流行性乙型腦炎

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病理切片

   流行性乙型腦炎(epidemic encephalitis B,簡稱乙腦)的病原體1934年在日本發現,故名日本乙型腦炎日本腦炎,1939年中國也分離到乙腦病毒,解放後進行了大量調查研究工作,改名為流行性乙型腦炎。本病主要分布在亞洲遠東和東南亞地區,經蚊傳播,多見於夏秋季,臨床上急起發病,有高熱意識障礙驚厥強直痙攣腦膜刺激征等,重型患者病後往往留有後遺症。  

目錄

診斷

臨床診斷主要依靠流行病學資料、臨床表現實驗室檢查的綜合分析,確診有賴於血清學和病源學檢查。

(一)流行病學資料 本病多見於7~9三個月內,南方稍早、北方稍遲。10歲以下兒童發病率最高。

(二)主要症状體征 起病急、有高熱、頭痛嘔吐嗜睡等表現。重症患者有昏迷抽搐吞咽困難、嗆咳和呼吸衰竭等症状。體征有腦膜刺激征、淺反射消失、深反射亢進、強直性癱瘓和陽性病反射等。

(三)實驗室檢查

1.血象 白細胞總數常在1萬~2萬/mm3,中性粒細胞在80%以上;在流行後其的少數輕型患者中,血象可在正常範圍內。

2.腦脊液 呈無色透明,壓力僅輕度增高,白細胞計數增加,在50~500/mm3,個別可高達1000/mm3以上。病初2~3天以中性粒細胞為主,以後則單核細胞增多。糖正常或偏高,蛋白質常輕度增高,氯化物正常。病初1~3天內,腦脊液檢查在少數病例可呈陰性。

3.病毒分離 病程1周內死亡病例腦組織中可分離到乙腦病毒,也可用免疫熒光(IFT)在腦組織中找到病毒抗原。從腦脊液或血清中不易分離到病毒。

4.血清學檢查

補體結合試驗:陽性出現較晚,一般只用於回顧性診斷和當年隱性感染者的調查。

中和試驗:特異性較高,但方法複雜,抗體可持續10多年,僅用於流行病學調查

血凝抑制試驗:抗體產生早,敏感性高、持續久,但特異性較差,有時出現假陽性。可用於診斷和流行病學調查。

⑷特異性IgM抗體測定:特異性IgM抗體在感染後4天即可出現,2~3周內達高峰,血或腦脊液中特異性IgM抗體在3周內陽性率達70%~90%,可作早期診斷,與血凝抑制試驗同時測定,符合率可達95%。

⑸特異性IgM抗體測定:恢復期抗體滴度急性期有4倍以上升高者有診斷價值。

單株抗體反向血凝抑制試驗:應用乙腦單株抗體致敏羊血球的反向被動血凝抑制試驗,陽性率為83%,方法簡便、快速,已有試劑盒商品供應,無需特殊設備。

5.Te-99MHMPAO(hexamythyl propyleneamine cxime)腦部單中子發射CT(specr)檢查 有人應用Te-99M HMPAO腦部單中子發射CT檢查兒童病毒性腦炎(包括乙腦)發現在急性病毒性腦炎中均有變化,其陽性結果比單用CT或MRI為高,且提供更明確的定位,表現為區域性腦血流量增加,急性期過後大多數病例區域性腦血流量恢復正常;在亞急性期該檢查出現正常結果常提示臨床預後良好,一年後無神經系統缺陷。  

治療措施

病人應住院治療,病室應有防蚊、降溫設備,應密切觀察病情,細心護理,防止併發症和後遺症,對提高療效具有重要意義。

(一)一般治療 注意飲食和營養,供應足夠水份,高熱、昏迷、驚厥患者易失水,故宜補足量液體,成人一般每日~2000ml,小兒每日~80ml/kg,但輸液不宜多,以防腦水腫,加重病情。對昏迷患者宜採用鼻飼。

