股骨頭缺血性壞死

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股骨頭缺血性壞死(Avascular Necrosis)是臨床常見疾病,是由於各種不同的病因,破壞了股骨頭的血供導致股骨頭缺血、壞死、塌陷,多侵犯中年人,常導致嚴重髖關節功能障礙,是目前常見而又難治的疾病之一。也稱為股骨頭無菌性壞死股骨頭壞死等。

股骨頭壞死

 

目錄

病因發病機制

引起股骨頭壞死的原因很多,一般可分為創傷性和非創傷性兩大類,創傷性的如股骨頸骨折髖關節脫位、髖部外傷等,可直接或間接損傷股骨頭血運,從而導致股骨頭缺血壞死;非創傷性者誘發的因素較多 ,而且多數疾病與其發病機制尚不肯定,還有的連病因也不清,稱特發性股骨缺血壞死。常見的誘發因素有:大量應用激素、長期酗酒、腎臟移植慢性肝病、潛水病、鐮狀細胞貧血胰腺炎高血脂痛風放射病動脈硬化血管狹窄疾患、膠原性疾病等等。 至於一些特發性病例的真正發病機制,尚未完全了解。  

  1. 創傷導致股骨頭壞死。如外力撞擊引起股骨頸骨折髖關節脫位髖關節挫傷等。創傷是造成股骨頭壞死的主要因素。但創傷性股骨頭缺血壞死發生與否、範圍大小,主要取決於血管破壞程度和側支循環的代償能力。
  2. 藥物導致股骨頭壞死。如因氣管炎哮喘風濕類風濕頸肩腰腿痛糖尿病皮膚疾患等,而長期服用激素類藥物。由於大量或長期使用激素,導致了激素在機體內的積蓄而發病,這是早期的一種說法。近期認為股骨頭壞死的發生與激素使用的種類、劑型、給葯途徑有直接關係,與激素的總量及時間並不成正比。但長期大量使用激素或日量過大,劑量增減突變也是發生股骨頭壞死的原因之一。
  3. 酒精刺激導致股骨頭壞死。由於長期大量的飲酒而造成酒精在體內的蓄積,導致血脂增高和肝功能的損害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度減緩,使血液凝固性改變,因而可使血管堵塞,出血脂肪栓塞,造成骨壞死臨床表現為酒後加重、行走鴨子步、心衰乏力腹痛噁心嘔吐等。
  4. 骨質疏鬆導致骨壞死。臨床表現為下肢酸軟無力、困疼、不能負重、易骨折
  5. 扁平髖導致骨壞死。臨床表現為行走鴨子步、下肢短、肌肉萎縮,行50米左右疼痛逐漸加重,功能受限等。
  6. 骨髓異常增生導致骨壞死。表現為患肢寒冷、酸痛、不能負重、易骨折、骨明顯萎縮等。
  7. 骨結核合并骨壞死。表現為結核試驗陽性,午後低燒、疼有定處、消瘦盜汗、乏力等。
  8. 手術後骨壞死。在臨床中骨移植血管移植三年後、骨血供應不足而發生骨壞死。

此外,還有氣壓性、放射性、血液病性疾病。在以上諸多因素中,以局部創傷、濫用激素葯、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見。其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環障礙,而導致骨細胞缺血變性、壞死。

股骨頭壞死的癥狀

股骨頭壞死的主要癥狀表現在以下五點:

  1. 疼痛:疼痛可為間歇性或持續性,行走活動後加重,有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等,常向腹股溝區大腿內側,臀後側和膝內側放射,並有該區麻木感。
  2. 關節僵硬與活動受限。患髖關節屈伸不利下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。
  3. 跛行:為進行性短縮性跛行,由於髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現髖關節半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行,兒童患者則更為明顯。
  4. 體征:局部深壓痛,內收肌止點壓痛,4字試驗陽性,伽咖s征陽性,A11is征陽性TKdele叻uq試驗陽性。外展、外旋或內旋活動受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。
  5. X線表現:骨紋理細小或中斷,股骨頭囊腫硬化、扁平或塌陷。

