認知行為治療
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簡述
認知行為治療(Cognitive-behavioral therapy)，英文縮寫CBT，是目前應用做廣泛的心理治療方法。儘管它的創立僅僅幾十年的歷史，但以其科學、高效和相對較低的複發率被大多數臨床心理學家所接受和使用。
認知行為治療
是由A.T.Beck在60年代發展出的一種有結構、短程、現在取向的心理治療方法，主要針對抑鬱症、焦慮症等問題以及修正功能障礙的想法與行為。
認知行為治療的歷史
1960年代，A.T.Beck在賓夕法尼亞州立大學在前人臨床心理實踐的基礎上開始認知行為治療的嘗試。1976年他出版了《認知療法與情緒障礙》，1979年出版了《抑鬱症的認知治療》標誌著認知行為治療的創立。在80年代初期，歐美掀起了認知行為治療的研究及應用的熱潮。美國心理學會在90年代初向他頒發了心理學應用傑出貢獻獎，標誌著認知行為治療的地位正式確立。
《中國心理衛生雜誌》在1989年由季建林、徐俊冕首先將認知行為治療介紹到中國。近年來在心理學教科書等專著中一般都增加了認知行為治療的章節。
認知行為治療的基本概念
認知(cognition):一個人對一件事或某對象的認識和看法.包括對自己的看法,對他人的看法及對環境的認識和對事物的見解等.如小孩.青壯年和老人對「醫院是什麼地方」的看法不同，關鍵不在「醫院」客觀上是什麼，而是被不同的人認同成什麼，從而影響人的行為反應。
認知治療（cognitive theeapy）:也有一些人翻譯為認知療法，屬心理治療的方法之一，同時也是心理治療的一種理論取向。認知治療系由貝克首創。在理論上，認知治療乃是基於一種假設：個人的看法與想法（認知）決定自己的心情以及行動；個人之所以感到情緒困擾，主要是由於他對事、對人、對己的不適當的看法；悲觀的看法將導致悲觀的情緒與消極的行動，樂觀的看法將導致快樂的情緒與積極的行動。有人說：「人生象半杯酒」，想到空的部分會使人感到虛無；想到實的部分會令人感到存在。認知治療法的構想是，幫助當事人認識環境，了解自我，學習對事、對人、對己應有的想法、看法與應有的態度避免鑽牛角尖的行為。
認知歪曲（conitive distortion）:認知中存在錯誤的、不合理的、片面的或偏執的成分。如：「對視不禮貌」，「我是個失敗的人」，「人際關係好=被周圍所有的人喜歡」，「一個人的價值取決於別人如何看待自己」等。
認知缺乏：缺乏有關的常識或認識。如：「不知道與人說話時應正視對方」，「不知道非言語的重要性」，「不知道兩性間的差距」，應知道「每個人都值得尊重」，「我是重要的」，「我有能力」。圖式（schema）:這一概念最初是由康德的認識學說中佔有重要的地位，他把圖式看做是「潛藏在人類心靈深處的」一種技術，一種技巧。因此，在康德那裡，圖式是一種先驗的範疇.當代知名的瑞士心理學家皮亞傑通過實驗研究，賦予圖式概念新的含義，成為他的認知發展理論的核心概念。他把圖式看做是包括動作結構和運算結構在內的從經驗到概念的中介，在皮亞傑看來，圖式是主體內部的一種動態的、可變的認知結構。
貝克認為，圖式是一種穩定的認知結構，它包括了對信息進行描繪和分類的各種規則，往往是難以觸及的、深層的內容，其中的某些內容可能是核心信念，有時也將圖式等同於核心信念，如「我是一個無能的人」。圖式是由早期的學習經驗建立的，由孩子與重要他人的互動情況發展起來的，圖式具有個體差異性，但同時又具有共同性，如抑鬱的圖式常包括剝奪、挫敗、失落、無價值等主題。