(二)對症治療

1.高熱的處理 室溫爭取降至30℃以下。高溫病人可採用物理降溫或藥物降溫,使體溫保持在38~39℃(肛溫)之間。一般可肌注安乃近,成人0.5g,每4~6小時一次,幼兒可用安乃近肛塞,避免用過量的退熱藥,以免因大量出汗而引起虛脫

2.驚厥的處理 可使用鎮靜止痙劑,如地西泮水合氯醛苯妥英鈉阿米妥鈉等,應對發生驚厥的原因採取相應的措施:①因腦水腫所致者,應以脫水藥物治療為主,可用20%甘露醇(1~1.5g/kg),在20~30分鐘內靜脈滴完,必要時4~6小時重複使用。同時可合用呋塞米腎上腺皮質激素等,以防止應用脫水劑後的反跳。②因呼吸道分泌物堵塞、換氣困難致腦細胞缺氧者,則應給氧、保持呼吸道通暢,必要時行氣管切開,加壓呼吸。③因高溫所致者,應以降溫為主。

3.呼吸障礙和呼吸衰竭的處理 深昏迷病人喉部痰鳴音增多而影響呼吸時,可經口腔或鼻腔吸引分泌物、採用體位引流霧化吸入等,以保持呼吸道通暢。因腦水腫、腦疝而致呼吸衰竭者,可給予脫水劑、腎上腺皮質激素等。因驚厥發生的屏氣,可按驚厥處理。如因假性延髓麻痹延腦麻痹而自主呼吸停止者,應立即作氣管切開或插管,使用加壓人工呼吸器。如自主呼吸存在,但呼吸淺弱者,可使用呼吸興奮劑如山梗菜鹼尼可剎米利他林回蘇林等(可交替使用)。

4.循環衰竭的處理 因腦水腫、腦疝等腦部病變而引起的循環衰竭,表現為面色蒼白、四肢冰涼、脈壓小、產蒞 有中樞性呼吸衰竭,宜用脫水劑降低顱內壓。如為心源性心力衰竭,則應加用強心藥物,如西地蘭等。如因高熱、昏迷、失水過多、造成血容量不足,致循環衰竭,則應以擴容為主。

(三)腎上腺皮質激素及其他治療 腎上腺皮質激素有抗炎、退熱、降低毛細血管通透性、保護血腦屏障、減輕腦水腫、抑制免疫複合物的形成、保護細胞溶酶體膜等作用,對重症和早期確診的病人即可應用。待體溫降至38℃以上,持續2天即可逐漸減量,一般不宜超過5~7天。過早停藥症状可有反覆,如使用時間過長,則易產生併發症。

疾病早期可應用廣譜抗病毒藥物病毒唑雙密達莫治療,退熱明顯,有較好療效。

(四)後遺症和康復治療 康復治療的重點在於智力、吞咽、語言和肢體功能等的鍛煉,可採用理療、體療、中藥針灸按摩推拿等治療,以促進恢復。  

病原學

本病病原體屬披膜病毒科黃病毒屬第1亞群,呈球形,直徑20~40nm,為單股RNA病毒,外有類脂囊膜,表面有血凝素,能凝集紅細胞,病毒在胞漿內增殖,對溫度、乙醚、酸等都很敏感,能在乳鼠腦組織內傳代,亦能在雞胚、猴腎細胞、雞胚細胞和Hela等細胞內生長。其抗原性較穩定。  

發病機理

感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體後,病毒先在局部組織細胞和淋巴結、以及血管內皮細胞內增殖,不斷侵入血流,形成病毒血症。發病與否,取決於病毒的數量,毒

傳播乙腦的蚊蟲

力和機體的免疫功能,絕大多數感染者不發病,呈隱性感染。當侵入病毒量多、毒力強、機體免疫功能又不足,則病毒繼續繁殖,經血行散布全身。由於病毒有嗜神經性故能突破血腦屏障侵入中樞神經系統,尤在血腦屏障低下時或腦實質已有病毒者易誘發本病。  

