血管性痴呆

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腦血管因素有關的痴呆,統稱為血管性痴呆(vascular dementia)。痴呆實際上是指大腦功能衰退,特別是與智能有關的功能全面衰退,而且要衰退到一定程度的症候群。通常包括記憶力、認知力、情緒與行為等一系列的症状體征,並且持續到數月或半年以上。疾病病因主要是腦內血管病變,即頸動脈與椎基底動脈兩大系統。可以是這些血管本身的病變,也可以是顱外大血管心臟的病變,間接影響腦內血管,供血不足而致腦組織缺血缺氧性改變,最終使大腦功能全面衰退。

目錄

疾病病因

腦動脈閉塞導致多發性梗死和腦組織容積減少

頸內動脈或大腦中動脈起始部反覆多次的發生動脈粥樣硬化性狹窄及閉塞,使大腦半球出現多發性的較大

血管性痴呆示圖

的梗死病灶,或出現額葉顳葉的分水嶺梗死,使腦組織容積明顯減少,當梗死病灶的體積超過80~100ml 時,可因嚴重的神經元缺失和腦萎縮出現認知功能障礙臨床表現。  

缺血和缺氧性低灌注

大腦皮質中參與認知功能的重要部位以及對缺血和缺氧較敏感的腦組織由於高血壓和小動脈硬化所致的小血管病變,長期處於缺血性低灌注狀態,使該部位的神經元發生遲發性壞死,逐漸出現認知功能障礙。臨床常見的血管性痴呆患者可在反覆發生短暫性腦缺血發作之後,出現近記憶力減退、情緒或性格改變。國外學者通過對心血管疾病患者發生認知功能障礙所做的調查發現,有多次心力衰竭病史或心律失常病史的患者中,痴呆發生的比例明顯高於同年齡組的對照者。  

皮質下白質病變

白質內的小動脈壁出現玻璃樣變性,管壁纖維性增生及變厚,白質發生廣泛瀰漫的脫髓鞘改變,使皮質和皮質下的聯繫受到影響,出現不同程度的認知功能障礙,最常見的類型為Binswanger 病,其次還可見於伴有皮質下梗死和白質腦病常染色體顯性遺傳腦動脈病(CADASIL)。  

出血性病變

包括腦組織外出血的硬膜下血腫蛛網膜下腔出血,以及大腦半球內出血性血腫,對腦實質產生直接破壞和間接壓迫,並阻塞了腦脊液循環通路,臨床逐漸出現不同程度的痴呆表現。  

各種類型的炎症性腦血管病

包括非特異性血管炎,以及結核梅毒真菌寄生蟲等均可成為腦血管性痴呆的病因。此外,血液病、一氧化碳中毒,以及中樞神經脫鞘病等偶爾也可引發腦缺血腦梗死,進而出現痴呆症状。Wallin等曾提出過一種以神經遞質缺損為主的非多梗死的腦血性痴呆,值得注意。  

疾病病理

血管性痴呆(VaD)是引起老年期痴呆的第二病因,在痴呆中佔10%~50%。VaD是一個症候群,不是一個單一的疾病,不同的血管病理變化均可引起VaD症状,包括大、小動脈病變,瀰漫性缺血性白質病變,心臟脫落栓子栓塞,血液動力學改變,出血,血液學因素和遺傳性疾病等。與VaD有關的病理生理機制包括局灶性缺血性損害(定位,形態,數量,容積),白質病變(類型,定位,大小),其它與缺血有關的因子(不完全性缺血性壞死及梗死灶周圍組織的病理改變,局部腦組織對缺血改變的選擇性、易感性),功能因素(梗死產生的局部和遠處的功能損害)。這些機制中哪個起主要作用,目前尚不明了,但很可能是多個機制協同作用導致VaD。 