認知圖式（cognitive schema）:即個人已有的經驗架構。個體根據以往對事物獲得的經驗，在遇到類似的或相關的新事物情境時，他傾向於以舊經驗為架構去辨認新事物。因此，本詞的簡單意義就是指個人的知覺經驗。
自動化思維（automatic thought）:指非自願發生於當事人意識流中的一些想法與意象。許多判斷、推理和思維顯得是模糊、跳躍的、很像一些自動化的反應，這就是貝克理論中「自動化思維」的含義。這樣，思維過程中心一些錯誤觀念也因個體不加註意而忽略了，並形成了固定的思維習慣而被保存下來，使個體自身對這些錯誤的認知觀念不能加以反省和批判，自動化思維與圖式不同，更易觸及，屬於意識範疇的認知，一般是對特定情境的反應。如「我約她出去，她拒絕我「。
規則（rules）:是個體在成長過程中所習得的社會認可的行為準則。個體根據它們評價過去，預期未來，並用它們來指導現在的行為。但是貝克進一步指出，如果個體不顧客觀條件，過分按規則行事，也會使其行為不能與現實相協調，從而導致情緒困擾和不適應的行為。如「如果有人不喜歡我，說明我是沒有價值的」。
中介信念（intermediate belief）:在核心信念與自動化思維之間的信念。包括態度、規則及假設。如「處於危險之中是可怕的」（態度）；「我必須一直是安全的而且謹言慎行」（規則）；「如果我謹言慎行，生命就不會有危險」（假設）。
個案概念化（case conceptualization）：對個案的綜合陳述與了解，一般由治療師依據某種心理治療理論對當事人的問題進行理論假設。可以從以下幾個方面幫助治療師進行個案概念化：
1.當事人現在的問題是什麼,如何發生,又是如何持續的;
2.當事人特定的生活事件和經驗;
3.當事人關於自己.他人以及世界的基本觀念;
4.哪些不良功能的想法與信念是與問題有關聯的,哪些情緒上、生理上和行為上的反應與當事人的想法有關;
5.當事人的假設、期望、規則及態度(中介觀念)是什麼;
6.當事人在處理這些負性信念所使用的策略是什麼;
7.哪些自動化思維、意象以及行為造成了及疾患的持續;
8.當事人現有的信念與生活事件有什麼樣的關係;
9.當事人現在的生活發生了什麼事,他是如何看的;
10.什麼樣的早期學習經驗造成現在的問題,潛在的想法和信念是什麼等。
對當事人的問題進行概念化開始於第一次與當事人的接觸,並且持續下去。個案概念化是一個不斷進行修正和詮釋的過程。
信念(belief):人們對自己、他人以及世界的一些特殊看法，是在幼年時期開始發展的。如「我不信任任何人」,「這個世界是殘酷的」。
核心信念（core belief）：支持每個表面信念的核心部分，是所有信念的基石。少數幾個核心信念經常是個案所有困擾的來源。這些信念被人們認定是絕對的真理，認為事情就應該是這個樣子。如一個認為「我是沒有能力的」想法被啟動後，他就會傾向於選擇性地注意與此核心信念有關的某些信息，即使這種信息是不正確的，他仍然會持續抱有這一信念。大多數人會維持比較正向的核心信念，如「我是有價值的」，負向核心信念可能只在經歷心理上的痛苦時才表現出來。
與自動化思維不同的是，核心信念不能完全清楚的被表達，直到治療師持續探詢當事人想法背後的意義而剝去其層層外殼。負向核心信念也包括對他人或世界的想法，如「別人是不值得信任的」，「這個世界是個墮落的地方」等。
