肩關節脫位
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肩關節脫位（又稱脫臼）即組成關節各骨的關節面，失去正常的對合關係。
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概述
肩關節脫位最常見，約佔全身關節脫位的50％，這與肩關節的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節盂淺而小，關節囊鬆弛，其前下方組織薄弱，關節活動範圍大，遭受外力的機會多等。肩關
節脫位多發生在青壯年、男性較多。肩關節是全身大關節中運動範圍最廣而結構又最不穩定的一個關節，外傷時很容易引起脫位，在全身關節脫位的發身率中，肩關節居第二位，它可分為前脫位於後脫位兩種，常見的時前脫位。肩關節脫位最常見，約佔全身關節脫位的50%，關節活動範圍大，遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年、男性較多。
疾病概述
肩關節脫位佔全身關節脫位的40％以上，多見於青壯年，男性多於女性。肩關節脫位可分前脫位和後脫位，前者多見。其關節由肩盂和肱骨頭構成，肩盂小而淺，肱骨頭呈半球形，其面積為盂的4倍。肩關節囊薄弱鬆弛，活動範圍大，易發生脫位。當跌倒時，掌或肘著地，上肢內旋後伸，由於傳導暴力或槓桿外力的作用，隨暴力大小可分別造成盂下、喙突下或鎖骨下前脫位。肩關節的關節盂小，肱骨頭大並且其活動範圍大，故穩定性差，易發生脫位。脫位可由直接暴力和間接暴力引起。根據受傷的時間可分為新鮮脫位和陳舊性脫位；根據肱骨頭脫出的位置又分為前脫位和後脫位。而前脫位最多見，並可分為盂下、喙突下、鎖骨下和胸腔內脫位。
臨床表現，肩部腫脹疼痛，功能障礙，呈「方肩」畸形，搭肩試驗陽性。X線片可確診並可除外有無合併骨折。治療，急取儘早複位。複位手法有拔伸足蹬法、椅背整復法、拔伸托入法、牽引迴旋法等。複位後用繃帶將上臂固定於胸壁，前臂懸吊於胸前2-3周。固定期間做肘、腕、手指關節的屈伸鍛煉。
疾病病因
肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和後脫位。肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上衝擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。後脫位很少見，多由於肩關節受到由前向後的暴力作用或在肩關節內收內旋位跌倒時手部著地引起。後脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節脫位如在初期治
療不當，可發生習慣性脫位。
肩關節脫位分前脫位和後脫位兩種。以前者多見，多因間接暴力所引起。如當上肢外展、外旋及後伸時，手或肘部著地，暴力即沿肱骨縱軸向近側端衝擊，肱骨頭突破關節囊前壁或自下方脫出，移位至喙突下或鎖骨下方。肩關節脫位多見於青壯年及男性中學生，有的病人還伴有肩部骨折。
肩關節脫位多由傳達暴力或槓桿作用所致，一般來說，側方跌倒，手掌著地，軀幹傾斜，肱骨幹高度外展、外旋位，由手掌傳達到肱骨間的外力可衝破關節囊的前壁，向前滑出，造成肩關節前脫位;當肩關節前方受到衝擊時，可使肱骨頭向後衝破關節囊造成肩關節後脫位，此時，肱骨頭強力過度內旋亦可造成肩關節後脫位。肩關節後脫位臨床較為少見。
治療措施
手法複位
脫位後應儘快複位，選擇適當麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉鬆弛並使複位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁）進行。習慣性脫位可不用麻醉。複位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用複位手法有三種。
（1）足蹬法（Hippocrate's法） 患者仰臥，術者位於患側，雙手握住患肢腕部，足跟置於患側腋窩，兩手用穩定持續的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂即可複位。複位時可聽到響聲。
（2）科氏法（Kocher's法） 此法在肌肉鬆弛下進行容易成功，切勿用力過猛，防止肱骨頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌鬆弛
，另一手握肘部，持續牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然後內收使肘部沿胸壁近中線，再內旋上臂，此時即可複位。並可聽到響聲。
（3）牽引推拿法 傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側牽拉，第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引並外旋內收，三方面同時徐徐持續牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納複位。二人也可做牽引複位。
複位後肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變為陰性，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合併肱骨大結節撕脫骨折，因骨折片與肱骨幹間多有骨膜相連，在多數情況下，肩關節脫位複位後撕脫的大結節骨片也隨之複位。
複位後處理：肩關節前脫位複位後應將患肢保持在內收內旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定於胸前，3周後開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。後脫位複位後則固定於相反的位置（即外展、外旋和後伸拉）。
手術複位
