腦膿腫
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腦膿腫（brain abscess）是由細菌、真菌或寄生蟲等病原體侵入腦實質引起的化膿性炎症,繼而形成膿腫。腦實質內形成膿腔,臨床上表現為顱內壓增高症状、局部定位體征和感染性症状。後兩種病原體所致的腦膿腫極少見。可在任何年齡發生,以兒童和青壯年多見。發病率占神經外科住院病人 2％左右，男女比例約2.5:1。
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病因及發病機制
病因及病原體 腦膿腫絕大多數繼發於體內某處的化膿性病灶。根據感染來源的不同，腦膿腫可分為五大類：
耳源性腦膿腫
約佔全部腦膿腫的半數,並以化膿性中耳炎和乳突炎並發膽脂瘤引起的最多見。大約 2/3發生在大腦顳葉,1/3發生在小腦半球，其他腦葉少見。膿腫大多單發,但多見多房膿腫。中耳炎和乳突炎時,細菌侵蝕鼓室壁,造成化膿性骨髓炎,然後破壞鼓室蓋、乳突小房頂或岩骨後方，炎症累及各層腦膜，細菌通過血管及其周圍間隙進入腦組織。炎症向上發展即形成顳葉腦膿腫，向後發展即形成小腦膿腫。小兒由於乳突骨質薄、中耳感染容易通過乳突氣房和特勞特曼氏三角（迷路三角。上方為岩上竇，下方為面神經管，後方為乙狀竇）蔓延到小腦半球引發膿腫。
鼻源性腦膿腫
少見。額竇、上頜竇、篩竇的化膿感染引起的腦膿腫多發生在額葉底部和前部、蝶竇的炎症可引起垂體、顳葉或顱底的膿腫。
血源性腦膿腫
約佔1/4。身體某個部位發生化膿性感染後，感染灶內膿性栓子脫落，隨血流遷棲到腦白質，形成腦膿腫。此類腦膿腫1/3～1/2為多發。分布在大腦中動脈供血區，好發於額葉和頂葉。原發灶如膿胸、肺膿瘍、支氣管擴張感染、癤腫等。其他遠隔部位的膿栓可來自細菌性心內膜炎。先天性心臟病如房室間隔缺損時常並發細菌性心內膜炎，大量血液不經肺循環而直接進入體循環，化膿性栓子脫落後沿動脈進入腦白質可引起膿腫(此類也稱心源性腦膿腫)。頭面部癤和癰、顱骨骨髓炎、牙槽膿腫時，膿栓可通過頭面靜脈與顱內靜脈的交通支進入顱內（這些交通支無靜脈瓣），形成腦膿腫。腹腔、盆腔膿腫和泌尿系感染時，膿性栓子可由脊柱周圍的靜脈叢經吻合支進入椎管內靜脈叢，經椎靜脈入顱形成膿腫。
外傷性腦膿腫
開放性顱腦損傷，早期清創不徹底或延遲清創、細菌、骨碎片和異物進入腦內，形成膿腫。膿腫多在外傷早期形成，但也有數月乃至數年後形成者。此類腦膿腫多為單發。往往發生在創面和有碎骨、異物處。顱底開放性骨折和腦部手術後，也可偶發膿腫。
隱源性腦膿腫
感染源多不明顯或隱蔽。可能由於腦部感染較輕，身體抵抗力強，應用抗生素後感染暫時被控制。但往往腦實質內已潛有細菌，當抵抗力下降時，細菌又繁殖起來形成膿腫。此類腦膿腫病程長，症状體征似腦瘤，不易鑒別，常在術中穿刺出膿液才確定。近來因廣泛使用抗菌素，此類腦膿腫有增多趨勢。
腦膿腫的病原體多為化膿性細菌，如葡萄球菌（金黃色或白色葡萄球菌）、鏈球菌（溶血性、草綠色和厭氧鏈球菌、肺炎鏈球菌）、變形桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。偶有樊尚氏桿菌、傷寒桿菌和副大腸桿菌類革蘭氏染色陰性桿菌所致者。約1/4為混合細菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性腦膿腫為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他革蘭氏染色陰性桿菌單獨或混合感染。且病原體往往與耳部感染細菌一致。鼻源性腦膿腫的病原體以肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌多見。胸源性腦膿腫的致病菌多為肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，多有厭氧菌混合感染。心源性腦膿腫的致病菌以甲型或乙型溶血性鏈球菌為多。腹、盆腔感染所致的以大腸桿菌為多。外傷感染性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌混合感染。大多數腦膿腫的膿液培養陰性，這與運用了抗生素或未做厭氧菌培養有關，故應強調做厭氧培養。而且膿液抽出後應立即接種到培養基，才能培養出細菌，膿液還應做藥敏試驗,以便指導用藥。從抽出的膿液也可估計細菌類別,如金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫，膿液黃色粘稠，鏈球菌所致的膿液黃白色稀薄，綠膿桿菌所致的膿液發綠有腥臭味，大腸桿菌所致的膿液有糞便惡臭。弓形蟲、阿米巴、隱球菌、諾卡氏菌等所致的腦膿腫較少見。