股骨頭壞死的類型

股骨頭壞死的分型根據壞死部位的範圍大小和形狀分為六類,具體如下:

  1. 股骨頭全部壞死。較少見,是指股骨頭從關節邊緣起全部壞死。頭下型股骨頸骨折常常可以引起全頭壞死。
  2. 股骨頭錐(楔)形壞死。最多見。正常股骨頭分為中心持重區和內、外無壓區。頭中心錐形壞死即為持重區骨壞死
  3. 股骨頭頂半月狀壞死。發生率很高,骨壞死發生於股骨頭的前上方,死骨呈半月狀,髖關節蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。
  4. 股骨頭灶性骨壞死,是最輕的。這一類型一般不發生股骨頭塌陷。
  5. 股骨頭核心性壞死。
  6. 血管性骨壞死。

股骨頭壞死的分期

骨壞死的發生,演變和結局,有其規律性病理過程,即壞死發生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現不管壞死範圍大小,單發或多發,都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多,但我們一般採用Arlet,Ficat和Hageffard的5期分法:

  1. Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現輕微髖痛,負重時加重。查體:髖關節活動受限,以內旋活動受限最早出現,強力內旋時髖關節疼痛加重。X線顯示:可為陰性,也可見散在性骨質疏鬆骨小梁界限模糊。
  2. Ⅱ期{壞死形成,頭變扁前期)臨床癥狀明顯,且較I期加重。X光片顯示:股骨 頭廣泛骨質疏鬆,散在性硬化或囊性變,骨小梁紊亂、中斷,部分壞死區,關節間隙正常。
  3. Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續加重。X光片顯示:股骨頭輕度變扁,塌陷在2mm以內,關節間隙輕度變窄。
  4. Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限,疼痛多緩解或消失,患肢肌肉萎縮。X光片顯示:股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷,有半月征,塌陷大於2mm,有死骨形成,頭變扁,關節間隙變窄。
  5. Ⅴ期(骨關節炎期)臨床癥狀類似骨性關節炎表現,疼痛明顯,關節活動範圍嚴重受限。X光片顯示:股骨頭塌陷,邊緣增生,關節間隙融合或消失,髖關節半脫位。正確的診斷和分期,對決定治療方法和治療效果有密切的關係。早期?瘟瓶煞樂構腔鄧賴墓曬峭匪蕁H綣赬線上發現或懷疑有骨壞死,可繼續做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費用較高,故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可,或加拍雙側髓部X線片,屈髖至90°外展位髖關節片。
髖關節活動度

輔助檢查

早期腹股溝韌帶下壓痛,髖內收、外展痛,"4"字試驗陽性;到晚期則各方活動皆受限,Thomas征陽性,重者肢體縮短,並出現半脫位征。

X線應照雙髖內旋150~200前後位,及屈髖外展各900蛙式(Lauenstein)位及側位片,可從兩個角度上觀察壞死區大小及位置。癥狀之初X線片無改變,6~8個月後開始出現骨質稀疏及密度不均,以後軟骨下區出現囊樣變及新月征,股骨頭負重區軟骨下骨質密度增高,其周圍可見點片狀低密度區;病變進一步加重,負重區軟骨下出現碎裂、塌陷,後期全部或部分區域出現不均勻的硬化、嚴重塌陷,股骨頭不規則扁平,關節間隙狹窄,呈半脫位,Shenton線不連續。