病理改變

可引起腦實質廣泛病變,以大腦皮質腦幹基底核的病變最為明顯;腦橋小腦延髓次之,脊髓病變最輕。其基本病變為:①血管內皮細胞損害,可見腦膜與腦實質小血管擴張、充血出血血栓形成,血管周圍套式細胞浸潤;②神經細胞變性壞死液化溶解後形成大小不等的篩狀軟化灶;③局部膠質細胞增生,形成膠質小結。部分患者腦水腫嚴重,顱內壓升高或進一步導致腦疝。  

鏡下主要表現

鏡下主要表現為變質性炎:(1)神經細胞變性壞死:若在變性壞死的神經細胞周圍有增生的少突膠質細圍繞時,稱神經細胞衛星現象;若小膠質細胞和中性粒細胞侵入變性壞死的神經細胞內,則稱為噬神經細胞現象。(2)軟化灶形成:神經組織發生局灶性壞死液化、形成質地疏鬆、染色較淡的篩網狀病灶,稱為篩狀軟化灶。(3)腦血管改變:血管擴張充血,管周間隙增寬,常伴有淋巴細胞為主的炎細胞圍繞血管呈袖套狀浸潤。(4)膠質細胞增生;增生的小膠質細胞若聚集成群而形成結節,稱膠質細胞結節。肉眼見腦膜血管擴張充血,腦實質充血、水腫,嚴重者可見點狀出血和粟粒大小的軟化灶。  

流行病學

(一)傳染源 為家畜家禽,主要是豬(仔豬經過一個流行季節幾乎100%的受到感染),其次為馬、牛、羊、狗、雞、鴨等。其中以未過夏天的幼豬最為重要。動物受染後可有3~5天的病毒血症,致使蚊蟲受染傳播。一般在人類乙腦流行前2~4周,先在家禽中流行,病人在潛伏期末及發病初有短暫的病毒血症,因病毒量少、持續時間短,故其流行病學意義不大。

(二)傳播途徑 蚊類是主要傳播媒介庫蚊伊蚊按蚊的某些種類都能傳播本病,其中以三帶喙庫蚊最重要。蚊體內病毒能經卵傳代越冬,可成為病毒的長期儲存宿主

(三)易感性 人類普遍易感,成人多數呈隱性感染,發病多見於10歲以下兒童,以2~6歲兒童發病率最高。近年來由於兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗,故成人和老人發病相對增多,病死率也高。男性較女性多。約在病後一周可出現中和抗體,它有抗病能力,並可持續存在4年或更久,故二次發病者罕見。

(四)流行特徵 本病流行有嚴格的季節性,80%~90%的病例集中在7、8、9三個月,但由於地理環境與氣候不同,華南地區的流行高峰在6~7月,華北地區在7~8月,而東北地區則在8~9月,均與蚊蟲密度曲線相一致。 4-—5年一個流行周期

(五) 易感動物 馬>人>豬。馬3歲以下,人10歲以內,豬6月齡以內。其他動物多為隱性感染,人和其他動物乙腦均由豬傳播而來。  

臨床表現

潛伏10~15天。大多數患者症状較輕或呈無症状的隱性感染,僅少數出現中樞神經系統症状,表現為高熱、意識障礙、驚厥等。典型病例的病程可分4個階段。

(一)初期 起病急,體溫急劇上升至39~40℃,伴頭痛、噁心和嘔吐,部分病人有嗜睡或精神倦怠,並有頸項輕度強直,病程1~3天。

(二)極期 體溫持續上升,可達40℃以上。初期症状逐漸加重,意識明顯障礙,由嗜睡、昏睡乃至昏迷,昏迷越深,持續時間越長,病情越嚴重。神志不清最早可發生在病程第1~2日,但多見於3~8日。重症患者可出現全身抽搐、強直性痙攣或強直性癱瘓,少數也可軟癱。嚴重患者可因腦實質類(尤其是腦幹病變)、缺氧、腦水腫、腦疝、顱內高壓、低血鈉性腦病等病變而出現中樞性呼吸衰竭,表現為呼吸節律不規則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等,最後呼吸停止。體檢可發現腦膜刺激征,瞳孔對光反應遲鈍、消失或瞳孔散大,腹壁及提睾反射消失,深反向亢進,病理性錐體束征如巴氏征等可呈陽性。

