中醫傷科按摩學/肩關節脫位

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中醫傷科按摩學

關節脫位各論
- 上肢關節脫位
  - 肩關節脫位
  - 肘關節脫位
  - 小兒橈骨小頭半脫位
  - 腕月骨脫位
  - 掌指關節脫位
  - 指間關節脫位

在人體四肢關節中，肩關節脫位的發生率為最高，約佔百分左右。本病多發生於成人，兒童則少見。二十五歲以下發生肩關節脫位者，易形成習慣性脫位。

肩關節是由肩胛骨的關節盂和肱骨上端的的半球形肱骨頭相對應組成關節，是一個典型的球窩關節。關節盂小而淺，其面積相當於肱骨頭關節面的三分左右，關節囊寬大、薄弱而鬆弛（其上方附著於關節盂的周圍緣，下方附著於肱骨外斜頸），包繞著關節盂及肱骨頭。肩關節上方有喙肱韌帶加強，關節囊前下部無肌肉和韌帶保護。

在全身關節中，肩關節的活動範圍最大、運動最靈活、結構最不穩定。因此，當肩關節遭受外力時，肱骨頭易穿破關節囊，而發生脫位。

【病因病理】

肩關節脫位多由間接暴力所引起，常發生於下列情況：

（1）跌倒時，上肢處於外展、外旋位，手掌或肘部著地。

（2）臂上舉時，上臂上段突然受到暴力的打擊。

（3）跌倒時，肩部直接著地。

根據肱骨頭脫出的位置，可分為前脫位、盂下脫位和後脫位三種類型。而前脫位又可分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和胸腔內脫位三種。但最多間的是喙突下脫位，後脫為極少見到。根據脫位時間的長短和是否複發，又可分為新鮮性脫位、陳舊性脫位和習慣性脫位三種類型。

前脫位　跌倒時，上肢處於外展、外旋位，手掌或肘部著地支撐體重，外力沿肱骨頭縱軸傳導，肱骨頭向肩胛下肌與大圓肌之間的薄弱部衝擊，將關節囊的前下部頂破而脫出，形成喙突下脫位。暴力較大時，肱骨頭可被推到鎖骨下，形成鎖骨下脫位。極個別情況，暴力過大時，肱骨頭可衝破肋間隙，進入胸腔，形成胸腔內脫位，多傷及內臟器官。盂下脫位　上肢處於外展、外旋上舉位，暴力沿肱骨幹傳導，肱骨頭及肱骨頸受到肩峰的阻擋，使肱骨頭向下、向外，衝破關節囊的下壁而脫位，形成盂下脫位。有時肱骨頭可因胸大肌和肩胛下肌的牽拉，使盂下脫位轉移為喙突下脫位。

後脫位　上肢處於屈曲內收位跌倒時，肘部或手部著地，暴力沿肱骨向上傳導，將關節囊後壁頂破，肱骨頭脫出，形成後脫位。

【臨床表現與診斷】

1．本病發生於二十到五十歲男性。多有典型的外傷，或既往有肩關節脫位史。

2．脫位後，肩部多為肌肉、韌帶撕裂樣疼痛、明顯腫脹、畏動、傷側肢體活動功能喪失。病人多用健手托扶傷肢前臂。若傷肢麻木、失去知覺，應考慮神經受壓或損傷；上肢發涼、橈動脈搏動減弱或消失，則提示腋動脈受壓或破裂。

3．方肩畸形　由於肱骨頭脫出移位，肩峰下空虛、肩峰高隆，肩部失去豐滿的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或鎖骨下等處可觸及移位之肱骨頭。

4．傷肢縮短或略長　注意與健側上肢對比檢查。傷側上臂長度（從肩峰至肱骨外上髁），盂下脫位時傷肢略長；肱骨頭脫至喙突下或鎖骨下時，則傷略縮短。傷側肩部略低於健側肩部。