我們用一個同心圓來說明自主思想（人們能夠在意識層面知覺到的內容，如「我很聰明」，就象洋蔥的表層）、自動化思維（難以覺察和控制，特別是在受挫的時候，依不同情境產生的。如「這個太難了，我肯定學不會」）、個人的假設與價值觀（如「男人都是靠不住的」）、圖式（一個潛在的認知結構，最核心部分，如「我不能勝任」，像洋蔥的核心）之間的關係。
認知行為治療的主要特點
1.內在系統 讓當事人學會識別與自己煩惱情緒有關的想法,學會評價和制定更多的適合自己想法的措施,不止是消除表面症状,而是針對當事人的價值觀和人生信念開展工作
2.時間限制 通常4~14次會談,有些可能需要15~22次,每次持續50分鐘
3.結構明顯 每次會談檢查情緒,回顧本周情況,對前次治療進行反饋,共同制訂會談主題,評價自己的想法並對其做出反應,布置新的家庭作業,結束時尋求反饋
4.問題取向強調現在 與當事人一起界定當前問題及解決方向,一般情況下不回顧成長史,但有時會花時間討論當事人的發育史或童年信念,如有人格障礙者
5.合作關係積極參與 治療師與當事人是合作關係,治療師鼓勵當事人積極參與治療,讓他決定要談哪個話題,識別其想法的曲解之處,概括要點等
6.教育指導防止複發 當事人要去掉歪曲的認知,就需要訓練他們科學地進行邏輯思維與分析,治療師在治療中好象教師,嘗試對當事人進行再教育,治療師指導當事人確認、評估及回應他們不良功能的思想與信念,促使問題的解決，目的在於教會當事人成為自己的治療師,防止複發
7.科學方法 採取實驗的方法,治療包括資料收集(問題、想法、態度),形成假設,實驗和評估
8.家庭作業 根據治療進程,給當事人留家庭作業,一般包括個人資料的收集,驗證假設以及認知治療技術的練習等
9.治療技術 治療師用不同的方法來改變想法、情緒和行為,除了常使的蘇格拉底式對話技術外,行為技術和格式塔技術等也常用於認知治療,目的在於讓當事人認知其內在想法,覺察不同的解決方法或修正其意見
10.開放治療 治療的歷程是明確、清楚、開放的治療師和當事人能對治療的進展彼此分享
認知行為治療的一般原理
貝克認為，認知治療的改變是從檢驗當事人的信念上達成的，而不是由哲學式的辯論或治療師的說服完成的。當事人在治療中學習如何成為自己的治療師，學習認知治療的技術並加以應用，諸如檢查那些證明或接觸自己詮釋的證據，尋求不同的解釋或行動方向,行為依據比較恰當的思考。認知治療強調的是由當事人自己對事件得到新的意義,而不是由治療師給予代替性的信念。治療師不是按客觀性和邏輯性的原則矯正當事人對現實的歪曲，而是幫助當事人提示其自己建構的現實,讓當事人明白：心理障礙來源於自己信息加工系統的功能紊亂。
貝克強調當事人與治療師的合作關係，這種立論認為當事人可以積極參與治療，為「自助」（self-help）這一概念提供動力。因為人的內在溝通是可以由內省得到的；內在的溝通具有高度的個人意義；這種意義是由當事人自己推論出來的，不是由治療師分析出來的。這種治療關係將來訪者放到了一個非常主動的位置上。
貝克的認知治療接受了各種生活事件導致情緒和行為反應時要經過的認知中介。情緒障礙與行為障礙與適應不良的認知有關。但由於人們多年積累的生活經驗不同,形成了各自獨特的認知方式及評價模式。人們在認識事物時並不是像鏡子那樣被動地、精確地反映事物,而是主動地進行選擇。因此,治療師不是按客觀性和邏輯性的原則矯正當事人對現實的歪曲，而是幫助當事人揭示其自己建構的現實,病人的轉變或重建必須經過當事人自身才能起作用。
