阿米巴痢疾

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阿米巴痢疾(amebicdysentery),是由溶組織阿米巴原蟲引起的腸道傳染病,病變主要在盲腸升結腸。臨床上以腹痛腹瀉、排暗紅色果醬樣大便為特徵。本病易變為慢性,並可引起肝膿腫併發症。阿米巴痢疾預後一般良好,與病程長短、有無併發症、是否及早診斷和及時有效地治療有關。暴髮型患者、有腦部遷徙性膿腫腸穿孔瀰漫性腹膜炎等患者預後較差。

目錄

病因

阿米巴痢疾

痢疾阿米巴(溶組織阿米巴,Amoebahistolytica)為人體唯一致病性阿米巴,在人體組織及糞便中有大滋養體、小滋養體和包囊三種形態。滋養體在體外抵抗力薄弱,易死亡。包囊對外界抵抗力強。

(一)滋養體大滋養體20~40μm大小,依靠偽足作一定方向移動,見於急性期患者的糞便或腸壁組織中,吞噬組織和紅細胞,故又稱組織型滋養體。小滋養體6~20μm大小,偽足少,以宿主腸液、細菌真菌為食,不吞噬紅細胞,亦稱腸腔型滋養體。當宿主健康狀況下降,則分泌溶組織酶,加之自身運動而侵入腸粘膜下層,變成大滋養體;當腸腔條件改變不利於其活動時變為包囊前期,再變成包囊。滋養體在傳播上無重要意義。

(二)包囊多見於隱性感染者及慢性患者糞便中,呈圓形、5~20μm大小,成熟包囊具有4個核,是溶組織阿米巴的感染型,具有傳染性。包囊對外界抵抗力較強,於糞便中存活至少2周,水中5周,冰箱中2個月,對化學消毒劑抵抗力較強,能耐受0.2%過錳酸鉀數日,普通飲水消毒的氯濃度對其無殺滅作用,但對熱(50℃)和乾燥很敏感。

溶組織阿米巴的培養需有細菌存在,呈共生現象。目前無共生培養已獲成功,為純抗原製備及深入研究溶組織阿米巴提供了條件。  

流行病學

阿米巴痢疾分布遍及全球,以熱帶和亞熱帶地區為多見,毒力較強的蟲株也集中於這些地區,呈穩定的地方性流行感染率與社會經濟水平、衛生條件、人口密度等有關。如溫帶已開發國家感染率為0%~10%,熱帶發展中國家則可達50%以上,農村患者多於城市。夏秋季發病較多,男多於女,典型的年齡曲線高峰在青春期或青年期。多呈散發性,水源性流行偶有發生。中國近年來急性阿米巴痢疾和肝膿腫病例,除個別地區外,已較為少見,某些地方感染率已不到10%。

慢性患者、恢復期患者及包囊攜帶者是本病主要傳染源。通過污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道傳播,亦可通過污染的手、用品蒼蠅、蟑螂等間接經口傳播。人群普通易感,感染後不產生免疫力(即不產生保護性抗體),故易再感染。本病遍及全球,多見於熱帶與亞熱帶。中國多見於北方。發病率農村高於城市;男性高於女性,成人多於兒童,大多為散發,偶因水源污染等因素而暴發流行

發病機理與病理

阿米巴包囊進入消化道後,於小腸下段被胰蛋白酶等消化液消化,蟲體脫囊逸出,並反覆分裂形成多數小滋養體,寄居於回盲腸、結腸等部位,健康宿主中小滋養體隨糞便下移,至乙狀結腸以下則變為包囊排出體外,並不致病。在適宜條件下,如機體胃腸功能降低;某些細菌提供游離基因樣因子,增強滋養的毒力;滋養體釋放溶酶體酶、透明質酸酶蛋白水解酶等並依靠其偽足的機械活動,侵入腸粘膜,破壞組織形成小膿腫及潛形(燒杯狀)潰瘍,造成廣泛組織破壞可深達肌層,大滋養體隨壞死物質及血液由腸道排出,呈現痢疾樣症状。