(三)恢復期 極期過後體溫逐漸下降,精神、神經系統症状逐日好轉。重症病人仍可留在神志遲鈍、痴呆失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性痙攣或扭轉痙攣等,少數病人也可有軟癱。經過積極治療大多數症状可在半年內恢復。

(四)後遺症 雖經積極治療,但發病半年後仍留有精神、神經系統症状者,稱為後遺症。約5%~20%患者留有後遺症,均見於高熱、昏迷、抽搐等重症患者。後遺症以失語、癱瘓和精神失常為最常見。失語大多可以恢復,肢體癱瘓也能恢復,但可因並發肺炎褥瘡感染而死亡。精神失常多見於成人患者,也可逐漸恢復。

根據病情輕重,乙腦可分為四型。

1.輕型 患者的神志始終清醒,但有不同程度的嗜睡,一般無抽搐(個別兒童患者因高熱而驚厥)。體溫在38~39℃之間,多數在1周內恢復,往往依靠腦脊液和血清學檢查確診。

2.普通型 有意識障礙如昏睡或淺昏迷,腹壁射和提睾反射消失,可有短期的抽搐。體溫一般在40℃左右,病程約10天,無後遺症。

3.重型 體溫持續在40℃以上,神志昏迷,並有反覆或持續性抽搐。淺反射消失,深反射先消失後亢進,並有病理性反射。常有定位症状和體征。可出現中樞性呼吸衰竭。病程常在2周以上,恢復期往往有不同程度的精神異常和癱瘓等表現,部分病人留有後遺症。

根據本型病變部位的不同和影響腦幹情況,結合症状和體征以及有無呼吸衰竭,腦部病變定位可分為:

⑴腦幹上位:病變累及大腦間腦而未影響腦幹,臨床上表現為淺昏迷,壓眶時出現假自主運動,或呈去皮層強直(上肢屈曲,下肢伸直)。眼球運動存在,早期瞳孔偏小或正常,頸皮膚刺激試驗時瞳孔散大,呼吸始終平穩。

⑵上腦幹位:病變在中腦水平,表現為深昏迷,肌張力增高。壓眶時呈去腦強直(上、下肢伸直,上肢旋前現象),眼球運動差或固定,瞳孔中等放大,對光反應遲鈍或消失。呼吸呈中樞性過度換氣(鼻音明顯,有痰鳴、血pH上升,出現呼吸性鹼中毒)。頸皮膚刺激試驗瞳孔尚能擴大,但反應遲鈍。

⑶下腦幹位:病變相當於橋腦與延腦水平,表現為深度昏迷,壓眶無反應,肢體弛緩。角膜反應消失,瞳孔初縮小,後散大,對光反應消失,頸皮膚刺激試驗瞳孔不能擴大。呼吸可暫時平穩,鼾音消失,但可迅速出現中樞性呼吸衰竭。

⑷腦幹位:本病是重型中一種特殊類型,高熱初期意識尚清楚,但多有嗜睡、嗆咳、吞咽困難等症状。呼吸淺速 ,飲水從鼻腔反流。咽喉部有分泌物,且在短期內迅速增多,以致出現喉頭梗塞症状,可迅速轉入昏迷並出現中樞性呼吸衰竭。

