進食障礙
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進食障礙—eating disorder
指下列任何一種障礙：神經性厭食、神經性貪食（心因性或其他心理紊亂所致）、過度進食或嘔吐、成人的異食癖及心因性厭食。
進食障礙指與心理障礙有關，以進食行為異常為顯著特徵的一組症候群，主要指神經性厭食，神經性貪食和神經性嘔吐。一般不包括拒食、偏食和異嗜癖。
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神經性厭食(anorexia nervosa)
是以病人自己有意地嚴格限制進食、使體重下降至明顯低於正常標準或嚴重的營養不良，此時仍恐懼發胖或拒絕正常進食為主要特徵的一種進食障礙。
1.神經性厭食臨床表現核心是對「肥胖」的強烈恐懼和對體形體重的過度關注。有些患者已經骨瘦如柴仍認為自己胖，這種現象稱為體像障礙。最初患者有意限制進食。逐漸發展為不吃，或採取過度運動避免體重增加，或採用進食後誘吐，服瀉藥或減肥藥的方式避免體重增加。體重下降會導致各種生理功能的改變，如皮膚乾燥脫髮，嚴重營養不良，甚至死亡。
2.神經性厭食診斷標準：
(1)有意控制進食量，和/或採取過度運動、 誘吐、導瀉，服用藥物等方法以減輕體重。
(2)體重明顯下降，與標準體重相比減少了15%或以上。Quetelet體重指數計算(BMI=kg(體重)/m2(身高平方) ，正常值20—24)為17.5或更低。
(3)擔心自己發胖，甚至明顯消瘦仍認為自己太胖。
(4)女性閉經(至少持續三個月未來潮)，男性性功能低下，青春期前的患者性器官幼稚型。
(5)不是任何一種軀體疾病所致的體重減輕、節食也不是任何一種精神症状的繼發症狀。
3.神經性厭食的醫療併發症：
（1）.惡病質:極度消瘦,皮下脂肪明顯減少,肌肉消失,低代謝狀態(低T3症候群),怕冷,難以維持正常體溫;
（2）.心臟:心肌無力,心臟變小,心律失常,房性,室性期前收縮,束支傳導阻滯,室外性心支過速,可突然死亡;
（7）.精神方面:抑鬱情緒
（8）.與催嘔和瀉藥有關的併發症
（9）.代謝:電解質紊亂,特別是低鉀血症,低氯性鹼中毒,低鎂血症
（10）.胃腸道:可伴發胰腺炎,胰腫大伴血清澱粉酶增加,食道和胃的腐食,腸道功能
（11）.口腔:牙齒因反覆嘔吐被胃酸浸蝕,特別是前牙
4.神經性厭食症的治療
（一）、住院治療
神經性厭食症治療的首要目的就是恢復個體的營養狀態，因為由於長期進食不良而出現的脫水及電解質失衡會造成嚴重的問題，重者甚至可引起死亡。因此，對於病情嚴重，同時在家難於護理者，應建議儘早住院治療。
住院期間的治療應以綜合治療為主，包括認知—行為治療、精神動力學治療、家庭治療，有時甚至要合併藥物治療。病房的醫務人員要注意言行一致，為病人營造出具有約束性，同時具有治療作用的環境。要充分利用正性強化(表揚)和負性強化(懲罰)的方法，同時，要充分注意調動病人自己的積極性，以鞏固療效。
住院期間要密切觀察進食情況，一般要求每天攝入的能量為3千熱卡，並保證病人進食後不得自發嘔吐或誘吐。另外，要定期測量體重，並制訂一個切實可行的體重目標，比如每周增加0．5一1.0kg，或必須達到某一體重方可出院等。如果條件允許，入院初期可採取少量多餐的方法，以免病人一次進食的量過多。
對於病程不到6個月，沒有暴食及嘔吐的病人，如果其父母能夠積極地配合參與家庭治療，可以在門診進行治療。只有在出現嚴重的軀體併發症，或具有嚴重的抑鬱症狀或有強烈的自殺企圖時，才需住院治療。
（二）、心理治療
神經性厭食和神經性貪食具有相似的病理心理機制，而且有相似的不良進食行為，許多神經性貪食病人就是神經性厭食的延續，兩者常常同時存在。因此它們的治療也有很多共同的地方，幾乎所有的心理治療體系都強調自我監控。神經性厭食的心理治療有很多種，這些方法尤其多用於門診治療。目前較普遍的方法為動力學派的心理治療。但由於病人的阻抗非常明顯，因此治療起來相當困難。