在慢性病變中,粘膜上皮增生,潰瘍底部形成肉芽組織,潰瘍周圍見纖維組織增生肥大,形成腸阿米巴病。滋養體亦可進入腸壁靜脈、經門脈或淋巴管進入肝臟,引起肝內小靜脈栓塞及其周圍炎,肝實質壞死、形成肝內膿腫,以右葉為多。並可以栓子形式流入肺、腦等,形成遷徙性膿腫。腸道滋養體亦可直接蔓延及周圍組織,形成直腸陰道瘺或皮膚與粘膜潰瘍等各種病變。個別病例可造成腸出血、腸穿孔或者並發腹膜炎、蘭尾炎。

顯微鏡下可見組織壞死為其主要病變,淋巴細胞及少量中性粒細胞浸潤。若細菌感染嚴重,可呈急性瀰漫性炎症改變,更多炎細胞浸潤及水腫、壞死改變。病損部位可見多個阿米巴滋養體,大多聚集在潰瘍的邊緣部位。  

細菌性痢疾在發病初期常表現為腹瀉,而無膿血便,稍後才出現典型的膿血便,引起這種現象的原因是由菌痢病人的腸道病理變化所致。

阿米巴痢疾


痢疾桿菌經口進入消化道後,在胃內可被胃酸所殺滅。當人抵抗力降低時,痢疾桿菌則經胃進入小腸大量繁殖,有些死亡了的細菌釋放出內毒素,刺激腸壁使其通透性增加。被吸收到血流的毒素,最後可從結腸粘膜排出,使結腸過敏和引起粘膜損害,在此基礎上,痢疾桿菌和腸道其他細菌在粘膜表面和粘膜下繁殖,進一步產生破壞作用,引起炎症反應

發病的初期,痢疾桿菌分泌的內毒素和炎症刺激腸壁神經末梢,而引起腸管痙攣、腸蠕動增加、腸壁吸收水分減少以及腸壁血管漿液滲出,並出現腹瀉;此後,腸粘膜瀰漫性充血水腫,大量中性粒細胞浸潤,伴有大量粘液及纖維素滲出,最後形成潰瘍、出血,才出現粘液膿血便。

阿米巴痢疾的大便特點,可隨腸道的病變轉化而不同,有的呈液狀,有的呈半流動的,甚至為成形的大便,其中可無血液或粘液附著。但在痢疾發作時,由於阿米巴在腸壁內繁殖,引起組織壞死,或因侵襲較深,出血較多,壞死的組織混著血液隨大便排出,就構成了阿米巴痢疾所特有的果醬色、魚凍樣、血腥惡臭且糞質較多的大便。  

臨床表現

潛伏期平均1~2周(4日至數月),臨床表現有不同類型。

(一)無症状型(包囊攜帶者)此型臨床常不出現症状,多個糞檢時發現阿米巴包囊。

(二)普通型起病多緩慢,全身中毒症状輕,常無發熱,腹痛輕微,腹瀉,每日便次多在10次左右,量中等,帶血和粘液,血與壞死組織混合均勻呈果醬樣,具有腐敗腥臭味,含痢疾阿米巴滋養體與大量紅細胞成堆,為其特徵之一。病變部位低可有里急後重感。腹部壓痛以右側為主。以上症状可自行緩解。亦可因治療不徹底而複發。

(三)輕型見於體質較強者,症状輕微,每日排稀糊或稀水便3~5次以內,或腹瀉與便秘交替出現,或無腹瀉,僅感下腹不適或隱痛,糞便偶見粘液或少量血液,可查及本病包囊和滋養體。無併發症,預後佳。

