中醫傷科按摩學/肘關節脫位

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肘關節脫位,常為後脫位,多見於青壯年,兒童與老年則少見。兒童肘部受傷後,常發生肱骨髁上骨折,應詳細檢查。

解剖生理

肘關節肱橈關節肱尺關節和近端橈尺關節的總稱。這三個關節共同包在一個關節囊內,系一絞鏈關節。關節囊的前壁和後壁薄而鬆弛,兩側增厚,分別形成橈側副韌帶尺側副韌帶橈骨頭環狀韌帶將其固定於尺骨上。肘關節的穩定,主要依靠肱尺關節的解剖關係。正常情況下,肘關節只能依靠肱脫尺和肱橈關節來完成其屈、伸活動,不允許側方運動。因此,肘關節脫位也常發生在這兩個關節。

肘部三點骨凸標誌,是指肱骨內,外髁尺骨鷹嘴突。正常人肘關節伸直時,肱骨內、外髁及尺骨鷹嘴突三點呈一直線,稱為肘直線;屈肘九十度時,此三點成為一個頂角向下的等腰三角形,因此又稱為肘三角。肘三角對於鑒別肘關節脫位與肱骨髁上骨折有重要臨床意義。當肱骨髁上骨折時,肘三角無變化;肘關節脫位時,尺骨鷹嘴離開正常位置,肘三角隨之發生改變。

肘關節前面,由於尺骨冠突比鷹嘴突短,加之前面僅有肱前肌附著,同時由於鷹嘴突甚為突出,可阻止肘關節向前移位,故肘關節後脫位的發生率較高。

【病因病理

肘關節脫位,多由間接暴力所致。如跌倒時,肘關節過度後伸,手掌著地,鷹嘴突尖端驟然撞擊肱骨下端鷹嘴窩,在肱尺關節處形成一種有力的槓桿作用,使止於冠突上的肱前肌肌腱及關節囊的前壁撕裂,在關節前方缺乏筋肉阻止阻止的情況下,肱骨下端向前移位,橈骨頭及尺骨冠突同時滑向後方,即形成臨床上常見的附關節後脫位。

由於暴力作用的方向不同,尺、橈骨上端除向後移位外,有時還可向側方移位,甚至可形成分叉狀移位。側方移位者多合併尺、橈側副韌帶撕裂或撕脫傷,有時可伴有尺骨冠突部骨折。肘關節前脫位,多伴有尺骨鷹嘴部骨折,但臨床較少見。

臨床表現與診斷】

1.有典型外傷史。

2.傷後肘關節疼痛劇烈,腫脹明顯,屈伸活動受限制。肘關節彈性骨定於一百二十度到一百五十度的半屈伸狀態,前臂緊貼胸腹前部,病人常用健手托扶傷肢前臂。

3.傷後肘後部膨大,鷹嘴突在肘後部特別隆起,而其頂部明顯凹陷。有人形容,肘關節後脫位,肘部後凸,狀如足跟。

4.肘三角的等腰關係失常。肘窩部飽滿,可觸及肱骨下端之滑車前臂長度縮短,肘部周徑明顯增大。

5.嚴重的肘關節脫位,可伴有血管神經損傷

6.X線檢查,正位及側位片可明確脫位的類型及程度,並可提示有無合併骨折等。

【治療】

整復前,先用拇指依次按壓傷側的天鼎缺盆中府極泉穴各半分鐘,其麻醉止痛作用,而後施整復手法。常用整復手法如下:

(1)膝頂撥伸屈肘法 病人坐於靠背椅上。一助手立於病人後方固定其肩部。術者立於傷側對面,用一手握傷肢上臂下端固定,另手握其前臂腕部,同時用一足踏在椅子上,膝部抵住肘窩部,握腕之手沿前臂縱軸用力撥伸牽引,並逐漸屈曲肘關節,後脫位即可整復。

(2)牽引推拉屈肘法 病人端坐靠背椅子,前臂平伸,掌心向上;一助手立於傷側後方,雙手握其上臂固定。術者立於傷側前方,用一手從傷肢外側握住肘部,拇指頂住肱骨下之滑車,食、中二指扣住尺骨鷹嘴,配合牽引做推拉動作;另手反掌(拇指在背側,多指在掌側)握住傷肢腕部,沿前臂縱軸與助手作對抗牽引,待肘關節鬆動時,握肘之手拇指用力向後上方推壓肱骨下端,食中二指用力向下拉尺骨鷹嘴突,同時握腕之手將肘關節屈曲,後脫位即可整復。

(3)仰臥撥伸屈肘法 病人仰臥於硬板床上,傷肢上臂靠床邊緣。術者立於傷側,用一手五指分別捏住肱骨內、外上髁固定,另手握傷肢腕部背側,在脫位後的屈肘位作對抗牽引,先整復側方移位,然後在牽引下逐步屈曲肘關節,後脫位即可整復。此手法適用於術者手力較大,或身體瘦弱的病人。

(4)三人撥伸屈肘法 多適用於體質強壯的病人,以後脫位伴有向橈側移位為例。病人正坐於靠背椅上,一助手固定於傷肢上臂,另一助手握其前臂遠端,在前臂外旋姿勢下作對抗撥伸動作。術者立於傷側,一手固定前臂上端橈側,另手固定肱骨下端尺側,先坐擠壓動作以糾正側方移位;繼之,在撥伸姿勢下,術者雙手改握肘部,雙拇指推頂彼骨鷹嘴突向前,余指按壓肱骨下端向後,同時令握腕之助手緩緩屈曲肘關節,後脫位即可整復。

以上四種方法,均可整復肘關節脫位,臨證時應因人、因症選用。肘關節前脫位時,採用下列手法整復。

(5)撥伸推拉複位法 病人取坐位,置肘關節極度屈曲位進行。兩個助手分別握住上臂近段與前臂遠端,做對抗撥伸動作。術者立於傷側,用一手向前牽拉上臂下端,另手向後推壓尺橈骨近端,前脫位即可整復。術後,將傷肢固定於屈肘一百五十度位2到3周。

【注意事項】

1.選擇以上手法,將脫位整復後,即應順正肘部筋肉,疏通傷肢;屈肘九十度(後脫位),用小三角巾把前臂懸吊於胸前固定1到2周。嚴重脫位,手法整復後,功能位石膏固定3周,以利於關節囊的修復,無條件者應轉骨科處理。

2.固定解除後,主動練習肘關節屈曲、伸展及前臂旋轉活動,但嚴禁重力按摩或暴力的被動活動,以防止骨膜血腫演變為骨化性肌炎,在功能鍛煉的同時,可配合用熱醋或中藥熏洗傷處至愈。

參看

32 肩關節脫位 | 小兒橈骨小頭半脫位 32
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