缺血性壞死
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缺血性壞死的特徵性病理學改變是由於血液供應受阻而導致的骨細胞死亡。缺血性壞死的嚴重程度取決於循環系統的受損。股骨頭(髖部)是最常見的受損部位;其次為股骨膝關節端和肱骨頭(肩部).較少累及踝骨,腕舟骨和足舟骨。股骨頭缺血性壞死是由於不同病因破壞了股骨頭的血液供應，造成股骨頭骨壞死，從而出現髖部疼痛、活動受限等一系列臨床表現的一種疾病。可發生於各個年齡段群體，是臨床上非常常見的一種疾病。
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缺血性壞死的病因
很多情況都可以引起本病：
1、多種原發疾病與缺血性壞死有關.有些已被證實是誘發因素.
2、最常見的外傷性缺血性壞死的部位是股骨頭,肱骨頭,踝骨,腕舟骨.外傷會因血液供應受阻而導致缺血性骨壞死.與此同時,在供應股骨頭和肱骨頭的小動脈之間會形成功能性的開放吻合,這種現象在人群中比較多見.
3、髖關節脫位會撕裂韌帶和關節囊,而受損的血管多位於關節囊的折反處.髖關節脫位超過12小時後,52%的患者出現缺血性壞死,而在12小時內恢復的,骨壞死的發生率為22%.骨折後行固定術者,缺血性壞死和萎陷的發生率為11%~45%,與外科醫師的技術和固定裝置方式無關.
4、缺血性壞死的最常見部位是髖關節,其次是肱骨頭.關於發病機制主要有兩種理論：血管內因素引起的終末血管阻塞(如脂肪栓塞,鐮狀細胞,患減壓病的深海潛水員血管中的氮氣氣泡栓塞);血管外因素引起的如Gaucher細胞增生,骨髓脂肪細胞增生使骨髓壓力增高.自發性的膝關節缺血性壞死也較常見於老年婦女.
缺血性壞死的症状
一、臨床表現
1.早期主要臨床症状：
①最先出現的症状為髖部疼痛、酸脹不適，可呈持續性或間歇性，雙側病變可交替性出現疼痛。
②髖關節活動正常或輕微喪失，尤內旋活動受限明顯。
③間歇性跛行。
④大轉子叩痛，局部深壓痛，內收肌止點壓痛，Thomas征陽性，4字試驗陽性。
2.晚期髖關節各個活動受限，肢體短縮，屈曲、內收攣縮畸形，肌肉萎縮，患髖可出現半脫位體征，Trendelenburg征陽性。
二、診斷
診斷主要依賴疾病的程度,磁共振成像(MRI)(應用於發病初期)是一項最具有特異性和敏感性的技術,可以預防股骨頭或其他骨骼的萎陷.如果病程不明確,可進行X線檢查,CT掃描以排除其他病變.骨掃描比X線檢查更為靈敏,但缺乏特異性,並且不如MRI應用廣泛.
發病數月到5年內X線檢查無明顯差別.早期X線表現是輕度的骨質硬化.在股骨頭,除伴隨上述現象外還出現新月征,同時還會有骨萎陷(如股骨頭變平),最終出現關節腔變窄和骨壞死.