(四)暴髮型極少見,可因本病原感染嚴重,或並發腸道細菌感染以及體質虛弱,可呈暴髮型。起病急驟,有明顯中毒症状,惡寒、高熱、譫妄、中毒性腸麻痹等。劇烈腹痛與里急後重,腹瀉頻繁,每日數十次,甚至失禁,糞呈血水、洗肉水或稀水樣,頗似急性菌痢,但糞便奇臭,含大量活動阿米巴滋養體為其獨特。腹部壓痛明顯。常因脫水至外周循環障礙、或伴意識障礙,甚至出現腸出血、腸穿孔、腹膜炎等併發症,預後差。

(五)慢性型常因急性期治療不當所致腹瀉與便秘交替出現,使臨床症状反覆發作,遷延2月以上或數年不愈。常因受涼、勞累、飲食不慎等而發作。患者常覺下腹部脹痛,久之乏力、貧血及營養不良。右下腹可及增厚結腸,輕度壓痛;肝臟可腫大伴有壓痛等。糞便內可混有膿血、滋養體,有時有包囊。

(六)其它型阿米巴病可見泌尿道、生殖系統皮膚等處感染,但極少見。亦可以併發症起病,容易誤診。  

併發症

併發症分腸內、腸外兩大類:

腸道併發症

  1. 腸出血:腸壁潰瘍累及血管,可造成腸出血。出血量多少不等,大出血時患者往往出現面色蒼白、脈搏細數及血壓下降等出血性休克表現。
  2. 腸穿孔:多見於暴髮型。穿孔部位以盲腸、闌尾及升結腸為多見。急性穿孔可引起瀰漫性腹膜炎,病情嚴重。慢性穿孔造成周圍組織粘連,形成局部膿腫。
  3. 闌尾炎:阿米巴闌尾炎症状與普通闌尾炎相似,易形成膿腫,若有慢性腹瀉或阿米巴痢疾病史,糞便中找到阿米巴滋養體或包囊,則有助於二者的鑒別診斷。
  4. 非痢疾性結腸病變:系由增生性病變所引起,包括阿米巴瘤、腸道阿米巴性肉芽腫及纖維性狹窄。阿米巴瘤為大腸壁的炎性假瘤,以腹痛和大便習慣改變最多,部分伴間歇性痢疾,可誘發腸套疊和腸梗阻,主要體征為:右髂捫及可移動的、光滑的鵝卵形或腸曲樣塊物,X線上見佔位性病變,對抗阿米巴治療有良好效果。

腸外併發症

淋巴蔓延至遠處器官而引起各種腸外併發症,如肝、肺、胸膜、心包、腦、腹膜及泌尿生殖道等,形成膿腫或潰瘍,其中以肝膿腫最為常見。阿米巴肝膿腫可發生於本病全過程中,或者病後數周至數年。多以長期不規則發熱起病,體溫可達39℃以上,以弛張熱型多見,常伴右上腹或右下胸部疼痛,肝臟進行性腫大,壓痛顯著為主要臨床表現。膿腫多數為單發,且多在肝右葉,其原因多與右葉大,占整個肝臟體積的4/5,且腸道病變多在回盲部,該處大部血液循環腸系膜上靜脈流入肝右葉有關。肝膿腫若位於左葉,可在較短時間出現明顯的局部症状與體征,但診斷較難。膿腫表淺可有局部壓痛或具波動感,此時行肝穿刺見豬肝色、腥臭氣味的膿汁,內含溶解壞死的肝細胞、紅細胞、脂肪、夏科雷登結晶等,滋養體不多見,可在膿腔壁中找到,但未發現過包囊。若合併細菌感染,則膿腔內為黃綠色或黃白色膿液。 

阿米巴痢疾


診斷檢查

1.檢驗 ①大便常規,注意找痢疾阿米巴滋養體及包囊。②血常規。③必要時送大便培養痢疾桿菌與痢疾阿米巴原蟲,入院時及次晨各送一次,以視有無混合感染

2.特殊檢查 慢性病例治療前後作乙狀結腸鏡檢查,並刮取標本檢查痢疾阿米巴原蟲,如疑有並發阿米巴瘤或腸息肉及疑為炎症性腸病腸結核結腸癌等疾病時,應做纖維腸鏡檢查及活檢或腸道鋇劑X線檢查。

