,複位後宜將尺神經移至肘前,如關節軟骨已破壞,應考慮作肘關節成形術人工關節置換術。

3.肘關節前脫位

手法複位時,應將肘關節呈高度屈曲位進行,一助手牽拉上臂,術者握前臂,推前臂向後,即可複位。複位後固定於半伸肘位4周,有時尺骨鷹嘴不能手法整復,需手術複位固定。

肘關節脫位的藥物治療

初期

【治法】 活血祛瘀消腫止痛。

【方藥】

1.主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)

處方:當歸12克,川芎6克,乳香6克,蘇木6克,紅花5克,沒藥6克,土鱉蟲9克,三七3克,赤芍9克,陳皮3克,落得打6克,紫荊藤9克。水煎服,每日劑。

2.外用方雙柏散(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)

處方:大黃2份,側柏葉2份,黃柏1份,薄荷l份,澤蘭1份。共研細末,用凡士林調煮成膏,外敷患處。

中期

【治法】 和營續損,舒筋活絡

【方藥】

主方舒筋活血湯(錢秀昌《傷科補要》)

處方:羌活6克,防風9克,荊芥6克,獨活9克,當歸12克,續斷12克,青皮5克,牛膝9克,五加皮9克,杜仲9克,紅花6克,枳殼6克。水煎服,每日劑。

後期

【治法】 補養氣血,溫通經絡。

【方藥】

1.主方舒筋湯(廣東中醫學院《外傷科學》)加減

處方:當歸10克,白芍10克,薑黃6克,寬筋藤15克,松節6克,海桐皮12克,羌活10克,防風10克,續斷10克,甘草6克,黃芪15克。水煎服,每日l劑。

2.外用方舒筋活血洗方(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)

處方:伸筋草9克,海桐皮9克,秦艽9克,獨活9克,當歸9克,鉤藤9克,紅花6克,乳香6克,沒藥6克。解除外固定後,煎水熏洗患肢。

合併損傷性骨化者,可加醋(後下)煎水,熏洗患處。

肘關節脫位的練功活動 脫位整復後,應鼓勵患者早期進行練功活動,固定期間可作肩、腕及掌指關節活動,解除固定後逐漸開始肘關節主動活動,活動時以屈肘為主。但必須禁止肘關節的粗暴被動活動,以免發生損傷性骨化。


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