臨床特點
①急性腦炎期，細菌進入腦白質，病灶區出現炎性細胞浸潤，腦組織軟化壞死，出現許多小液化灶、病灶周邊水腫。若病灶靠近腦淺表處，則有腦膜炎反應。此期病人出現全身急性感染中毒症状，如高熱頭痛、嘔吐、嗜睡、全身乏力，頸部抵抗。末梢血中粒細胞增高，血沉增快。一般病程1～2周。用抗生素後全身症状很快緩解。隱源性腦膿腫可無全身中毒症状。
②化膿階段，此時軟化壞死炎性灶形成膿液，許多壞死化膿灶逐漸融合成膿腔,膿腔逐漸增大,有時膿腔間仍有間隔成為多房膿腔。膿腔周圍有不規則炎性細胞和淋巴細胞浸潤形成一薄層包膜，但與鄰近腦水腫組織和神經膠質增生帶尚無明顯界限。此時病人全身感染症状好轉或消失，此階段可稱潛伏期。潛伏期長短不一，可以數天到數月。
③包膜形成階段；膿腔壁的肉芽組織和神經膠質細胞纖維化而形成一個堅韌的包膜。包膜形成的快慢與病原體種類和毒性、機體抵抗力、抗生素使用有關。腦膿腫可以是單發，也可以是單發多房或多發。包膜一般於2～3周內初步形成，完整包膜形成需4～8周。隨包膜的逐漸形成和膿腔的增大，顱內壓逐漸升高。局灶症状也相繼出現。病情發展快者易出現腦疝。顳葉膿腫容易發生顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝），小腦膿腫易發生小腦扁桃體疝（枕大孔疝）。此時病人突然昏迷，病灶側或雙側瞳孔散大。呼吸淺表,減緩或停止,脈搏遲緩，血壓上升後下降。另一種是腦膿腫破裂。見於鄰近腦室的和腦淺表處的膿腫，當膿腔壓力增大或腔壁較薄時（常在全身用力、腰穿快速或大量放液或腦室造影）突然破入同側腦室或蛛網膜下腔，形成急性化膿性腦室炎或腦膜炎。病人突然高熱、昏迷、抽搐、末梢血和腦脊液粒細胞劇增。死亡率極高。
診斷
依靠一般腦部感染徵象和局部症状，以及有關輔助檢查，如：
①腦穿和腦脊液化驗（腰穿應小心操作）。若腦壓明顯升高，則不要放液，只留少量腦脊液做常規和生物化學檢查。通常膿腫早期，腦壓稍高，包膜形成後腦壓明顯升高。腦脊液白細胞數可增高，包膜形成後白細胞數可正常,而腦脊液蛋白質可增加到1～2g/L(100～200mg％)，若膿腫在腦淺表或腦室壁，腦脊液蛋白質增加更明顯。當發生腦疝時,由於椎管梗阻,腦壓不能下傳到脊髓蛛網膜下腔，於是腦壓反而不高。
②腦超聲波檢查。大腦半球膿腫時，超聲檢查可發現中線波向對側移位,可見膿腔的多次反射波。小腦膿腫,超聲顯示雙側室擴大。
③ X射線頭顱平片檢查。耳源性腦膿腫時，同側中耳和乳突有炎症改變,X射線檢查還可發現膽脂瘤和岩骨骨質破壞。鼻源性腦膿腫時，可發現額竇，上頜竇、篩竇、喋竇不充氣,骨質模糊,有液平面。顱內壓增高,顱平片顯示指壓痕增多,和（或）鈣化的松果體移位。顱骨骨髓炎引起腦膿腫時，顱骨有炎性改變。外傷腦膿腫時，可發現顱骨碎片和金屬異物。
⑤電子計算機斷層掃描(CT)，是一種既安全又準確的診斷手段。腦膿腫呈高密度環狀影像，中心低密度的單房、多房或多發病灶,病灶所在部位,腦室移位情況和腦水腫頻寬窄均可顯示。反覆做CT掃描可以觀察腦膿腫形成三個階段的組織學影象，穿刺術後可用CT觀察膿腔演變過程。有條件的地方，CT檢查應作為診斷腦膿腫的首選手段。⑥磁共振檢查，有助於確診腦膿腫。適合於顱底、腦幹部位檢查。膿腫表現為一環狀高信號帶和中心低信號區。磁共振又可用於三方位影像定位。
鑒別診斷
腦膿腫應與下述病變做鑒別:
①化膿性腦膜炎，有高熱、脈快，腦膜刺激征明顯，但無局限神經定位征，腦脊液白細胞和蛋白質增高，腦超聲檢查，腦血管造影和CT掃描均正常。
②硬膜外或硬膜下積膿，常與腦膿腫合併存在，很少獨立發生。腦血管造影腦表面為一無血管區，CT發現腦表面有半月形低密度影。