治療的第一步是建立良好的醫患關係，取得病人的合作，而治療的首要目標是將病人的營養狀況恢復至正常。無論是神經性厭食還是神經性貪食（雖然神經性貪食通常體重正常或接近正常），都會導致嚴重的軀體紊亂，這些軀體紊亂本身就可導致激惹、失眠、抑鬱等精神症状，在這種情況下要想通過心理治療獲得行為改變是非常困難的。
1．認知行為治療
在神經性厭食和神經性貪食的心理治療中，以行為治療為主，其中操作性條件反射方法是最有效的。根據體重的增加給予正性強化物，包括增加軀體活動、家屬探視、社交活動等。需要注意的是醫生和病人達成一致，給予正性強化物的唯一依據是體重增加。這一點很重要，因為這樣可以避免醫生和病人因「病人如何吃的？」、「病人吃了多少？」及「病人吃了什麼」等這樣的問題發生爭吵，造成醫患關係緊張，只有體重增加才是客觀的指標。對於有暴食、嘔吐或催吐及導瀉的病人，可以採用反應預防，要求他們在每餐之後，呆在觀察室里2-3個小時，以停止他們的這些行為。
認識—行為治療在實施時可分為四期，第一期的任務是通過採集病史，尤其是通過讓病人自行監測進食、貪食以及誘吐的情況，評定病人問題的嚴重程度。第二期的任務是，儘可能讓病人保持一日三餐，逐漸使病人的進食行為趨於正常。第三期的任務是矯正病人在熱量攝入、體形，體重等方面存在的歪曲認知觀念。第四期的任務是練習各種預防複發的措施(如練習如何處理高危情境)。這種治療一般持續6個月，平均需要20次。
神經性厭食病人都有強烈的有關食物、節食和體重的錯誤認知，它們既是治療的障礙，同時，如果不改變這些錯誤認知，一旦脫離治療環境，又是使病人複發的因素。因此，認知治療對神經性厭食治療的開展及療效的鞏固具有很重要的意義。認知治療的關鍵在於改變這些錯誤的認知。
2．家庭治療
病人同母親的關係一般是不正常的，同父親的關係常具有俄底浦斯性衝突的特點。病人的父母常常關係不好，衝突可以是有關飲食習慣的，但也有性的、威信的及依賴方面的問題。「家庭神經症」的情況並不少見，病人作為症状的攜帶者將家庭的問題以進食障礙的形式表現出來，在治療中來自家庭成員方面的抗拒往往強於來自病人本身。
應對所有和父母或家人生活在一起的病人進行一次全面徹底的家庭分析，以確定採取什麼形式的家庭治療幫助病人更合適。病人越年輕，包括父母在內的心理治療或進一步的家庭心理治療就越重要。把病人的症状帶到家庭關係中，和家庭建立工作聯盟，呈現家庭不穩定、僵化或混亂的模式，治療師的目標是致力於使失功能的家庭達到改變，在家庭互動改變的脈絡下，病人的行為改變和症状消除也會隨之產生。
3．精神動力學治療
要弄清各種進食障礙的心理根源必須首先想到，進食是人的最早、最重要的生活或生命的需要，小孩首先從吃與喝中體驗到本能的滿足與不適感（飢餓）的緩解。按照精神分析的理論，進食意味著吞併，對於小孩來說進食是佔有某物的唯一可能，由於佔有意味著損害他人的利益或使他人付出代介，因此，可被感受為攻擊性，這是罪過體驗的一個根源，這種佔有—攻擊性罪過感在厭食症的病人中已被確認。進食在此已不是一個單純的自然過程，而是一種複雜的行為，它可通過總的本能體驗使家庭關係或其它的人際關係受到影響，可引起很嚴重的障礙。由於吸吮與唇舌部舒服的感覺，還使進食與色情刺激聯繫起來，因此，受壓抑的性本能活動可因向早期發育階段的倒退而在進食方面體現出來。
厭食症病人的性心理發育遲緩，病人對身體的態度表現出過度的自戀與矛盾性：一方面是較多地愛護、關心、注意，另一方面又焦慮地強調本能活動的害處並與之疏遠。女病人不能接受成年女性角色，食慾障礙與嘔吐是對性厭惡的表現。在神經症性「倒退」的過程中，吃飯與懷孕、體重增長與妊娠被無意識地等同起來，使自己消瘦不僅是塑造女性的體型，而且是在無意識地對妊娠的防禦。病人不想成為妻子或母親，想卸掉這種責任。按照精神分析的理論，神經症厭食的形成是一種「二期」壓抑：由於最初的防禦未能形成足夠的精神神經症性症状，所以才又出現了「身體的」防禦過程。