貝克在20世紀60年代中期，提出了情緒障礙的認知模型，後發展成一套認知治療技術。貝克認為情緒障礙的認知模型包含兩個層次,即淺層的負性自動想法和深層的功能失調性假設或圖式。所謂淺層的「負性自動想法」是指與不愉快的事情有關，突現於腦中、不是周密推理的想法。負性自動想法的內容可以是對目前經驗的解釋，也可以是對未來經驗的消極預期，或是對過去消極事件的解釋，這就是導致情緒障礙的原因。深層的從童年開始通過生活經驗建立起來的認知結構或圖式，是一種比較穩定的心理特徵，形成了人們對自己和世界的假設，用於對信息濾過、區分、評估和編碼，指導對新信息的知覺、對舊信息的回憶及藉助圖式進行判斷與推理，支配和評估行為，人們的有些假設是僵硬的、極端的、消極的，因而就表現為功能失調性態度。
我國徐俊冕等對抑鬱障礙患者的認知特徵進行了研究。他們對51名抑鬱症患者、41名精神分裂症患者和96名正常人進行了對照研究，發現抑鬱症患者比正常人及精神分裂症患者有更多的負性自動想法和功能失調性態度。抑鬱越嚴重負性自動想法出現就越頻繁；隨抑鬱緩解，自動想法減少至正常，但功能失調性態度的得分仍然高於正常人。這表明負性自動想法是狀態性的，而功能失調性態度是特徵性的，即一種較穩定的心理特徵，構成抑鬱障礙的易患傾向。這一研究結果基本肯定了貝克的情緒障礙兩層認知模式在中國的適用性。
認知行為治療的臨床應用
認知治療可以用於治療許多疾病和心理障礙，如抑鬱症、焦慮症、神經性厭食症、性功能障礙、藥物依賴、恐怖症、慢性疼痛、精神病的康復期治療等。其中最主要的是治療情緒抑鬱病人，尤其對於單相抑鬱症的成年病人來說是一種有效的短期治療方法。根據美國賓夕法尼亞大學的報導，認知治療主要適用於治療單相抑鬱症門診病人，抑鬱病一般經過12周的認知治療，80%的病人有顯著改善，療效優於用丙咪嗪藥物治療的對照組，隨訪一年，療效穩定。另外，愛丁堡大學，哥倫比亞大學和匹茲堡大學的研究組也分別報導了認知治療可以取得象抗抑鬱藥物一樣的療效；其中愛丁堡大學的布萊克伯恩（1981）等人報導，將原發性抑鬱症病人隨機分成藥物治療組、認知治療組和藥物——認知治療合併治療組。經過20周的積極治療，結果發現合併治療的門診病人療效優於其他二組。但對於精神性抑鬱病人，認知治療可能效果較差。
認知治療還可作為神經性厭食、性功能障礙和酒精中毒等病人的治療方法之一。例如，酒精中毒病人常存在一定程度上的認知缺陷，尤其是剛開始戒酒的最初幾周里，他們往往表現為記憶困難，解決問題困難。因此，在治療開始階段應重複進行幾次分別會談，要求病人做會談筆記，並且記錄每天家庭認知，行為作業完成的情況。言語交談、行為操作、想像技術以及聲象圖片教育等多種渠道病人輸入信息對於酒精中毒的治療亦大有幫助。當然，並不是所有病人對這些技術的應用都有效，有些病人在剛開始治療的時候就不合作，甚至中斷治療，對此，醫生可能會認為這些病人「沒有求治動機」或「不准備治療」。實質上，這些方法，可能是治療方法不完全適合這些病人。因此，在對這些病人的治療中，治療師應該了解和識別病人存在的認知錯誤，並進行適當的矯正，使得病人配合醫師進行戒酒。
在對神經性厭食病人的治療中，除了藥物治療、飲食治療和家庭治療外，還要注意這些病人的認知歪曲，因為這些病人往往存在著對自身外形、面龐等方面的認知異常，因此必須矯正他們的錯誤認知。例如，可以通過下述合理認知的對話和自我監察來進行：「消瘦的人是吃的太少，」「消瘦的人進食方式與正常體重人的進食方式不一樣，」，「消瘦的人不象正常體重人那樣健美，強壯」。要求病人完成一定量的熱卡食物攝入，並進行自我監察體重,情緒和自動化思維，逐步改變不良認知。神經性厭食症患者多不主動，注意處理好醫患關係，取得患者信任是非常重要的。