顳葉鉤回疝:系由腦水腫所致。患者病情突變,由煩躁不安、嘔吐、頭痛等迅速轉入昏迷,或由淺昏迷急轉為深昏迷。除出現上述腦幹壓迫症状外,瞳孔大小不等,病側瞳孔散大,對光反應消失,上眼瞼下垂,雙側肢體癱瘓,錐體束征陽性。

枕骨大孔疝:由於腦水腫和顳葉鉤回疝,致腦幹挫位,進而發生枕骨大孔疝。早期出現顱內壓增高症状,無瞳孔、呼吸等變化,可突然出現深昏迷。也可先出現面癱耳聾、吞咽困難、繼之出現吞咽反射消失,雙側瞳孔散大,最後出現中樞性呼吸衰竭、呼吸暫停或驟停,脈搏減慢,血壓下降、心臟停搏

4.暴髮型 體溫迅速上升,呈高熱或過高熱,伴有反覆或持續強烈抽搐,於1~2日內出現深昏迷,有瞳孔變化、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現,如不及時搶救,常因呼吸衰竭而死亡。倖存者都有嚴重後遺症。

乙腦臨床表現以輕型和普通型為多,約佔總病例數的2/3。流行初期重型較多,後期則以輕型居多。  

流行性乙型腦炎診斷標準

1.疑似病例 在流行地區蚊蟲叮咬季節,出現發熱,頭痛,噁心,嘔吐,嗜睡,頸抵抗,抽搐等。

2.確診病例

①曾在疫區有蚊蟲叮咬史。

②高熱、昏迷、肢體痙攣性癱瘓、腦膜刺激征及大腦椎體束受損(肌張力增強、巴氏征陽性)。

③高熱,昏迷,抽搐,狂躁,甚至呼吸衰竭、循環衰竭而死亡。

④病原學或血清學檢查檢驗獲陽性結果。

臨床診斷:疑似病例加①和②或②、③項,並排除細菌性腦膜腦炎。  

併發症

(一)併發症 肺部感染最為常見,因患者神志不清,呼吸道分泌物不易咳出,導致支氣管肺炎肺不張。其次有枕骨後褥瘡、皮膚膿、口腔感染和敗血症等。

(二)後遺症 常見於重型和暴髮型患者,約有5%~20%。神經系統後遺症常見者有失語,其次有肢體強直性癱瘓、扭轉痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運動和癲癇發作等。也可有植物神經功能失調,表現為多汗和中樞性發熱等。精神方面的後遺症有痴呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。  

鑒別診斷

(一)中毒性菌痢 與乙腦流行季節相同,多見於夏秋季,但起病比乙腦更急,多在發病一天內出現高熱、抽搐、休克或昏迷等。乙腦除暴 髮型外,很少出現休克,可用1%~2%鹽水灌腸,如有膿性或膿血便,即可確診。

(二)化膿性腦膜炎 病情發展迅速,重症患者在發病1~2天內即進入昏迷,腦膜刺激征顯著,皮膚常有瘀點。腦脊液混濁,中性粒細胞佔90%以上,塗片和培養可發現致病菌。周圍血象白細胞計數明顯增高,可達2萬~3萬/mm3,中性粒細胞多在90%以上。如為流腦則有季節性特點。早期不典型病例,不易與乙腦鑒別,需密切觀察病情和複查腦脊液。

(三)結核性腦膜炎 無季節性,起病緩慢,病程長,有結核病史。腦脊液中糖與氯化物均降低,薄膜塗片或培養可找到結核桿菌。X光胸部攝片、眼底檢查結核菌素試驗有助於診斷。