有少數肩關節脫位需要手術複位，其適應症為：肩關節前脫位並發肱二頭肌長頭肌腱向後滑脫阻礙手法複位者；肱骨大結節撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響複位者；合併肱骨外科頸骨折，手法不能整復者；合併喙突、肩峰或肩關節盂骨折，移位明顯者；合併腋部大血管損傷者。
3.陳舊性肩關節脫位的治療 肩關節脫位後超過三周尚未複位者，為陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發生攣縮，合併骨折者形成骨痂或畸形癒合，這些病理改變都阻礙肱骨頭複位。陳舊性肩關節脫位的處理：脫位在三個月以內，年輕體壯，脫位的關節仍有一定的活動範圍，X線片無骨質疏鬆和關節內、外骨化者可試行手法複位。複位前，可先行患側尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時間短，關節活動障礙輕亦可不作牽引。複位在全麻下進行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便於複位。複位操作採用牽引推拿法或足蹬法，複位後處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法複位失敗，或脫位已超過三個
月者，對青壯年傷員，可考慮手術複位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞，則應考慮作肩關節融合術或人工關節置換術。肩關節複位手術後，活動功能常不滿意，對年老患者，不宜手術治療，鼓勵患者加強肩部活動。
4.習慣性肩關節前脫位的治療 習慣性肩關節前脫位多見於青壯年，究其原因，一般認為首次外傷脫位後造成損傷，雖經複位，但未得到適當有效的固定和休息。由於關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復，肱骨頭後外側凹陷骨折變平等病理改變，關節變得鬆弛。以後在輕微外力下或某些動作，如上肢外展外旋和後伸動作時可反覆發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時，除攝肩部前後位平片外，應另攝上臂60～70°內旋位的前後X線片，如肱骨頭後側缺損可以明確顯示。
對習慣性肩關節脫位，如脫位頻繁宜用手術治療，目的在於增強關節囊前壁，防止過分外旋外展活動，穩定關節，以避免再脫位。手術方法較多，較常用的有肩胛下肌關節囊重疊縫合術（Putti-Platt氏法）和肩胛下肌止點外移術（Magnuson氏法）
病因學
肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和後脫位。肩關節前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上衝擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。後脫位很少見，多由於肩關節受到由前向後的暴力作用或在肩關節內收內旋位跌倒時手部著地引起。後脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節脫位如在初期治療不當，可發生習慣性脫位。
影像學表現
X線徵象是構成肩關節的肩腫骨、肩盂和肱骨頭的兩關節面失去正常平行的關係。按肱骨頭分離的程度和方向，分為以下幾型：
1.肩關節半脫位：關節間隙上寬下窄。肱骨頭下移，尚有一半的肱骨頭對向肩盂。
2.肩關節前脫位：最多見。其中以喙突下脫位尤為常見。正位片可見肱骨頭與
肩盂和肩胛頸重疊，位於喙突下0.5cm-1.0cm 處。肱骨頭呈外旋位，肱骨幹輕度外展。肱骨頭鎖骨下脫位和盂下脫位較少見。
3.肩關節後脫位：少見。值得注意的是正位片肱骨頭與肩盂的對位關係尚好，關節間隙存在，極易漏診。只有在側位片或腋位片才能顯示肱骨頭向後脫出，位於肩盂後方。
臨床表現
外傷性肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定於輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈「方肩」畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼於胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。
應注意檢查有無合併症，肩關節有脫位病例約30～40%合併大結節骨折，也可發生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合併關節囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，癒合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向後滑脫，造成關節複位障礙。腋神經或臂叢神經內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經功能障礙，也可以損傷腋動脈。
後脫位臨床症状不如前脫位明顯，主要表現為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向後脫位。
搭肩試驗(Dugas)陽性，患側手靠胸時，手掌不能搭在對側肩部。外傷性肩關節前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定於輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈「方肩」畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼於胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部（Dugas征，即搭肩試驗陽性）。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗）。
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