3.疑似病例 根據條件酌情選送痢疾阿米巴原蟲特異性免疫學檢查。

4.診斷性治療 疑似病例可用抗阿米巴藥物作診斷性治療。  

治療方案

一般治療

急性期應臥床休息,腸道隔離至症状消失、大便連續3次查不到滋養體和包囊,加強營養,必要時輸液或輸血

阿米巴痢疾

  

病原治療

  1. 甲硝唑滅滴靈)0.4~0.8g,每日3次,連服5~7日,兒童50mg/kg/日,分3次服,連用3~5日。不能口服者可靜脈滴注。注意本藥副作用:偶有噁心、頭昏、心悸,白細胞降低等。
  2. 甲硝磺醯咪唑成人每日g,兒童每日mg/kg,清晨頓服,連用3~5日。
  3. 氯散糖酸酯氯胺苯酯)對輕型和包囊攜帶療效為80~90%,是安全有效的抗腸腔內阿米巴藥物。0.5g每日3次,連服10日。
  4. 吐根鹼鹽酸依米丁)對大滋養體有直接殺滅作用,能迅速控制急性痢疾症状和腸外併發症,但對腸腔內小滋養體和包囊無效。成人每日mg或1mg/kg,深部肌肉注射,連用6日。因其對心臟腎臟有副作用,現已少用。
  5. 抗生素巴龍黴素土霉素均為0.5g,每日4次,7~10日為一療程,紅霉素0.3g,每日4次,5~10日療程。
  6. 中藥鴉膽子苦參子)仁、白頭翁大蒜等均可使用。  

阿米巴肝膿腫的治療

  1. 甲硝唑0.4g,每日3次,炎症期療程2~3周,膿腫期療程4周,膿腫小者可穿刺排膿。
  2. 磷酸氯喹0.5g,每日3次,2日後0.25g,每日3次,連用3周。用藥7天未見效可改他藥。
  3. 肝穿刺排膿在用藥的同時也可穿刺排膿,膿腔較大者可在抽膿後注入土根鹼30~60mg。抽出膿液應作培養,若繼發細菌感染,應加用敏感抗生素。  

草藥單方

鴉膽子

鴉膽子

苦木科常綠灌木或小喬木鴉膽子的成熟種子,主產於廣西、廣東等省。秋季果實成熟時採收,晒乾,去殼取仁,以干龍眼肉及膠囊包裹吞服,或壓去油,製成丸劑或片劑服。本品性味苦寒,歸大腸、肝經。有清熱解毒治痢截瘧、腐蝕贅的功效。口服可用來治療熱毒血痢、冷積久痢及各型痢疾,外用可治雞眼贅疣。根據前人治療冷積久痢的經驗,近代臨床將之用於治療阿米巴痢疾,採取口服與灌腸並用的方法。口服,成人每次~20粒,小兒每歲~2粒,裝膠囊吞服,每日3次,7~10天為1療程,並用20粒鴉膽子研碎,加入1%小蘇打液200ml,浸泡2小時,作保留灌腸,每日1次,對急慢性阿米巴痢疾有較好的效果。其作用機理主要是鴉膽子及其有效成分對阿米巴原蟲有殺滅和抑制作用。本品對胃腸道肝腎均有損害,不宜多用久服。胃腸出血及肝腎病患者,應忌用或慎用。 ====白頭翁====