臨床表現

血管性痴呆是腦血管病(如腦梗塞腦出血等)所致精神障礙中的一種,一般在50—60歲發病。近年

血管性痴呆患者表現

來發病年齡趨於中年化,男性多於女性。病程短則2個月賬達20多年,平均5.2年。其早期表現主要是頭痛眩暈肢體麻木睡眠障礙耳鳴等,可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒變化,無明顯的痴呆,所常將此表現稱為「腦衰弱症候群」。但隨著病情的發展,就會出現神經精神症状,如發音不清吞咽困難、而肌麻痹 、失認、尿失禁、偏竣、憑空聽見聲音(幻聽)、看見實際不存在的東西(幻視),或情感脆弱易激惹、哭笑無常等等。  

血管性痴呆分類

VaD的神經病理分類包括缺血性和出血性腦損害所致的痴呆、低血氧-低灌流性痴呆。

血管性痴呆

  

多發性腦梗死性痴呆(MID)

MID定義為大血管阻塞所導致的大面積梗死,尤其是多發生在內環狀動脈或Willis環及其它主要大腦動脈上。  

關鍵性梗死性痴呆

關鍵性梗死性痴呆是由重要皮質、皮質下功能區域的幾個小面積梗死灶,有時甚至是單個梗死病灶所引起。最為人們所知的是雙側丘腦梗死導致的具額葉特徵的痴呆,其它關鍵部位如角回、基底前腦-基底下丘腦結構、帶狀回的病灶也可導致痴呆。  

小血管性痴呆

小血管疾病引起的損害可以是皮質性的,也可是皮質下的。皮質下梗死可出現在丘腦背內側核尾狀核,額葉皮質和上述結構在白質的聯繫通路等部位。發生在基底節和腦橋的多發性腔隙性梗死可出現假性球麻痹,額葉皮質的多發性腔隙性梗死可產生伴額葉體征的痴呆症候群。Binswanger病(Binswanger disease,BD)是一種較為常見的小血管性痴呆,臨床表現為進行性、隱匿性發展的痴呆,常伴明顯的意志缺失,情感和行為改變(激越,易激惹,抑鬱,欣快,情感失禁),注意力不集中,精神運動遲緩,假性球麻痹和一些皮質症状(如步態不穩,尿失禁,帕金森症等)。病理改變為腦室周圍白質的廣泛性脫髓鞘病變與多發性腔隙灶共存,伴星形膠質細胞增生。嚴重病理中,整個白質近乎消失,僅存未受損的短弓狀纖維[7]。  

低血氧-低灌流性痴呆

痴呆也可在缺血狀態下的瀰漫性大腦損害或局限性大腦損害(因局部腦組織對缺血的選擇性易感性所致)後出現。痴呆可能由繼發於心臟驟停或嚴重低血壓的腦缺血性損害,血液灌流交界區的缺血損害(如腦室周圍白質部位的缺血性損害)導致。選擇性、不完全性白質梗死是痴呆中血管性白質疾病的第二個最常見的類型,由大腦內動脈狹窄及交通循環不良所致,低血壓發作所致的陣發性血流過低或灌流不足常與其伴行,通常表現為額顳葉痴呆。  

出血性痴呆

這一類VaD亞型由出血和血管瘤所致,包括硬膜下出血,蛛網膜下腔出血,高血壓性血管病變所致的血管破裂,血管瘤和血管炎引起的腦血管破裂。大多數病例呈現VaD的臨床特點,但也有的病例臨床表現類似原發性進行性痴呆。    

疾病診斷

診斷VaD的最基本要素:①痴呆症状;②病史,臨床檢查和腦影像學檢查證實有腦血管疾病(CVD);③兩者必須有相關性。

ICD-10中痴呆診斷要求有記憶減退和智能減退,並影響日常生活能力。「減退」是指從原來的較高水

血管性痴呆診斷圖

平出現下降,因而排除了原先存在的智能損害(如精神發育遲滯)。CVD定義為有與卒中相符的局灶性神經系統體征,可伴或不伴卒中史。缺血指數(IS)被廣泛用於診斷MID。除了有CVD證據外,診斷VaD還需有卒中和痴呆症候群的明確相關性。突然的或階梯狀的認知損害同時伴腦影像學檢查可證實的CVD應看作患者發生過卒中。