性功能障礙病人,尤其是性慾減退病人的治療，除了行為治療以外，可以適當輔以認知矯正。認知治療的策略在於改變抑制病人性慾的那些不合理信念。例如，有些病人認為「性慾旺盛是邪惡的，這種人是壞人」,在治療中針對病人的這種抑鬱性慾的錯誤信念進行開導、解釋，提供必要的性知識。鼓勵病人採用下述說明「即使我對性慾感興趣，並不意味著我就是一個不好的人」，治療師亦可採用反問的方式，讓病人識別和評價其不良性思維，例如，「如果你變得性感，那麼將會發生什麼樣的事情呢？」然後再指導、告戒病人，人們的行為絕大多數是受其自身控制的，他們往往對當時所做的事情能夠承擔責任，很少會做出違背理智和法律的事情。從而矯正不合理認知，減輕病人的焦慮和畏懼心理，為進一步行為治療創造了條件。
另外，認知治療還適用於治療焦慮障礙、社交恐怖、人格障礙、偏頭痛、考試前緊張焦慮、情緒的激怒，以及慢性疼痛病人。對於海洛因成癮病人，認知治療可以作為輔助治療手段，加強治療作用。近年來有些報導認為，認知治療與藥物治療合用，可治療某些精神分裂症病人的妄想。
但認知治療也有自己的禁忌症，包括患有幻覺、妄想、嚴重精神病或抑鬱症的病人，受到嚴重的認知損害，不穩定的家庭系統的病人就不適合進行認知治療。
常見心理障礙的認知解釋
我們都知道，心理障礙是生物、心理與環境等多因素交互作用的結果。認知治療認為當事人的認知起著重要的作用，貝克認為每一種神經症障礙都有特定的認知內容，了解這些可以對認知干預提供有益的幫助。
抑鬱症出現的認知主題是：剝奪、挫敗、失落。抑鬱者受挫後會無端地自罪自責，誇大自己的缺點，縮小自己的優點，還會把全部責任歸咎於他們自己，表現出一種認知上的不合邏輯性和不切實際性。抑鬱症患者對自己的評價總是很消極。這種消極的思維，在他眼中的自己和未來，都蒙上了一層厚厚的灰色，他常常堅信自己是一個失敗者，並且失敗的原因全在於他自己。他堅信自己低人一等、不夠聰明、不夠稱職、不夠好看、不夠有錢等等。總之幹什麼都不會成功，都沒有希望。抑鬱症患者的這些觀點常常是扭曲的，與現實不相符合的。
抑鬱症患者消極的認知方式來源於其深層的認知圖式，而個體的認知圖式又與他的個人經歷、他對重要人物的認同以及對別人態度的感知等因素有關，遺傳因素的作用也是不可忽視的方面。認知圖式形成後，會潛在地影響人們的思維和行為。一般他是不會被個體主觀意識到的。如同年有過重大喪失體驗的人，成年後遇到人際關係破裂的打擊，可能觸發其潛在的喪失感；考試成績不佳、患病、遇到嚴重困難，會誘發失敗、失落的強烈體驗。隨著不良體驗的加深，其想法逐漸充滿抑鬱的內容，而不考慮現實情況，將會逐步失去客觀判斷的能力。
當然，並不是所有的人遇到這些問題都會產生抑鬱傾向，但對那些具有抑鬱認知圖式的人而言，其處理信息的加工過程，包括信息的選擇、真實性檢驗和推理等其到了決定性作用。他們的認知歪曲，如任意推斷、選擇性概括等就會在這種圖式的影響下變得更為顯著，他們對現實的境遇評價會更低，客觀性就會更差。
自殺出現的認知主題是：貝克認為自殺者的認知過程有兩個特徵：一是高度的絕望感（貝克認為「絕望」指「對未來的消極觀念，消極期待或悲觀」），絕望程度越高越有可能自殺；二是感到不能應付生活問題，斷定不可能解決問題的認知缺陷時產生自殺傾向的一個影響因素。治療師在自殺病患當中，發現了問題解決能力不足、認知僵化、無法預知行為後果認知力以理解自己，個人有注意力、集中思考、回憶等方面的困擾。認知模式關注的是信息處理如何受到圖式的影響而出現偏差。貝克說，技能不良的信念之所以是問題，是因為這種信念會干擾正常的認知處理，而不是因為這種信念不理性。