關於男性厭食症病人的精神動力學，很可能是「理想自我」（孩子般的或無性別的）與不斷發展的現實之間的衝突所決定，但也與對母親較強的依賴和對女性的認同有關。
在建立良好的醫患關係和治療同盟的基礎上，使病人逐漸了解有些人以進食表達內心的 種種情結。幼童常常以拒絕進食的方式以爭奪母親的愛，使母親發愁，認為他有病。有些病人在潛意識中因嫉妒而產生攻擊、侵害思想，這些思想引起有罪感，所以不允許本人有欣賞進食的愉快感。有些病人因這種攻擊、侵害思想而產生絕食，為贖罪行為，猶如懺悔性的齋戒。有些病人在潛意識用害己以害人的想法，以困擾其嫉妒的人物。治療師使病人了解他本人情結的所在和採取的心理防禦方法，以及如何可以過一個更愉快的生活。懼怕喪失管制的能力、懼怕失去依靠必須獨立自主、對於自己的評估太低、過分地要求完美境界、對於父母親的要求和嫉妒等情感都是治療中需要研討的問題。
需要進一步指出的是，這一系列的解釋和修通，需要選擇適當的時機，過早或過快的介入，均會破壞治療關係，使病人難以接受，最終拒絕治療。
神經性貪食
是一種以反覆發作性暴食及強烈的控制體重的先觀念為特徵的症候群。年齡及性別分布類似於神經性厭食，但發病年齡稍晚一些。這些障礙可被視為持續的神經性厭食的延續。與神經性厭食不同的是體重可以是正常的，女性的月經正常。
1.診斷標準：
(1)發作性不可抗拒的進食慾望和行為，短時間內進食大量的食物。每周至少發作兩次，持續至少三個月。
(2)有擔心發胖的恐懼心理
(3)常採取誘吐、導瀉、不斷禁食等方法，以抵消暴食引起的發胖
(4)不是神經系統器質性病變所致的暴食，也不是癲癇，精神分裂症等繼發的暴食。
2.神經性貪食症的特點:
(一) 強迫性的暴食
(二) 嘔吐與清洗
(三)胃腸功能失調的症状
(四)反覆發作
(五) 貪食後的後悔與衝突
3.神經性貪食的醫學併發症：
4.病程與預後
本病病程變化很大,可以表現為未經治療和自發緩解,各種治療後恢復,反覆緩解與加重的病程,逐漸衰退的病程可並發軀體嚴重併發症而死亡.一般來說,預後不好.
有部分病人仍有對食物和體重的持久的偏見,社會關係常常很差,許多人伴明顯的抑鬱,病人對各種治療的近期效果一般較好,但易複發,有報導死亡率在5-18%.
神經性嘔吐
指一組以自發或故意誘發反覆嘔吐為特徵的精神障礙,嘔吐物為剛吃進的食物。不伴有其他的明顯症状,嘔吐常與心理社會因素有關,無器質性病變,可有害怕發胖和減輕體重的想法,但體重無明顯減輕。
診斷標準
(1)自發的或故意誘發的反覆發生於進食後的嘔吐,嘔吐物為剛吃進的食物；
(2)體重減輕不顯著(體重保持在正常平均體重值的80%以上)；
(3)可有害怕發胖或減輕體重的想法；
(4)這種嘔吐幾乎每天發生,並至少已持續1個月；
(5)排除軀體疾病導致的嘔吐,以及癔症或神經症等。
進食障礙的表現
進食障礙在兒童期是一類頗受家長及醫師重視的問題。據對528例獨生子女的調查，因心理衛生方面問題導致進食障礙發生率高達78．64%，其原因主要是餵養方法不當、過分溺愛、依賴過度、孩子執拗任性、憑興趣進食、缺乏溫暖等。
一、偏食
偏食是指小孩只喜歡吃某些食物，而不吃另一些食物。小兒偏食與家長和周圍人的飲食習慣，以及大人日常對食物的評論在小孩心理上留下的好惡印象有關。如有的家長自己就有嚴重的偏食習慣，甚至把自己的喜好強加給孩子。還有些家長只重視給孩子補充蛋白質，而忽略了含微量元素和維生素豐富的蔬菜和水果。造成小孩偏食的另一原因是家長不懂兒童營養的基本知識，為孩子準備的膳食很單調，單調的食物多次重複，對兒童的神經系統造成不良的刺激，即便是小孩愛吃的食物，吃得過多，也會產生厭惡感，從而造成偏食。缺鋅易導致兒童厭食、偏食。醫學上發現，兒童體內缺乏鋅元素不僅會影響正常的肌體生長發育進程，而且還會出現多種症候，如食欲不振、味覺減退、疲乏、消瘦，甚至厭食等等，患兒還可能發生腳浮腫、煩躁不安、皮膚潰瘍等。少數患兒還可能出現異食癖，正常的味覺和食慾發生了病態的改變，常愛吃一些根本不能吃的東西，如石灰、泥土、磚塊、香煙頭、粉筆等等，令人難以理解，但他們卻津津有味地吃。補鋅可以使口腔唾液中味覺素含鋅量增高，恢復味蕾的敏感度，從而增進食慾。 常用的補鋅製劑：新稀寶、鋅硒寶、蛋白鋅、葡萄糖酸鋅等。