痴呆患者有腦血管病史,如卒中發作或短暫腦缺血發作史,有局限性神經系統的症状或體征,證實有神經系統損害,加上目前已比較普及的CT或者MRI檢查的陽性結果,符合早期為局限性痴呆,晚期進展為全面性痴呆的智能障礙,以及波動性病程的特點等等,診斷血管性痴呆並不困難,困難的是早期發現。為了儘早發現,應該對凡有高血壓病腦動脈硬化症、腦血管病的患者,進行記憶力及智力的測查,以便早期發現、早期治療,治療越早越好。  

血管性痴呆的診斷標準

VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧腦損引起的複合性疾病。NINDS-AIREN的VaD診斷[4]分可考慮(possible)、可能(probable)和肯定(definite)3等級,具體如下:

1 臨床診斷可能(probable)VaD標準,包括下列項目:

(1)痴呆。認知功能較以往減退,表現為記憶力損害及二項或二項以上認知領域內的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執行功能、運動控制和實施功能)。最好由臨床和神經心理測試確定。這些功能缺陷足以影響患者日常生活,而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。

排除標準:有意識障礙,譫妄精神病,重度失語,明顯感覺運動損害,但無神經心理測驗證據的病例。且排除其它能引起記憶、認知功能障礙的系統性疾病和其它腦部疾病。

(2)腦血管病。神經病學檢查有局灶性體征,如:偏癱、下部面癱、巴賓斯基征、感覺缺失、偏盲、構語障礙等,與卒中一致(不管有無卒中史)。腦部影像學檢查(CT或MRI)有相關腦血管疾病的證據,包括多發性大血管卒中,或單發性重要區域內梗死(角回、丘腦、前腦基底部、前腦動脈和後腦動脈的供血區域),多發性基底神經節和白質內的腔隙性病灶,以及廣泛性腦室周圍缺血性白質損害,或二者兼有。

(3)以上兩個疾病診斷具相關性。至少有下列1個或1個以上的表現:①痴呆表現發生在卒中後3個月;②有突發的認知功能惡化,或波動性、階段性進展的認知功能缺損。

2 臨床特徵與可能VaD一致的情況有:

(1)早期的步態不穩(小步態、共濟失調步態或帕金森步態);

(2)有不穩定的、頻發的、原因不明的跌倒情況;

(3)早期有不能用泌尿系統疾病解釋的尿頻尿急和其它尿路症状;

(4)假性球麻痹;

(5)人格改變情感淡漠,抑鬱,情感失禁,其它皮層下缺損症状,如精神運動遲緩和執行功能異常。

3 排除VaD診斷的特徵有:

(1)早期表現為記憶缺損,漸進性加重,同時伴其它認知功能的損害如語言(經皮層的感覺性失語)、運動技巧(失用)、感知覺(失認)方面的損害,且沒有相關的腦影像學檢查上的局灶性損害;

(2)除認知功能損害外,沒有局灶性神經體征;

(3)腦CT或MRI上無血管性病損。

4 可考慮(possible)VaD:

存在痴呆並有局灶性神經體征,但沒有腦影像學檢查上的CVD發現;或痴呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯繫;或雖有CVD存在,但緩慢起病,病程特徵不符(沒有平台期及改善期)。

5 肯定VaD的診斷標準:

(1)臨床上符合可能(probably)VaD;

(2)組織病理學檢查(活檢或屍解)證實VaD;

(3)沒有超過年齡限定數目的神經纖維纏結和老年斑;

(4)沒有其它引起痴呆的臨床和病理的疾病。

為研究目的進行的VaD分類可依據臨床情況、放射學檢查結果和神經病理作出,如分為皮質性VaD、皮質下VaD的丘腦痴呆。  

腦影像學檢查在VaD診斷中的應用

雖然對VaD來說,還沒有具診斷意義的特徵性的腦CT或MRI檢查結果,但如CT或MRI檢查無CVD發現,則基本上否定VaD的診斷,並成為AD和VaD鑒別的有力依據。作為考慮診斷VaD的依據,腦影像學檢查顯示的局部解剖結構的損害及嚴重度至少達到一定的標準[4,10]。儘管腦損害的體積與痴呆的關係不肯定,但可能存在累加效應。  