5．搭肩試驗陽性　（又稱杜加氏征陽性）　當傷肢肘部貼緊胸壁時，則傷側手掌摸不到對側肩部；反之，傷側手部搭在對側肩上，則傷肢肘部不能貼緊胸壁，即為搭肩試驗陽性。

6．直尺試驗陽性　屈肘九十度時，用直尺靠於上臂，直尺的下端靠緊肱骨外上髁，正常時，直尺上端應貼緊肱骨大結節，而靠不住肩峰；脫位時，則直尺的上端可靠住肩峰，下端接觸肱骨外上髁，為直尺試驗陽性。

7．被動活動時，肩部疼痛加重，並有彈性固定感。

8．X線檢查　可明確移位之肱骨頭與肩胛骨關節盂的異常關係，並可發現或排除骨折。

【治療】

1．原則　將移位之肱骨頭牽至或靠近肩胛盂緣之後，用內旋或外旋手法，將其複位。

2．取穴　天鼎、缺盆。

施複位手法前，先用拇指按壓傷側天鼎、缺盆穴各一到二分鐘，可有麻醉止痛作用。

3．常用複位手法

（1）足蹬受拉複位法　病人仰臥位，傷肢靠近床緣。術者立於傷側，雙手握傷肢腕部，並用一足跟（右側脫位用右足，左側脫位有左足）抵住傷肢腋窩部，另足站穩於地面。握腕之雙手將傷肢外旋並輕度外展（約三十到四十五度），沿其縱軸方向緩慢而有力的牽拉；繼之，將傷肢徐徐內收、內旋，利用足跟作為槓桿的支點，將肱骨頭擠入關節盂內，當有滑動及回納感覺時，複位即告成功。在足蹬時，不可用暴力，防止損傷腋部的神經和血管。

（2）屈肘旋轉複位法　以右側前脫位為例。病人取坐位，須一助手固定其肩部。術者立於傷側，用右手握住傷肢腕部，左手握住肘部，將肘關節屈曲九十度，沿肱骨縱軸牽引，逐漸將上臂外展、外旋、使肱骨頭轉到關節盂的前緣；繼而，在牽引下沿前臂縱軸逐步內收上臂，使肘部與胸前壁接觸，肱骨頭由關節盂的前緣向外移，將關節囊的破口張開，然後將上臂內旋，使手搭於對側肩部，並迅速向外上方推送肘部，肱骨頭即可通過張開的關節囊破口滑入關節盂內。

此法應力較大，多在其它手法失敗後應用。操作時要注意輕、緩、穩，因肱骨頸受到相當大的扭轉力量，用力過猛可引起肱骨外科頸螺旋骨折，尤其是骨質疏鬆的老年病人，施手法時更應謹慎。

（3）牽引推頂複位法　病人仰臥位，助手兩人（一助手用寬布帶圍繞傷側腋胸壁斜向健側肩部，另一助手握傷肢腕部）作對抗牽引，在傷肢由外展九十度內收至五十度或四十度時，術者立於病人健側，雙手拇指貼緊肱骨頭（多指分別固定於肩峰及肩胛骨背側）。用力向後外上方推頂，此時，握腕之助手在牽引下將傷肢內收、內旋，前脫位即可整復。亦可採用「牽引托扳複位發」整復。

【注意事項】

1．脫位整復後立即順正筋肉，使筋歸原位，血流通暢。

2．固定　上臂保持內收、內旋位，屈肘六十度，用頸腕弔帶或三角巾將傷肢懸吊於胸前，並用繃帶將傷肢上臂固定於胸壁2周。固定期間，禁止肩關節外展、外旋活動。

3．功能鍛煉　解除固定後，逐步加強肩關節的功能活動，同時進行按摩治療，以促進其功能恢復。

4．配合藥物治療　初期可內服小活絡丸，3日後改服強筋丸。解除固定後，可採用食醋熱洗傷處，每日2次，每次十五分鐘，1周為一個療程。