全髖關節置換術
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全髖關節置換術
全髖關節由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實踐症明併發症多，現已不用。目前國內外均用超高分子聚乙烯製成的髖臼，低強度模量金屬製成的人工股骨頭。人工全髖關節的類型和設計較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設計。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼磨擦力小，人工臼穩定，局部反應小。
全髖關節置換術的併發症除有人工股骨頭置換的併發症外，尚有人工髖臼的鬆動，脫位及負重區的超高分子聚乙烯面磨損後引發的局部反應。
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適應症
年滿50歲以上具有下列適應症者，可行全髖置換，對50歲以下者應慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關節活動受限明顯，嚴重影響生活及工作。
2.類風濕性髖關節炎，關節強直，病變穩定，但膝關節活動良好者。
3.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折並發股骨頭壞死，並嚴重變形，塌陷和繼發髖關節骨性關節炎。
禁忌症
同股骨頭置換術第1～4項。
術前準備
同股骨頭置換術。
麻醉
多用連續硬膜外麻醉，類風濕病人如穿刺失敗可用椎板鑽孔插管或全麻。
手術步驟
1.體位 以選擇不同切口而定。用後外側切口時，病人側臥，患側在上。外側或前外側切口，患者平臥，患側臀部墊高。
2.切口與顯露 切口選擇應依據髖關節畸形、軟組織攣縮情況、術者的經驗和習慣而定。選擇原則應能便於軟組織松解、關節充分顯露和假體置入。臨床多用後外側、前外側切口和顯露途徑（見髖關節顯露途徑）。本文以前外側切口為例敘述。
3.切除關節囊，脫位髖關節 顯露髖關節囊後，分離關節囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉子基底，切除關節囊及滑膜。將髖關節外旋、內收，使股骨頭脫位，切除髖後方殘留的關節囊和滑膜。如髖關節強直，應先鑿斷股骨頸，然後用髖臼鑿取出股骨頭。脫位後應結合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，並於松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。
4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔 見股骨頭置換術。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。
5.清理髖臼 在髖關節周圍軟組織中有坐骨神經，股動、靜脈和股神經，為避免損傷，應用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上後，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，並可滿意顯露髖臼。切除關節盂唇、圓韌帶、所有臼內軟組織及軟骨面。如果骨質很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應予適當切除；如頭臼融合，應先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納髖臼後，再適當擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應注意方向，即外傾40°～50°，閃傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質不能去除太多，以保持術後人工髖臼的穩定；又臼的內壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質疏鬆病人尤需注意。然後在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥後可以強化骨水泥的粘固強度。最後用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然後保持干紗布壓迫直至應用骨水泥充填。
6.安放髖臼 術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到乾燥的髖臼內，3個強化孔也必須注意充滿。然後把髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的後下緣，然後迅速用髖臼調位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，並利用調位器的二臂，根據體位調正和保持人工髖臼於外傾45°和前傾10°～15°位；同時，將髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化後，才可去掉調位加壓器。如在骨水泥開始硬化後，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而鬆脫，必須避免。如果發現臼帽安放位置不當，則應果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗乾淨後，再重複上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查並清除骨贅、多餘骨水泥及散在軟組織中的骨片等。
7.股骨頭置換 見股骨頭置換術。
8.縫合 用1∶1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘後，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，關節附近放入負壓吸引管，經切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然後分層縫合傷口，加壓包紮。
術中注意事項
1.股骨頭安放注意事項 同股骨頭置換術。
2.髖臼的清理與整修成合格的、夠深夠大、方向準確的人工臼帽床，對臼帽安放後的穩定性極為重要。軟骨面必須全部切除，露出軟骨下骨質。但又不能將臼修得過深過大，更不能將髖臼外上緣切除太多，以致臼帽固定不牢，易發生鬆動。也不能將臼底穿透。如有穿透應加補金屬網及骨片，以防骨水泥進入盆腔。
3.骨水泥應在聚合得恰當時候粘固臼帽，最佳階段是骨水泥表面稍發皺而不粘手套時，其中心仍未乾，可以充分壓入松質骨間隙中，起到牢靠的固定作用，輕輕鎚擊臼帽有利於達到目的。但臼床必須乾燥、無血、無軟組織而又潔淨。臼帽必須維持均勻適當壓力，固定於正確方位，直至骨水泥固化為止；但又不能壓之過重使臼底無骨水泥連續；臼床如有突起，也會影響骨水泥的充分填充。
術後處理
1.術後搬動要小心，保持外展、內旋、伸直位。患肢外展中立位牽引1～2周，防止內收、外旋以免脫位。以後改用矯正鞋於同樣體位2～3周。
2.術後應用二聯或三聯足量抗生素，肌肉及靜脈聯合用至體溫平穩，再肌肉注射一周左右。
3.有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不應超過72小時，24小時引流量少於20ml後才可拔管。
4.下地前常規拍X線片，檢查人骨頭在髖臼內的位置，也便於術後隨診比較。
5.術後應即活動未固定的關節，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日後可起坐，逐漸增大主動和被動範圍；術後10日拆線；術後3～4周可持拐下地。半年內應在持拐保護下行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐後仍應注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎症等出現應及時隨診治療。用生物學固定的病人，在術後6周內宜在床上鍛煉，以便骨組織長入表面微孔。然後再持拐由不負重而逐漸加大負重行走。總之，節制負重要時刻注意。
6.嚴格定期隨診每2～3個月1次，以便指導鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發現併發症，如有疼痛、炎症，應查找原因，及時處理。X線片檢查應注意觀察有無骨與骨水泥、與柄間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內側的關係，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內側骨水泥裂開，骨質吸收等
如果手術後處理不當都會導致疾病的複發；這也是很多患者擔心的；以為是醫院的治療不到位。
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