鑒別診斷

1.老年性痴呆 老年性痴呆和血管性痴呆都是老年人發生痴呆最常見的原因,兩者可以單獨發生,也可並存

血管性痴呆判斷表

或先後發生。腦血管疾病亦常可使老年性痴呆加重。因此兩者存活期的鑒別診斷較困難,最後確診需病理檢查。採用Hachinski缺血量表對老年性痴呆和血管性痴呆進行鑒別在臨床上較簡單,且具有一定的準確性。即對每一臨床特徵給1 分或2 分,積7 分以上者符合血管性痴呆,而4分以下者則為血管性痴呆。Hachinski 鑒別積分表:有Hachinski 缺血量表的主要內容,加上了CT 掃描,凡總分低於2 分者可考慮老年性痴呆,3~4 分可擬診血管性痴呆,4 分以上可確診血管性痴呆。

2.Pick 病 為老年性痴呆的少見類型,占屍解腦標本的1%~7%,一般在65歲以前發病,逐漸出現自制力喪失、不修邊幅、情感淡漠、閒逛行為和食慾亢進的人格改變,有重複和刻板語言,以往熟練的技巧退化,但記憶力和計算力損害的程度較輕,症状出現的相對較晚。神經影像學檢查頭顱CT 或MRI 可見特徵性的額顳葉萎縮,SPECT 檢查發現額顳區的腦血流量明顯減少。神經病理檢查可在額顳葉皮質發現腫大淡染的細胞——Pick 細胞,胞質內含有嗜銀的包涵體——Pick 小體,電子顯微鏡下觀察其內是微絲微管的聚集。

3.Parkinson 病 為60 歲以上老年人好發的錐體外系疾病,臨床表現以震顫、強直和運動減少為特徵,30%的患者在病程中可合併嚴重程度的痴呆,表現為波動性的認知功能障礙和發作性視幻覺,部分患者可以出現偏側肢體運動障礙為主的症状和體征,神經影像學檢查無特徵性改變。但一些患者可同時合併有腦血管病。

4.Creutzfeldt-Jacob 病 為朊病毒(Prion)慢性感染所致的亞急性海綿狀腦病,臨床早期表現為進行性加重的痴呆和言語障礙,合併有精神、行為異常,手足徐動和肌陣攣,晚期出現吞咽困難、四肢癱瘓意識障礙,平均病程6~12個月。80%的患者在疾病晚期出現EEG 的特徵性改變,慢波背景上周期性發放的高波幅棘-慢綜合波,間隔為0.5~2s。頭顱CT 或MRI 檢查除輕度腦萎縮外,無特徵性改變。生前確定診斷亦需要腦活檢和神經病理檢查。其腦脊液分泌或回吸收平衡障礙,以及循環通路受阻所致的一組臨床症状,表現為緩慢起病,進行性加重的步態異常、尿失禁和痴呆三聯症,發病前可有顱腦外傷、蛛網膜下腔出血或腦膜炎病史。腰穿檢查CSF 壓力正常,常規及生化檢查結果正常;頭顱CT 檢查可見雙側側腦室對稱性擴大,第二、四腦室及中腦導水管均明顯擴張。

疾病治療

國內外研究均提示,隨著年齡的增長,痴呆的發病率患病率均成逐漸增高的趨勢,80歲以上老人痴

血管性痴呆影像圖

呆患病率可高達20%。隨著人口的老齡化,痴呆的絕對數增多,將對人類造成嚴重的社會影響。

痴呆是一種由大腦病變引起的症候群。老年性痴呆有多種原因,常見的有兩種:阿爾茨海默病(又名老年性痴呆或早老性痴呆)和血管性痴呆。

老年性痴呆是一種大腦原發性退行性變性疾病,起病徐緩,病程呈進行性,病因迄今不明。患者表現為全面性痴呆,即記憶、智能(包括理解、推理、抽象概括和計算等)、語言、操作等方面有所衰退,性格發生改變,有的還出現精神症状。