二、厭食
厭食是食慾抑制的嚴重形式。小兒厭食的發生與內外環境的影響有關。如正在進食時，發生一些不快的事或聽到不愉快的聲音，可引起食慾抑制，甚至厭食。
最突出的是，在兒童和少年中存在一種嚴重的以厭食為特徵的進食障礙，在臨床上稱為神經性厭食。這是一類故意節食使體重明顯減輕的進食障礙。這種毛病最常發生於青少年女性。起初，患者擔心自己身體發胖，有的人身體已明顯消瘦時還以為自己太胖，因而主動控制自己的食量，或採取過度運動、引起嘔吐、腹瀉等方式以減輕體重。嚴重時可使體重減輕25%以上，最終引起營養不良、代謝和內分泌障礙。儘管本病的確切病因不明，但許多學者認為心理社會文化因素與本病有明顯關係。這可能與近幾十年來青少年盲目地追求苗條有關。
三、貪食
貪食症是指發作性、不能自控地在短時間內大量進食。這類患者有難以遏止的攝食慾望，至少每周發作兩次，每次均大量進食，若得不到進食機會便心慌意亂，坐立不安，訴述強烈的飢餓感。有的患者每天進食7～8次以上。由於能量過剩，患者體態多肥胖。這類患者女性多於男性。然而也有患者怕自己發胖，常以引吐、導瀉或間斷進食等方式來消除進食過多引起的肥胖，但往往事與願違，許多人越禁食，越吃得多，反而越肥胖。
四、異食癖
異食癖是指持續性的咬食非營養性物質，如泥土、污物、石頭及紙片等，可導致鉛中毒、腸梗阻、腸道寄生蟲病等併發症。這類患者常伴有其他形式的精神異常，多見於精神發育遲滯、精神分裂症的患者。腸道寄生蟲和微量元素缺乏者也可出現短期異食行為。青春期前後的青少年可能出現異食，例如有的學生，每天放學回家，總是先抓一把生米在口中咀嚼，吃得津津有味，似乎不吃便周身不適或情緒不安。但過了青春期以後，這種異食行為便可自動消失。
總之，各種進食障礙或飲食的心理衛生問題要早期預防。從小培養兒童少年良好的進食習慣，培養健全的性格和對社會環境的適應能力，對於培養孩子良好的進食習慣是十分重要的。
進食障礙診斷標準的演變
進食障礙的診斷標準經歷了一個不斷修訂和變化的過程。初期，是研究者「各持所見」，各家分別採用自己的診斷標準，其間有很大差異，也很難對診斷標準依據的全部研究作統一的肯定性結論。隨著對進食障礙研究的不斷深入，診斷標準也在不斷修訂之中。
1970年Russell提出對神經性厭食症的診斷標準，包括：①病態的減重行為；②病態的害怕發胖；③已經成熟的女性出現閉經現象。1979年Russell再提出神經性貪食障礙的診斷，包括：①強大及難以控制的貪食驅力，導致反覆出現貪食；②避免因進食而發胖，包括引吐和（或）濫用瀉藥；③病態的害怕發胖。Russell對進食障礙的診斷標準為日後DSM-Ⅲ和ICD-9中的進食障礙標準奠定了基礎。 1980年進食障礙被引入美國精神障礙診斷與統計手冊，提出明確的、規範化的進食障礙診斷標準，其後陸續被各國學者採用。隨著心理學家對進食障礙的不斷研究及有更深入的了解，診斷標準在DSM-Ⅲ-R（APA，1987）做了重大的修訂。對神經性厭食症的診斷標準有三處改動，包括：①體重標準放寬，由低於標準25%更改為低於15%為正常最低線；②明確規定閉經3個月才達到診斷標準；③取消「除外器質性疾病」一項內容。神經性貪食症的診斷標準中，取消了「排除厭食症」和「貪食後心境不良」，增加「過分注意體重和體型」和「病程與發作頻率」兩個標準。而這些修改表明，美國專家們的認識與Russell等的觀點在逐漸靠攏，即原來存在的有關神經性厭食症與神經性貪食症關係的意見分歧在逐步縮小。
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