顱內高壓

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顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁產生的壓力,是由液體靜力壓和血管動壓兩因素組成。由於顱腔總容積相對固定,顱內壓保待相對穩定。正常人平臥位顱內壓約為l.33kPa(10mmHg)。當腦組織腫

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脹、顱內佔位性病變或腦背液分泌過多、吸收障礙、循環受阻或腦血流灌注過多導致顱內壓持續保待在2.0kPa(l5mmHg)以上時稱顱內高壓(inreacranial hypertension)。  

目錄

病因

1.腦組織體積增加,最常見原因為腦水腫

(l)血管源性腦水腫,腦外傷、顱內血腫、顱腦手術後和腦膜血管意外等。

(2)細胞中毒性腦水腫,腦缺血缺氧毒血症

(3)混合性腦水腫。

2.顱內血容量增加,二氧化碳蓄積,丘腦下部腦幹部位手術刺激血管運動中樞。

3.腦脊液量增加,腦脊液吸收障礙和(或)腦脊液分泌過多。

4.顱內佔位性病變,顱內腫瘤、膿腫等,病變本身佔有一定體積,同時病變周圍腦水腫或阻塞腦背液循環通路,可致梗阻性腦積水。  

臨床表現

1.頭痛,是顱內高壓最常見的症状,顱內壓愈高,頭痛愈明顯,多為瀰漫性鈍痛。疼痛好發於晨起時,常呈待續性或陣發性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈,坐立不安,往往伴有噴射性嘔吐。

2.嘔吐,一般與飲食無關,嘔吐前有或無噁心,常呈噴射性,且多伴有劇烈頭痛、頭昏,頭痛劇烈時嘔吐症状也較重。

3.視力障礙,表現為一過性黑朦,逐漸發展為視力減退甚至失明眼底檢查可見視乳頭水腫靜脈擴張出血。壓迫時可表現復視,急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現.

4.意識障礙,煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡,甚至昏迷

5.癲癇或肢體強直性發作。

6.生命體征變化,血壓升高,脈搏慢而洪大,呼吸慢而深即庫欣(Cushing)三主征。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下,呼吸每分鐘l0次左右,收縮壓可達24kPa(l80mmHg)以止,此為腦疝的先兆徵象。

7.腦疝的表現,顱內壓升高到一定程度,部分腦組織發生移位,擠人硬腦膜裂隙枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦幹,產生一系列症状和體征。常見腦疝有兩種.

(1)小腦幕切跡疝顳葉溝回疝),同側動眼神經麻痹,表現為眼險下垂,瞳孔擴大,對光反射遲鈍或消失,不同程度的意識障礙,生命體征變化,對側肢體癱瘓和出現病理反射

(2)枕骨大孔疝小腦扁桃體疝),後頸部及枕部疼痛,頸肌強直,強迫頭位嗜睡,意識障礙,大、小便失禁甚至深昏迷,雙側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,呼吸深慢或突然停止。  

輔助檢查

(1)腰穿測壓,在L2~3間隙穿刺測壓,若壓力>I.8kPa(l3.5mmHg或l80cmH2O)即可確診。疑有腦疝形成者,不宜做腰穿。

(2)顱內壓監測.較腰穿測壓準確,可動態了解顱內壓變化。

a.輕度升高.壓力為2.0~2.7kP.(15~20mmHg)。

b.中度升高,2.8~5.3kP(21~40mmHg)。

c.重度升高,>5.3kP(40mmHg)。

(3)腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。  

治療

顱內高壓症的治療取決於病因、顱內高壓的程度和持續時間,顱內高壓的程度與顱內病變的部位和範圍密切相關。因此,應儘快弄清病因,從根本上解決顱內高壓問題。  

治療目標

應將顱內壓至少控制在250~300mmH2O以下;通過維持適宜的平均動脈壓使腦灌注壓達到60mmHg以上,保證腦部的正常功能活動;避免一切能夠加重或促發顱內高壓的不利因素。  

一般措施

任何原因造成急性顱內高壓症是導致患者死亡的主要原因之一,有條件的情況下應當立即收入ICU積極搶救治療。及時、適量的給予脫水治療,有效的降低顱內壓,使患者平穩渡過急性期,是急性顱內高壓症搶救成功的關鍵。

急性顱內高壓症的患者應絕對臥床休息,抬高床頭位置可降低腦靜脈壓和腦血容量,這是降低顱壓的簡單方法。理想的頭位角度應依據患者顱內壓監測的個體反應而定,頭抬高15~30°是比較安全的,可使顱內壓持續降低。保持顱內靜脈迴流通暢,應避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現象,以防顱內壓增高。保持環境安靜、舒適,生命體征不穩者,並密切觀察病情變化。嘔吐時將患者的頭頸保持側位,以防誤吸;保持氣道通暢,防止氣道阻塞、低氧血症高碳酸血症,並保證血氧飽和度實時監測,及時吸氧。呼吸停止的患者除立刻進行人工呼吸,應迅速進行經口氣管插管,氣管內加壓吸氧,並同時給予脫水劑,還需使用呼吸興奮劑。心跳、呼吸同時停止者除立即進行氣管加壓吸氧,心室內注射鹽酸腎上腺素外,應立即行心外按壓。每日進液量不宜過多,一般控制在2000ml左右,靜脈補液宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水,每日補鈉量控制在5.6g為宜,注意監測水、電解質和酸鹼平衡,正確處理稀釋性低鈉症候群。合併應激性高血糖時可引起非酮性高滲性高血糖性腦病

嚴重的高血壓低鈉血症貧血和癲癇發作都能引起顱內壓增高,應給予相應的處理。  

其他情況

不是所有的顱內高壓都能表現出來,例如TBI患者伴有昏迷時並不能表現出頭痛、噁心和嘔吐,一些急性顱內高壓症患者的視神經乳頭並無水腫,單純根據臨床表現很難準確判斷,因此,顱內壓監測顯得尤為重要。目前顱內壓監測的方法主要有兩種,經側腦室置管監測顱內壓和經硬膜感測測量顱內壓方法,兩種方法各有優缺點。對重度腦損傷患者應考慮顱內壓監護,以動態觀察顱內壓變化,根據後者的具體情況選擇合適的治療方法,並監測治療效果。顱內壓監護需要較多的人力和物力,即使在有條件的醫院,也應嚴格選擇病例,適時適度的採用這一監測技術。

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--61.151.178.170 2017年12月25日 (一) 18:00 (CST)

留言:有錯字,臨床表現的第七條,第二小點,「大小便失禁」。

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