CT、MRI可較早地發現病變,並可在各種斷層上觀察壞死部位,但費用貴且無特異性,可供X線後的補充檢查。 

股骨頭壞死的診斷

根據病史、臨床癥狀體征骨盆正位X線片、MRICT等,可早期準確診斷並防止股骨頭塌陷,是治療股骨頭壞死的關鍵。

診斷依據

  1. 可有股骨頸骨折、髖關節脫位或創傷、減壓病、長期用皮質激素或酒精中毒等病史。
  2. 髖部或膝部疼痛,逐漸加劇,跛行。
  3. 內收肌壓痛,髖關節活動受限,尤以外展和內旋為甚。可有大腿肌肉萎縮
  4. X線表現:早期股骨頭輪廓正常,但在側位相上,在股骨頭前側面持重區關節軟骨下的骨質中,可見一條1~2mm寬的密度減低的弧形透明帶,構成「新月征」。這一徵象有重要價值。隨之出現持重區軟骨下骨質密度增高,其周圍可見點狀、片狀密度減低區及囊性改變。最後軟骨下骨質呈不同程度碎裂、扁平、塌陷,股骨頭變扁平、塌陷、半脫位狀。可見骨性關節炎改變。
  5. 同位素骨掃描或ECT提示股骨頭區出現放射性缺損區。  

股骨頭壞死的併發症

由於股骨頭壞死有一個複雜的病理過程,如早期不能得到及時有效的治療,就會使股骨頭塌陷,關節間隙變窄,最後導致骨關節炎,使病人髖關節功能障礙而致殘致癱。病人在遭受生理病痛的同時,還要遭受心理創傷的煎熬,也給家庭、單位和社會增添了沉重的負擔。

疾病治療

股骨頭缺血壞死的治療應根據病因、年齡、病變程度、單髖還是雙髖受累等給予相應的治療,其目的在於制止病變繼續發展,改善股骨頭血運,促進壞死修復,最大限度地保留患髖關節的功能。對於已發展為嚴重骨性關節炎,年齡又較大者,可行人工髖關節置換術。西醫對股骨頭壞死的治療,除了少部分採用非手術療法和介入療法外,一般患者均採用手術方法進行治療,包括髓芯減壓術、髓芯減壓加血管植入術、骨移植術截骨術髖關節融合術人工關節置換術(只適合少部分老年人)、股骨頭修復與再造術等。雖然各種手術都有其優缺點,但因其費用昂貴、局限性廣等而不易被患者所接受。況且,患有其它手術禁忌症的患者和老幼患者還不宜接受手術治療。

治療原則

  1. 非手術療法:適用於兒童或成年人病變屬於早期,範圍較小者。
  2. 嚴格避免患肢負重:單側者可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走;雙側同時受累者,應卧床休息或坐輪椅;如髖部疼痛者,可卧床同時行下肢牽引常可緩解癥狀。這種治療可配合理療,但持續時間較長,一般需6~24個月或更長時間。治療中應定期拍攝X線片檢查,至病變完全癒合後才能持重。
  3. 積極進行股四頭肌功能鍛煉,以避免肌肉萎縮。
  4. 配合活血去瘀、補腎壯骨之中草藥治療。
  5. 去除致病因素,如停止激素治療、飲酒或放療等  

保守治療

成年股骨頭缺血壞死的、II期病變,範圍較小,可卧床,患肢避免負重或牽引。如雙側病變應卧床或坐輪椅車,減輕體重。口服活血化瘀及擴血管藥物,如蒲黃、川穹、紅花、大青葉等。西藥海得琴(Hydergine)、冠心平(Clofibrate)等與丹參片有相似作用。高壓氧治療有一定療效。應定期拍X線片觀察病變進展情況,如有進展,應改行手術治療。

人工髖關節

手術治療

  1. 股骨頭髓芯減壓術
  2. 帶血管蒂骨瓣、肌蒂瓣移植及血管束植入
  3. 大轉子旋轉截骨術
  4. 閉孔神經切斷術
  5. 全髖關節置換術:對晚期股骨頭破壞重,不能保留者,應作人工全髖關節置換
  6. 髖關節軟組織松解術
  7. 股骨頭鑽孔及植骨術
  8. 股骨頭頸開窗減壓及帶旋髂外血管蒂的髂骨瓣轉位移植術
  9. 股骨粗隆部旋轉截骨術;
  10. 人工股骨頭置換術
  11. 人工全髖關節置換術
  12. 髖關節融合術
髖關節置換術