血管性痴呆是腦血管病變(包括出血性和缺血性)引起腦組織血液供應障礙而導致腦機能衰退的結果。患者多有明顯的腦血管意外病史,如腦出血、腦血栓形成等。雖然出現記憶力下降、智力下降,但日常生活能力、理解力、判斷力以及待人接物的禮儀習慣等均能在較長時間內保持良好狀態,人格也保持得較完整,所以也稱為局限性痴呆。

此外,還有其他原因會導致痴呆,如腦缺氧、顱內腫瘤、藥物中毒酒精中毒營養缺乏(如葉酸維生素B12)和代謝障礙(如甲狀腺機能低下)等。

遺憾的是,迄今為止治療老年性痴呆仍無良策,但隨著直接針對老年性痴呆的大量研究的開展,有效的藥物治療正成為可能。目前國內外市場上已有或即將面市的藥物主要是膽鹼能藥物,常見的主要是膽鹼酯酶抑制劑。在此作一簡要介紹。

他克林(商品名派可致)是第一個被批准用於老年性痴呆治療的藥物,但是該藥的肝臟毒性較大,現已逐漸退出臨床使用。

多奈哌齊(商品名安理申)與他克林相比更為安全有效,因而得到廣泛使用。由於該藥半衰期長,每日服用一次即可,臨床試驗提示5~10毫克/日為有效劑量,一般建議在晚上睡前服,但對失眠的病人則建議白天服藥。

重酒石酸卡巴拉汀(商品名艾斯能)即將在國內上市。國內外臨床實驗也提示該藥對痴呆患者的認知症状及日常活動能力具有一定的改善作用,且副作用少。

石杉鹼甲(商品名有哈伯因雙益平等)是中國科學院上海藥物研究所從天然植物千層塔中提取的一種生物鹼,是一種高選擇性膽鹼酯酶抑制劑,具有一定改善記憶和認知功能的作用,臨床反應不錯。90年代初被衛生部批准為治療早老性痴呆症的新藥。石杉鹼甲的藥理與臨床研究證實,它明顯優於國際上同類新藥。

近10年來已發現,精神藥物對精神行為症状具有一定的治療作用。比如,抗抑鬱劑舍曲林氟西汀帕羅西汀等)對改善伴發的抑鬱症狀有效;抗焦慮、鎮靜催眠藥可用於焦慮和夜間失眠的患者,但要警惕藥物的過度鎮靜作用及可能引起的共濟失調如摔跤等;抗精神病藥物(如氟哌啶醇甲硫達嗪等)一直被認為對部分病人的幻覺、妄想及焦慮、攻擊行為等症状有效,但藥物可能引起神經系統的副反應,以及可能加重記憶力減退,甚至影響痴呆患者的意識形態,因此選用時應相當慎重。近來出現的新型抗精神病藥利培酮、奧蘭扎平等,對精神病症狀有較好的療效,且副作用甚微,可能更適合於老年痴呆患者。

總之,老年性痴呆的治療關鍵是早期診斷,這樣才能做到早期藥物干預以阻止病情的進一步發展;此外,定期複診,讓醫生了解病況,並及早發現和治療伴發的其他疾病,是進一步改善患者預後的有效途徑。

關於老年性痴呆症的治療設想,有研究提出應以4個面著手:

1、治療行為方面的症状,如躁動、攻擊、壓抑、焦慮、冷漠、睡眠或食慾改變等;

2、治療痴呆的基本症状,如記憶、語言、注意力、定向力、智能等;

3、減低疾病的進展速度;

4、延緩疾病的發生。

還有的學者提出從3個面設想:

1、短期的治療設想:是指代替或促進現有的神經元功能,主要指神經遞質系統;

2、中期的治療設想:是建立防止神經元死亡以延緩疾病進展的方法;

3、長遠的治療設想:進一步了解老年性痴呆症的病因及病理來控制發病過程,從而達到預防、改善、治癒或阻止疾病的進展。

老年性痴呆症治療藥物研究與開發的範圍除腦血循環改善劑、腦能量代謝激活劑外,在腦神經傳遞功能改善劑方面包括神經遞質前體物質、神經遞質合成促進劑、神經遞質分解酶抑制劑等。近年來在神經肽神經生長因子和中草藥等方面的研究也十分活躍,並取得了一定進展。目前已有一些針對老年性痴呆症治療的藥物在國內上市,如安理申、他克林等,還有一引起已經完成臨床試驗正準備上市,如艾斯能等。近年來,中藥老年痴呆症預防和治療方面成績斐然。如「脈康合劑」就有明顯的促進人神經細胞生長作用。總體而言,對輕度痴呆症患者,這些藥物能在一定程度上改善痴呆症状或延緩痴呆進展。