③血栓性竇感染，細菌栓子脫落，沿靜脈竇擴散所致，表現為周期性膿毒敗血症,不規則寒戰,弛張熱、脈快，末梢血粒細胞增加，但腦脊液無改變，可藉助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別。
④化膿性迷路炎，由化膿性中耳炎所致，症状類似小腦膿腫,但頭痛較輕,嘔吐，眩暈嚴重，眼震多呈自發水平和旋轉混合型，共濟失調為雙側性或不明顯，無腦膜刺激征，無視乳頭水腫，腰穿正常。
⑤腦腫瘤，發病緩慢，無感染病史，僅顱內壓增高，腦脊液細胞正常，經顱平片、血管造影、CT掃描不難鑒別。
治療
在膿腫尚未完全局限以前，應進行積極的抗炎和控制腦水腫治療。根據病理不同階段，病情急緩，膿腫部位範圍、機體抵抗力和機體反應好壞選擇治療方案。在急性腦炎期和化膿期，主要用抗生素治療、脫水療法、全身支持療法和調整好水電解質平衡，促使炎症消退或局限。根據病程及ＣＴ表現,對不同時期、不同部位腦膿腫應選用不同手術方法。近年ＣＴ定位下穿刺沖洗排膿被廣泛採用,在ＣＴ定位下行膿腫穿刺引流,不但應用於包膜形成期腦膿腫,更適用於包膜未完全形成的腦膿腫,均可取得很好的療效,並可減少手術併發症。膿腫包膜形成後應積極選擇手術治療，手術應儘早進行，避免發生腦疝。膿腫形成後，手術是唯一有效的治療方法。
（一）抗感染：應針對不同種類腦膿腫的致病菌，選擇相對應的細菌敏感的抗菌素。原發灶細菌培養尚未檢出或培養陰性者，則依據病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青黴素、氯黴素及慶大黴素等。
（二）降顱壓治療：因腦水腫引起顱內壓增高，常採用甘露醇等高滲溶液快速、靜脈滴注。激素應慎用，以免削弱機體免疫能力。
（三）手術：通常對病程短、膿壁薄，位於腦重要機能區的膿腫，多採用穿刺引流術；對病程長、膿壁厚，位於非功能區的膿腫，或包裹有異物的膿腫，則宜行手術予以摘除。
1.穿刺引流術：根據膿腫的定位，選擇近病灶的非功能區，在局麻下行顱骨鑽孔或錐孔後使用腦針穿刺膿腫，進入膿腔時往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然後用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出後，即可以等量的抗菌鹽水，每次5ml反覆沖洗膿腔，直至沖洗液轉清。隨後拔出腦針，經原穿刺孔的方向和深度插入矽橡膠管或導尿管。此時因膿腔內尚存有沖洗液，故可仔細調整引流管在最佳引流位置，再經頭皮刺孔出顱外並固定之。鑽孔切口如常分層縫合，不放引流。術後每日或隔日用慶大黴素4萬～8萬u，及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續抗菌治療，定期複查CT，待膿腔閉合即可拔管。穿刺抽膿簡便有效，凡臨床確診腦膿腫者，可首先採用穿刺法，特別適用於腦深部或重要功能區膿腫，以及危重病人或不能耐受手術者。 多發膿腫、深部和功能部位膿腫、對抗生素有良好效果的早期膿腫和膿腫直徑小於3厘米的病例，反覆抽吸比完全排空更優越，對腦組織損傷較輕。CT和MRI及實時超生引導的立體定向穿插抽吸是腦膿腫治療的一個新進展。
2.膿腫切除術：全麻下施術，於病變區行骨瓣開顱，弧形切開硬腦膜，選擇近病灶的菲功能區。若顱內壓不甚高，可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大黴素4萬～8萬u，並用雙極電凝封閉穿刺孔之後，緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創腔需用慶大黴素（1500u/ml）或桿菌肽（500～1000u/ml）溶於生理鹽水中反覆沖洗。術畢分層嚴密縫合，不放引流。術後繼續抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉後1～2周為止。膿腫切除多次抽膿不愈、多發性或多房性膿腫，需要開顱，於包膜外，將膿腫完整剝離摘除
參考
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