驗方治療

1、桃紅四物湯熟地黃21克,當歸12克,白芍葯12克,川芎9克,桃仁6克,紅花3克。根據病情隨症加減。

2、六味地黃湯:熟地黃24克,山萸肉、干山藥各12克,澤瀉牡丹皮茯苓各9克。

3、左歸丸大熟地24克,山藥12克,枸杞子12克,山萸肉12克,川牛膝9克,菟絲子12克,鹿角膠12克,龜板膠12克。根據病情隨症加減。

股骨頭壞死的預防

  1. 一定要加強髖部的自我保護意識。
  2. 走路時要注意腳下,小心摔跤,特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。
  3. 在體育運動之前,要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發熱、四肢靈活為度。
  4. 在扛、背重物時,要避免髖部扭傷,盡量不要干過重的活。
  5. 髖部受傷後應及時治療、切不可在病傷未愈情況下,過多行走,以免反覆損傷髖關節
  6. 在治療某些疾病上,特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。
  7. 盡量不要養成長期大量飲酒的毛病。
  8. 股骨頸骨折採用堅強內固定,同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨,促進股骨頸癒合,增加頭部血運,防止骨壞死,術後應定期隨訪,適當口服促進血運的中藥和鈣劑,預防股骨頭缺血性的發生。
  9. 因為相關疾病必須應用激素時,要掌握短期適量的原則,並配合擴血管葯、維生素D、鈣劑等,切勿不聽醫囑自作主張,濫用激素類藥物。
  10. 應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒,脫離致病因素的接觸環境,清除酒精化學毒性,防止組織吸收。
  11. 對職業因素如深水潛水員、高空飛行員、高壓工作環境中的人員應注意勞動 保護及改善工作條件,確已患病者應改變工種並及時就醫。
  12. 飲食上應做到:不吃辣椒,不過量飲酒,不吃激素類藥物,注意增加鈣的攝人量,食用新鮮蔬菜和水果,多曬太陽,防止負重,經常活動等對股骨頭壞死均有預防作用。

股骨頭壞死的護理

患者在被診斷為股骨頭壞死後,醫生都會讓其患肢限制負重,卧床休息,進行手術或非手術療法。在非手術療法中,股骨頭壞死靠修復就需1年到3年的時間,修復快者只需半年。然而長期不負重卧床休息,是不易實行,也不提倡的。功能鍛煉可防止廢用性的肌肉萎縮,是促使早日恢復功能的一種有效手段。功能鍛煉應以自動為主,被動為輔,由小到大,由少到多,逐步增加,並根據股骨頭缺血壞死的期、形、髖關節周圍軟組織的功能受限程度以及體質,選擇適宜的坐、立、卧位鍛煉方法。

①坐位分合法:坐在椅子上,雙手扶膝,雙腳與肩等寬,左腿向左,右腿向右同時充分外展,內收。每日300次,分—4次進行。

②立位抬腿法:手扶固定物,身體保持豎直,抬患腿,使身體與大腿成直角,大腿與小腿成直角,動作反覆。每日300次,分-4次進行。

③卧位抬腿法:仰卧,抬患腿,使大小腿成一直線,並與身體成一直角,動作反覆。每日100次,分-4次進行。

④扶物下蹲法:手扶固定物,身體直立,雙足分開,下蹲後再起立,動作反覆。 每日枷次,分—4次進行。

⑤內旋外展法:手扶固定物,雙腿分別做充分的內旋、外展、劃圈運動。每日300次,分—4進行。

⑥堅持扶拐步行的訓練或騎自行車鍛煉。

股骨頸骨折謹防股骨頭缺血性壞死

由於股骨頭的動脈血供,缺乏豐富的側枝循環,當股骨頸骨折移位明顯,血管損傷後,常常引起股骨頭缺血性壞死。一般而言,股骨頸骨折後股骨頭缺血性壞死與下列因素有關:

  1. 兒童和壯年的股骨頭壞死率比老年人高,這是因為兒童和青壯年股骨頸區骨質堅硬一般不易骨折,致股骨頸骨折時暴力必較大,骨折端移位程度較為嚴重,因而血運破壞也較為嚴重之故。
  2. 隨著股骨頸骨折的處理時間的延遲,缺血性壞死的發生率也隨之增加。早期手術壞死率,遠較延期手術壞死率為低。早期手術病例即使發生壞死,也屬部分性壞死,出現壞死的時間也晚;而延期手術者,其壞死往往完全性的,而且壞死出現早。
  3. 骨折線越靠近股骨頭,其壞死率也越高。通過股骨頸外後上方斜形骨折線者,壞死率最高。
  4. 股骨頸骨折原始移位嚴重,提示股骨頭血管斷裂亦較嚴重,股骨頭壞死發生率也較高。
  5. 複位不良,如過度內收、屈曲或外翻旋轉和分離移位等手法,均可增加壞死率,因旋轉和分離可使尚未斷裂的血管拉緊,或斷裂。
  6. 多數學者認為應當閉合複位,使用多針或螺旋針固定骨折。有人主張切開複位三冀釘內固定。對位好,骨折癒合好可以減少頭壞死不等於不發生股骨頭壞死。  

股骨頭壞死對髖關節的影響

股骨頭壞死對髖關節的影響非常大,嚴重的股骨頭壞死病人髖關節屈伸、外展、下蹲功能都會受限,就是大腿抬不起來,自己不能彎腰、屈腿、穿襪子;條腿向外分不開;下蹲時不能蹲到位置等。致使髖關節的這些功能無法恢復,嚴重影響患者的生活質量,使患者不能從事工作勞動,生活中非常痛苦、不方便。但是,股骨頭壞死中早期患者由於股骨頭外形還沒有出現塌陷扁平,髖臼外緣也沒有增生,股骨頭在活動時不受任何限制,這樣早期股骨頭壞死患者就不會出現中晚期股骨頭壞死髖關節功能障礙。

造成髖關節功能障礙的原因有三種。

第一種原因是髖臼先天發育不良。表現為髖臼發育過小不能把股骨頭正常包容起來,這時如果發生髖臼盂唇部位骨細胞壞死,髖臼盂唇部位骨細胞壞死硬化向里萎縮,股骨頭無法頂著髖臼,股骨頭出現半脫位或出現壞死。這時股骨頭因不在原有的位置上,股骨頭向外、向上移動,行走越多疼痛癥狀就越嚴重,髖關節功能障礙也就越嚴重。這種原因造成的髖關節功能障礙,終身性不能恢復。

第二種原因是由於股骨頭軟骨壞死。股骨頭軟骨壞死後,其表面粗糙不平,在髖關節活動時就會很容易造成滑膜損傷,滑膜損傷後就會出現髖關節滑膜炎,髖臼長時間受到炎症刺激,就會出現髖臼盂唇部位增生的生理變化,當髖臼盂唇部位增生到一定程度,形成對股骨頭的包容過大,就會影響股骨頭的活動範圍,造成髖關節功能障礙。這種原因造成的髖關節功能障礙,終身性不能恢復。

第三種原因是由於股骨頭壞死導致的扁平髖。由於股骨頭塌陷在逐漸恢復的過程中,股骨頭內部出現的壞死骨細胞被吸收,新骨細胞形成不斷變化狀態,加上患者對行走控制不合理,在重力的壓迫下股骨頭變形,導致股骨頭向肥大方面變形發展,形成所謂的扁平髖。扁平髖嚴重影響股骨頭的活動範圍,造成髖關節功能障礙。這種原因造成的髖關節功能障礙,終身性不能恢復。

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