缺血性壞死的診斷
缺血性壞死的檢查化驗
本病的檢查方法有：
1.X線檢查：是確診的主要依據，有時甚至不需要其他的影像學手段即可做出明確的診斷，經典的Ficat分期將其分為以下五期：0期 無任何臨床表現，X線檢查正常，骨掃描示攝入減少。 Ⅰ期 無或僅有輕微表現，X線檢查正常，骨掃描示股骨頭出現冷區，病理發現股骨頭負重區梗死，活檢可見大量死骨髓細胞、骨母細胞、成骨細胞。Ⅱ期臨床表現輕微，X線檢查出現股骨頭密度變化(ⅡA期出現硬化或囊腫，股骨頭輪廓正常;ⅡB期出現新月征)，骨掃描示攝入增加，病理髮現梗死區自發修復，活檢可見壞死骨小梁間有新骨沉積。Ⅲ期 輕到中度臨床表現，X線檢查可見股骨頭失去球形輪廓、塌陷，骨掃描示攝入增加，病理髮現軟骨下骨折，塌陷區壞死塊碎裂，活檢在骨折線兩側均可見骨小梁和骨髓細胞。Ⅳ期臨床表現明顯，X線檢查見關節間隙變窄，髖臼也有改變，骨掃描示攝入增加，病理髮現骨關節炎改變，活檢可見髖臼軟骨也發生退行性改變。
股骨頭的X線斷層掃描對發現早期病變，特別是對新月徵得檢查有重要價值，因此對已有早期有股骨頭缺血壞死者，可做X線斷層檢查。
2.CT檢查：CT較X線片可以早期發現微小的病灶和鑒別是否有骨塌陷存在及其延伸的範圍，從而為手術或治療方案的選擇提供信息。骨壞死早期，在股骨頭內，初級壓力骨小梁和初級張力骨小梁的內側部分相結合形成一個明顯的骨密度增強區，在軸位像上呈現為放射狀的影像，稱之為星狀征，是早期骨壞死的診斷依據。晚期軸位CT掃描中可見中間或邊緣的局限的環形的密度減低區。CT掃描所顯示的三維圖像，可為評價股骨頭缺血性壞死的程度提供較準確的資料。
3.磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種有效的非創傷性的早期診斷方法，它對骨壞死有明顯的敏感性和特異性，較CT更能早期發現病變，能區分正常的、壞死的骨質和骨髓，以及修復區帶，T1和T2加權像中壞死的骨質與骨髓都有高信號強度，而關節軟骨下骨質表現為黑暗的條紋，形成有波狀或鋸齒狀圖形。
4.骨的血流動力學檢查：通常認為對於X線片表現正常或僅有輕度骨質疏鬆，臨床無症状或有輕度疼痛、髖關節活動受限者，做骨的血流動力學檢查可以幫助確診有無早期股骨頭缺血性壞死，其準確率達99%。
5.動脈造影：目前股骨頭缺血性壞死的病因，多數學者認為是供應股骨頭的血液循環受到損害所致，動脈造影中所發現動脈的異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據。
6.放射性核素掃描：該檢查是一種安全、簡便、靈敏度高、無痛苦、無創傷的檢查方法，對於股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大價值，特別是當X線檢查尚無異常所見，而臨床又高度懷疑有骨壞死之可能者作用更大。通常可比X線片早3-6個月。
7.病理組織檢查：只限於手術病例，骨壞死的病理診斷依據是骨髓纖維化，脂肪細胞壞死，骨小梁壞死，還有一些修復所見，如微血管再生及肉芽組織。
缺血性壞死的鑒別診斷
本病需與以下疾病進行鑒別：
1、腰椎間突出症：腰椎間盤突出症是骨科常見疾病，也是股骨頭壞死診斷中最常見的誤診疾病。本病是由於外傷或勞損後導致腰椎間盤的纖維環破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激神經根所引起的以腰腿疼痛為主的疾病。股骨頭壞死的疼痛症状也可以出現在患者的腰腿部，症状相似。由於腰椎間盤突出症的發病率較高，臨床醫生首先考慮到腰椎間盤突出症的發生，而忽視了股骨頭壞死，出現漏診和誤診現象 。
2、髖關節滑膜炎：本病發病與外傷有關，表現為髖關節的疼痛，嚴重時可有局部的腫脹，髖關節活動受限。核磁共振檢查可提示髖關節腔內有積液。本病是與兒童股骨頭壞死早期易發生混淆。
3、類風濕性關節炎：本病是一種非特異性炎症，表現為多發性和對稱性慢性關節炎，其特點是關節痛和腫脹反覆發作逐漸至關節破壞、強直、畸形。本病若侵犯髖關節，引起的臨床症状與股骨頭壞死的臨床症状相似，應加以鑒別。
