全髖關節置換術

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全髖關節置換術

全髖關節由人工髖臼人工股骨頭組成。過去二者均用金屬,實踐症明併發症多,現已不用。目前國內外均用超高分子聚乙烯製成的髖臼,低強度模量金屬製成的人工股骨頭。人工全髖關節的類型和設計較多,主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設計。較厚的髖臼,直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖,頭臼磨擦力小,人工臼穩定,局部反應小。

全髖關節置換術的併發症除有人工股骨頭置換的併發症外,尚有人工髖臼的鬆動,脫位及負重區的超高分子聚乙烯面磨損後引發的局部反應。  

目錄

適應症

年滿50歲以上具有下列適應症者,可行全髖置換,對50歲以下者應慎重。髖臼破壞重或有明顯退變,疼痛重,關節活動受限明顯,嚴重影響生活及工作。

2.類風濕髖關節炎關節強直,病變穩定,但膝關節活動良好者。

3.股骨頭無菌性壞死陳舊性股骨頸骨折並發股骨頭壞死,並嚴重變形,塌陷和繼發髖關節骨性關節炎

4.股骨頭置換術、全髖置換術、髖關節融合術失敗者。  

禁忌症

同股骨頭置換術第1~4項。  

術前準備

同股骨頭置換術。  

麻醉

多用連續硬膜外麻醉,類風濕病人如穿刺失敗可用椎板鑽孔插管或全麻。  

手術步驟

1.體位 以選擇不同切口而定。用後外側切口時,病人側臥,患側在上。外側或前外側切口,患者平臥,患側臀部墊高。

2.切口與顯露 切口選擇應依據髖關節畸形、軟組織攣縮情況、術者的經驗和習慣而定。選擇原則應能便於軟組織松解、關節充分顯露和假體置入。臨床多用後外側、前外側切口和顯露途徑(見髖關節顯露途徑)。本文以前外側切口為例敘述。

3.切除關節囊,脫位髖關節 顯露髖關節囊後,分離關節囊外的粘連,充分顯露其前方,上方及下方,上至髖臼周邊,下至大轉子基底,切除關節囊及滑膜。將髖關節外旋、內收,使股骨頭脫位,切除髖後方殘留的關節囊和滑膜。如髖關節強直,應先鑿斷股骨頸,然後用髖臼鑿取出股骨頭。脫位後應結合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況,並於松解,直至髖的各方向活動無阻礙為止。

4.切除股骨頭,修整股骨頸,擴大髓腔 見股骨頭置換術。用干紗布塞緊髓腔止血,暫勿置入假體,以免影響髖臼的處理。

5.清理髖臼 在髖關節周圍軟組織中有坐骨神經,股動、靜脈股神經,為避免損傷,應用帶尖或帶齒拉勾,尖齒勾在髖臼緣外的骨上後,向外傾斜即可拉開周圍軟組織,這樣可避免滑脫,並可滿意顯露髖臼。切除關節盂唇、圓韌帶、所有臼內軟組織及軟骨面。如果骨質很硬,可用圓鑿切除一層軟骨下骨;如髖臼緣有過多骨贅,應予適當切除;如頭臼融合,應先用平鑿在頭臼間刻痕,再用髖臼鑿將頭部鑿除,形成一個假臼。用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼,直至能完全容納髖臼後,再適當擴大,因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm,還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應注意方向,即外傾40°~50°,閃傾10°~15°,以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質不能去除太多,以保持術後人工髖臼的穩定;又臼的內壁較薄,銼時注意不要穿透,對骨質疏鬆病人尤需注意。然後在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥後可以強化骨水泥的粘固強度。最後用生理鹽水沖洗,清除所有血液、凝塊和骨屑,用干紗布壓迫、徹底止血,必要時可用電凝雙氧水或止血纖維止血,然後保持干紗布壓迫直至應用骨水泥充填。

6.安放髖臼 術者換手套,待助手混合骨水泥到不粘手套時,即用手指將骨水泥均勻充填到乾燥的髖臼內,3個強化孔也必須注意充滿。然後把髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上,一般多將臼帽先下斜貼緊臼的後下緣,然後迅速用髖臼調位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附,並利用調位器的二臂,根據體位調正和保持人工髖臼於外傾45°和前傾10°~15°位;同時,將髖臼周圍溢出的粘固劑刮除,但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化後,才可去掉調位加壓器。如在骨水泥開始硬化後,移動臼帽的位置,勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而鬆脫,必須避免。如果發現臼帽安放位置不當,則應果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥,重新安放。沖洗乾淨後,再重複上述步驟,用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出,說明固定不會好,也應取出重新安放。如果固定牢靠,即可檢查並清除骨贅、多餘骨水泥及散在軟組織中的骨片等。

7.股骨頭置換 見股骨頭置換術。

8.縫合 用1∶1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘後,用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血,關節附近放入負壓吸引管,經切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外,然後分層縫合傷口,加壓包紮。  

術中注意事項

1.股骨頭安放注意事項 同股骨頭置換術。

2.髖臼的清理與整修成合格的、夠深夠大、方向準確的人工臼帽床,對臼帽安放後的穩定性極為重要。軟骨面必須全部切除,露出軟骨下骨質。但又不能將臼修得過深過大,更不能將髖臼外上緣切除太多,以致臼帽固定不牢,易發生鬆動。也不能將臼底穿透。如有穿透應加補金屬網及骨片,以防骨水泥進入盆腔

3.骨水泥應在聚合得恰當時候粘固臼帽,最佳階段是骨水泥表面稍發皺而不粘手套時,其中心仍未乾,可以充分壓入松質骨間隙中,起到牢靠的固定作用,輕輕鎚擊臼帽有利於達到目的。但臼床必須乾燥、無血、無軟組織而又潔淨。臼帽必須維持均勻適當壓力,固定於正確方位,直至骨水泥固化為止;但又不能壓之過重使臼底無骨水泥連續;臼床如有突起,也會影響骨水泥的充分填充。  

術後處理

      1.術後搬動要小心,保持外展、內旋、伸直位。患肢外展中立位牽引1~2周,防止內收、外旋以免脫位。以後改用矯正鞋於同樣體位2~3周。

2.術後應用二聯或三聯足量抗生素肌肉及靜脈聯合用至體溫平穩,再肌肉注射一周左右。

3.有效的負壓吸引極為重要,主要為防止感染,又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應超過72小時,24小時引流量少於20ml後才可拔管。

4.下地前常規拍X線片,檢查人骨頭在髖臼內的位置,也便於術後隨診比較。

5.術後應即活動未固定的關節,作肌肉收縮鍛煉,下肢按摩,以防深靜脈栓塞。2~3日後可起坐,逐漸增大主動和被動範圍;術後10日拆線;術後3~4周可持拐下地。半年內應在持拐保護下行走,鍛煉過程可輔以理療。棄拐後仍應注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎症等出現應及時隨診治療。用生物學固定的病人,在術後6周內宜在床上鍛煉,以便骨組織長入表面微孔。然後再持拐由不負重而逐漸加大負重行走。總之,節制負重要時刻注意。

6.嚴格定期隨診每2~3個月1次,以便指導鍛煉。定期攝X線片檢查,以便早期發現併發症,如有疼痛、炎症,應查找原因,及時處理。X線片檢查應注意觀察有無骨與骨水泥、與柄間透亮帶,柄折斷,骨水泥折斷,柄端與髓腔內側的關係,假體下沉,股骨距吸收,股骨上端內側骨水泥裂開,骨質吸收等

如果手術後處理不當都會導致疾病的複發;這也是很多患者擔心的;以為是醫院的治療不到位。

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