焦慮症出現的認知主題是：危險，對自己知覺到的危險過度誇大的反應;對事物的失控作災禍性的解釋。其認知的內容大部分都是圍繞著身體或心理、社會的危險，如怕死去、怕發瘋、怕失控、怕暈倒、怕被人注視、怕出錯、怕發生意外等,他們會有選擇性地注意那些集中篩查身體或心理的威脅性信息。例如，當事人的一個親友患心肌梗塞死去，她在目睹搶救過程之後，頭腦中出現了「要是生心臟病就太可怕了」的想法，當夜睡夢中驚醒，感到心跳、胸悶,於是認為」已經得了心臟病了」,這種災難性的想法和解釋將焦慮推向了高峰,形成了第一次驚恐發作。
焦慮患者的認知圖式具有傾向於對通常情境做威脅性甚至災難性的解釋,他們或者缺乏信心，認為自己無能，或者期望過高，以致實際情況常常與他們的期望不一致。當出現這種認知不協調時,或者維持原有的信念,否定或排斥顯示經驗；或者轉變自己的信念,加之又缺乏積極的應對策略,焦慮的發生就在所難免了。我國學者的研究證實了焦慮的認知內容是以」危險」為主題的,軀體感覺和認知錯解在焦慮發生髮展中起重要作用。」危險「的負性自動想法和焦慮關係密切，而由非理性信念所反映的特定的認知圖式可能促使患者過度誇大危險性。這一結果在一定程度上支持了兩因素理論和貝克的認知模式。
強迫症患者存在兩種主要的認知模式，即對危險的過高評價；認知過程中的障礙，如注意，記憶，信息的接受和處理。具體來說：
（1） 過高的不適當的責任感
對責任的錯誤理解這一模式是強迫症特有的表現形式。他們具有對事件的過高的責任感，惟恐失職與過高的使命感、內疚與罪惡感。
（2） 對威脅的評估
強迫症患者對危險及傷害性後果估計過高及對個人應對能力的估計過低。
（3） 完美主義
完美主義的思維方式——控制和減少傷害的一種方式，也是強迫症状產生和維持的主要因素，此認知模式會增加對危險的過高評價。強迫症完美主義的形式包括：對事情的了解必須十分完美；什麼都必須作到恰到好處；絕對對稱，確定並在思想上能控制。
（4） 思維的至關重要性
強迫症患者因為害怕對不良後果負責，過分關注和控制自己的思維，思維與行為的界限不清，認為有某種思維將導致產生某種行為。
（5） 過分要求控制
強迫症的核心是他們的生活需要外部的控制，需要絕對地控制他們的環境，通過一切都做的十分完美來減少危險和避免批評的一種方法，強迫症患者還要求自己的思想以避免危險和傷害，強迫觀念是過分控制不容許的思維的正常的精神系統的崩潰。
（6） 萬事要求確定
強迫症患者不能耐受對完美和危險知覺的不確定，對自我效能的懷疑是強迫症的認知方式之一。當事人苛求確定性的時候，他會反覆說「我可能就是萬一出問題的那個人」，認知治療師承認這種存在的可能性而且不能被排除，其實真正的問題是為什麼當事人難以接受不確定性？對這一問題的討論，就會引出其採用確定性來預測事物的需要的探討，它表明了當事人有完全控制的需要，否則災難就會降臨。
常用認知評估工具
Beck抑鬱問卷（DBI）、Beck焦慮問卷（BAI）、Beck絕望量表（BHS）、自動想法問卷（ATQ）、功能失調性態度（DAS）。
認知行為治療的常用技術
蘇格拉底式對話
箭頭向下
行為實驗
活動監察/計劃
分心和再集中
放鬆
應付卡片
分級暴露
角色扮演
運用「餡餅」技術
自我與積極自我陳述的功能對照
誘發意象作為治療工具
利弊分析
三欄技術
DTRS表
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