4、強直性脊柱炎：本病為脊椎的慢性進行性炎症，侵及骶髂關節、關節突、附近韌帶和近軀幹的大關節，導致纖維性或骨性強直和畸形。本病屬結締組織的血清陰性反應疾病。同類風濕性關節炎類似，本病也可侵犯髖關節，出現與股骨頭壞死相似的症状表現，臨床醫生容易誤診和漏診。
5、骨性關節病：是一種退行性的骨關節疾病，以關節軟骨變性、損傷及骨性增生為特點，始發部位在關節軟骨。多發生於中年及老年人，以負重關節和多動關節發生率高，如脊柱、髖、膝、指間關節，主要臨床表現為緩慢發展的關節痛、僵硬、關節腫大畸形伴活動受限。由於股骨頭壞死的疼痛症状可表現在髖關節和膝關節疼痛，所以臨床上較常見與本病混淆。
缺血性壞死的併發症
股骨頭缺血性壞死晚期容易並發患者跛行，且逐漸加重，表現為明顯感覺腿短，行走困難，疼痛，X片會看到股骨頭扁平，塌陷，關節間隙狹窄或消失，囊狀改變明顯，骨質硬化面積較大.股骨頭軟骨完全斷裂，關節面粗糙.CT檢查，股骨頭內出現大面積的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊不清，股骨頭內大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質硬化或囊狀改變，髖關節間隙變窄或消失。
缺血性壞死的預防和治療方法
由於缺血性壞死較常見的是股骨頭缺血性壞死，故現以股骨頭壞死為例闡述其治療方法：
股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，但還沒有能阻止軟骨下骨塌陷之前病程進展或延緩軟骨下骨塌陷後的股骨頭破壞及髖關節退變的有效治療方法，目前主要是根據其分期來選擇合適的治療措施。
1.非手術治療：適用於青少年病人，因其有較好的潛在的自身修復能力，隨著青少年的生長發育，股骨頭常可得到改建，獲得滿意結果，對於成年人病變屬Ⅰ、Ⅱ期，範圍較小者也可採用非手術療法：①單側髖關節病變，嚴格限制患側負重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走;②雙側髖關節病變，應臥床或坐輪椅;③如髖部疼痛嚴重，可臥床同時行下肢牽引可緩解症状;④理療;⑤中藥如骨愈靈膠囊。保守治療的同時應定期拍攝X線片，至病變完全癒合後才能持重。
2.手術治療：根據病變分期不同採用不同方法。①股骨頭鑽孔及植骨術：適用於Ⅱ期，通過股骨頭壞死區減壓，有利於重建股骨頭血運，術後病人儘早開始用下肢持續被動訓練器練習髖關節活動，離床活動時應扶雙拐，術側避免負重至少半年。②經轉子間旋轉截骨術：適用於Ⅱ期，通過改變股骨頭的負重面，使股骨頭的正常軟骨承受應力，緩解症状，改善功能。③多條血管束或帶血供髂骨移植術：適用於Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨頭缺血壞死區病灶，採用帶旋髂深血管髂骨、縫匠肌髂骨瓣等方法充填壞死區，以改善股骨頭的血供，促使塌陷的股骨頭儘可能恢復原來的形狀，從而使髖關節功能得到一定程度的改善。④人工關節置換術：適用於Ⅲ、Ⅳ期，又分為人工股骨頭置換和全髖關節置換術，可以消除疼痛，改善甚至完全恢復功能。⑤髖關節融合術：多用於長時間站立、經常走動的工作，以及不適合做其他手術的病人，常使關節活動完全喪失，並且術後不癒合或延遲癒合的機會較多，故應非常慎重。
缺血性壞死的護理
具體預防措施有：
①骨折後要立即制動。在就診之前不要試圖站起及活動髖關節，以防加重血管損傷。搬動病人時要平穩，避免過度牽拉髖關節。
②骨折後要儘早治療，時間越長，頭壞死率越高。
③複位要準確。複位質量越高，頭壞死率越低。
④爭取一次複位，反覆複位增加血管損傷。
⑤爭取閉合複位，失敗時可手術複位。手術時應減少軟組織剝離，防止進一步損傷血運。
⑥選擇損傷性小，穩定性好的固定方法。多針固定損傷最小，是較好的固定方法。
⑦年齡大的頭下型骨折病人可直接行人工關節置換，以縮短治療周期。
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