(四)其他 如脊髓灰質炎腮腺炎腦炎和其他病毒性腦炎,中暑惡性瘧疾等,亦應與乙腦鑒別。  

預防

早期發現病人,及時隔離和治療病人,但主要的傳染源是家畜,尤其是未經過流行季節的幼豬,近年來應用疫苗免疫幼豬,以減少豬群的病毒血症,從而控制人群中乙腦流行。防蚊和滅蚊是控制本病流行的重要環節,特別是針對庫蚊的措施。進行預防接種是保護易感人群的重要措施,目前我國使用的是地鼠腎組織培養製成的滅活疫苗,經流行季節試驗,保護率可達60%~90%。一般接種2次,間隔7~10;第二年加強注射一次。接種對象為10歲以下的兒童和從非流行區進入流行區的人員,但高危的成人也應考慮。接種時應注意:①不能與傷寒三聯菌苗同時注射;②有中樞神經系統疾患和慢性酒精中毒者禁用。有人報導乙腦疫苗注射後(約2周後)出現急性播散性腦脊髓炎,經口服強的松龍(2mg/kg.天)迅速恢復。疫苗的免疫力一般在第二次注射後2~3周開始,維持4~6個月,因此,疫苗接種須在流行前一個月完成。  

具體措施

乙腦的預防主要採取兩個方面的措施,即滅蚊防蚊和預防接種。

(一)滅蚊 三帶喙庫蚊是一種野生蚊種,主要孳生於稻田和其它淺地面積水中。成蚊活動範圍較廣,在野外棲息,偏嗜畜血。因此,滅蚊時應根據三帶喙庫蚊的生態學特點採取相應的措施。如:結合農業生產,可採取稻田養魚或灑藥等措施,重點控制稻田蚊蟲孽生;在畜圈內噴洒殺蟲劑等。

(二)人群免疫目前國際上主要使用的乙腦疫苗有兩種,即日本的鼠腦提純滅活疫苗和中國的地鼠腎細胞滅活疫苗。

減毒活疫苗我國正在試用中,該疫苗系選用60年代SA14株經地鼠腎細胞連續傳代,紫外線照射等措施後獲得的三個減毒活疫苗株,遠較國外的減毒株毒力低。而免疫原性好。

疫苗注射的對象主要為流行區6個月以上10歲以下的兒童。在流行前1個月開始,首次皮下注射,(6~12個月每次ml,1~6歲每次ml,7~15歲每次ml,16歲以上每次ml)間隔7~10天複種1次,以後每年加強注射一次。預防接種後2~3周體內產生保護性抗體,一般能維持4~6個月。

【預後】

病死率在10%左右,輕型和普通型患者大多恢復,暴髮型和腦幹型患者的病死率較高,多於極期因呼吸衰竭而殘廢死亡。

流行性乙型腦炎的傳染途徑

流行性乙型腦炎是由乙腦病毒所引起的中樞神經系統急性傳染病。乙腦多流行於東亞、南亞,我國是乙腦病的多發區,估計平均每年有近1萬例病例發生。

乙腦病毒可以感染人和許多動物,如豬、馬、牛、羊、狗等,其中豬的感染率最高,幾乎可達100%。豬不僅感染率高,感染後血液中含有病毒的時間和病毒的含量都是所有動物中最高的,因此,豬是乙腦的主要傳染源。蚊子先叮咬了病豬再叮咬人,可造成人類乙腦的流行。每年的7~9月是我國乙腦流行的高峰。蚊子是傳播乙腦病毒的罪魁禍首,而健康人與乙腦病人的接觸不會被感染。能傳播乙腦的蚊蟲很多,有庫蚊、伊蚊、按蚊等。人群對乙腦病毒沒有先天的免疫力,但感染後出現典型症状的只佔很小比例,低於0.1%。多數人通過輕型或隱性感染獲得免疫力,病後免疫力強而持久。因此,乙腦病毒容易侵犯兒童,10歲以下的兒童、嬰幼兒易感,發病率最高,約佔80%以上。當人體被毒蚊叮咬後,人體血液感染病毒。但人會不會發病尚取決於兩個因素:一是病毒的毒力與數量,二是人體抵抗力的強與弱。當人體抵抗力強而病毒弱時,病毒即被消滅。反之,人則會發病。

參看

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