值得一提的是,藥物治療只是老年性痴呆症防治措施中的一個環節。除了服藥以外,還應重視病人的心理調節、智能訓練、睡眠、護理等諸多方面,即給予綜合康復治療,才能取得較好的療效。  

疾病預防

近年來,隨著醫學水平的提高,許多急性腦血管病的發作得到及時而有效的救治,病人的生命得到了挽救,卻不可避免地留下了某些後遺症———或癱或傻,也有既癱又傻。這種傻就叫作腦血管性痴呆。

腦血管性痴呆的實質是腦動脈硬化,是由於體內脂質代謝障礙導致脂肪堆積在血管壁,使得血管管腔狹窄、血管彈性減低,嚴重者完全阻塞。這就造成腦組織供血不足,最終腦細胞壞死,腦組織軟化,腦子裡出現許多梗塞、軟化灶。因而,腦血管性痴呆也稱為多發梗塞性痴呆。

這種病的早期有類似神經衰弱的表現,如頭痛、頭昏、失眠、耳鳴、易疲勞、易激動等。接著,可出現以下比較明顯的精神障礙。其一是記憶力減退,尤其是對新近發生的事情更難回憶。病人想不起來上頓飯吃的什麼,而對二三十年前的事卻能較好地回憶;其二是情緒極不穩定,容易激動和傷感,往往為一些微不足道的小事而痛哭流涕、大發脾氣或欣喜忘形。隨著病情的發展,病人記憶力也愈來愈差,連對往事的回憶也困難了。

由於血管阻塞的程度可能時輕時重,病人的病情也會隨著波動,時而清醒時而糊塗,但病情發展的總趨勢還是每況愈下,「糊塗」的時候愈來愈多。

在痴呆的進程中,部分病人會出現疑心和妄想,認為有人陷害他、偷他家的東西等等。但是,腦血管性痴呆病人發生自私、怪癖、不近人情等性格上的變化較晚,也較輕,即使到了晚期,病人明顯地傻了(痴呆)了,也還能保持原來的人格特點。這一點與老年性痴呆大不相同。麻煩的是,在臨床上,腦血管性痴呆與老年性痴呆在同一病人身上同時存在的情況十分常見。有人統計,約有一半的病人如此,這時鑒別起來就相當困難了。

早期診斷腦血管性痴呆,就可在出現腦衰弱症状前採取措施,阻止疾病的繼續進展和惡化。病人應戒煙、戒酒、限制進食動物性脂肪或含膽固醇較高的食物,多吃蔬菜、水果,適當吃些含碘的食物,以防止動脈硬化的進展。同時,要堅持體育活動和戶外活動,保證充足的睡眠,保持良好的樂觀的情緒。

對腦血管性痴呆有治療作用的藥物,不外乎是降低膽固醇、保護和擴張血管、改善腦血液循環、改善腦細胞代謝等作用的藥。迄今還沒有理想的「特效藥」。因此,對此病治不如防。

由於血管性痴呆是一種不可逆的疾病,出無特效藥可治療,故任何積極措施只能達到延緩病程進展、減少功能退化的目的。預防血管性痴呆必須從年輕時做起,從預防高血壓病、高血脂症、腦動脈 硬化入手。要建立良好的生活方式和飲食習慣,加強鍛煉,不嗜煙酒、調節飲食防止過度肥胖,還要培養開朗的性格;到了老年後尤其要不斷學習,加強記憶力訓練,積極參加社會活動,保持樂觀的情緒。

對出現了血管性痴呆的病人,要在醫院做系統性治療。主要採用改善腦血流,預防腦梗塞、促進腦代謝的辦法達到阻止惡化,緩解症状的目的。  

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