毛茛科多年生草本植物白頭翁的根。分布於中國東北、內蒙古及華北等地。春季開花前或秋末葉黃時方可採收,除去葉及殘留的花莖和鬚根,保留根頭白絨毛,洗淨泥土,晒乾,生用。本藥性味苦寒,歸大腸經,有清熱解毒、涼血止痢的功效,臨床常用來治療熱毒血痢,與秦皮配伍煎湯外洗,可用治陰癢,即滴蟲性陰道炎。用本品治療細菌性痢疾和阿米巴痢疾,均有良好的效果。如治阿米巴痢疾,可單用白頭翁15~30g,水煎,分3次服,7天為1療程;病重者另用本品30~60g,煎水保留灌腸,每日1次,療效頗佳。白頭翁治療阿米巴痢疾的主要機理是:白頭翁煎劑及所含皂甙有明顯的抗阿米巴原蟲作用。

白頭翁

 ====大蒜====

大蒜

百合科多年生草本植物大蒜的鮮莖。全國各地均有載培。5月葉枯時採挖,晾乾入藥。本藥性味辛溫,歸脾、胃、肺經。有散癰消腫解毒殺蟲的功效,臨床常用來治療癰腫瘡毒、癬瘡瘙癢肺癆頓咳、痢疾泄瀉鉤蟲病蟯蟲病。大蒜對急、慢性阿米巴痢疾均有效,且防治兼用。可單食大蒜,或用10~15g大蒜搗爛,用白糖水沖服。或口服10%大蒜糖漿劑,每次服5~20ml,日服3次。或用10%的大蒜浸液100ml保留灌腸,每日1次,連用6日。  

防控要點

1. 講究飲食衛生、個人衛生及文明的生活方式, 不喝生水, 不吃不潔瓜果生蔬菜, 養成餐前便後或製作食品前洗手等衛生習慣。

2.加強糞便管理, 畜圈的衛生管理, 因地制宜做好糞便無害化處理, 改善環境衛生。

3.保護公共水源, 嚴防糞便污染。飲用水應煮沸。

4.加強食堂的衛生管理。食品製作及工作人員操作過程均應有衛生監督措施。

5.大力撲滅蒼蠅、蟑螂, 採用防蠅罩或其他措施, 避免食物被污染。

6.對患者應迅速治療, 按傳染病管理辦法實行疫情報告消毒、隔離等處理。對家庭成員或接觸者應作檢查。

7.在一個地區出現一批病例時, 要迅速作實驗室檢查以確診, 並進行流行病學調查及採取相應措施。  

安全提示

1.本病遍及全球,多見於熱帶與亞熱帶。我國多見於北方。發病率農村高於城市;男性高於女性,成人多於兒童,大多為散發,夏秋季發病較多,偶因水源污染等因素而暴發流行。

2.慢性阿米巴痢疾多因急性期治療不當或病人體質較差,症状反覆出現,遷延不愈達2個月以上者,發作期的臨床症状與急性的相仿,久病可出現貧血、消瘦、營養不良及肝腫大。

3.現代醫學認為本病的慢性病人和無症状的帶蟲者是本病的主要傳染源,其排出糞便中的阿米巴原蟲包囊通過手、食物、飲水、蒼蠅和蟑螂等途徑,由口經消化道進入人體。

4.大蒜對急、慢性阿米巴痢疾均有效,且防治兼用。可單食大蒜,或用10~15g大蒜搗爛,用白糖水沖服。或口服10%大蒜糖漿劑,每次服5~2 0ml,日服3次。或用10%的大蒜浸液100ml保留灌腸,每日1次,連用6日。

5.中醫認為本病常因飲食不節或進食不潔之物,脾胃受傷,則濕熱或寒濕之邪乘虛侵襲胃腸,以致氣血阻滯,化為膿血,而為痢疾。如遷延不愈,正氣耗傷,甚至下元虧虛,脾腎虛寒。

護理

1.按傳染病一般護理常規護理。消化道隔離。

2.注意觀察大便次數及外觀。及時留送新鮮大便常規檢查及培養。

3.用鹽酸依米丁治療時,應經常觀察患者有無不良反應,尤其注意血壓變化。

參看

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