腦膿腫

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腦膿腫(brain abscess)是由細菌真菌寄生蟲等病原體侵入腦實質引起的化膿性炎症,繼而形成膿腫。腦實質內形成膿腔,臨床上表現為顱內壓增高症状、局部定位體征感染性症状。後兩種病原體所致的腦膿腫極少見。可在任何年齡發生,以兒童和青壯年多見。發病率神經外科住院病人 2%左右,男女比例約2.5:1。

目錄

病因及發病機制

病因及病原體 腦膿腫絕大多數繼發於體內某處的化膿性病灶。根據感染來源的不同,腦膿腫可分為五大類:

耳源性腦膿腫

約佔全部腦膿腫的半數,並以化膿性中耳炎乳突炎並發膽脂瘤引起的最多見。大約 2/3發生在大腦顳葉,1/3發生在小腦半球,其他腦葉少見。膿腫大多單發,但多見多房膿腫。中耳炎和乳突炎時,細菌侵蝕鼓室壁,造成化膿性骨髓炎,然後破壞鼓室蓋乳突小房頂或岩骨後方,炎症累及各層腦膜,細菌通過血管及其周圍間隙進入腦組織。炎症向上發展即形成顳葉腦膿腫,向後發展即形成小腦膿腫。小兒由於乳突骨質薄、中耳感染容易通過乳突氣房和特勞特曼氏三角(迷路三角。上方為岩上竇,下方為面神經管,後方為乙狀竇)蔓延到小腦半球引發膿腫。

鼻源性腦膿腫

少見。額竇上頜竇篩竇化膿感染引起的腦膿腫多發生在額葉底部和前部、蝶竇的炎症可引起垂體、顳葉或顱底的膿腫。

血源性腦膿腫

約佔1/4。身體某個部位發生化膿性感染後,感染灶內膿性栓子脫落,隨血流遷棲到腦白質,形成腦膿腫。此類腦膿腫1/3~1/2為多發。分布在大腦中動脈供血區,好發於額葉和頂葉。原發灶如膿胸、肺膿瘍、支氣管擴張感染、腫等。其他遠隔部位的膿栓可來自細菌性心內膜炎先天性心臟病如房室間隔缺損時常並發細菌性心內膜炎,大量血液不經肺循環而直接進入體循環,化膿性栓子脫落後沿動脈進入腦白質可引起膿腫(此類也稱心源性腦膿腫)。頭面部癤和癰、顱骨骨髓炎牙槽膿腫時,膿栓可通過頭面靜脈與顱內靜脈的交通支進入顱內(這些交通支無靜脈瓣),形成腦膿腫。腹腔、盆腔膿腫泌尿系感染時,膿性栓子可由脊柱周圍的靜脈叢經吻合支進入椎管內靜脈叢,經椎靜脈入顱形成膿腫。

外傷性腦膿腫

開放性顱腦損傷,早期清創不徹底或延遲清創、細菌、骨碎片和異物進入腦內,形成膿腫。膿腫多在外傷早期形成,但也有數月乃至數年後形成者。此類腦膿腫多為單發。往往發生在創面和有碎骨、異物處。顱底開放性骨折和腦部手術後,也可偶發膿腫。

隱源性腦膿腫

感染源多不明顯或隱蔽。可能由於腦部感染較輕,身體抵抗力強,應用抗生素後感染暫時被控制。但往往腦實質內已潛有細菌,當抵抗力下降時,細菌又繁殖起來形成膿腫。此類腦膿腫病程長,症状體征似腦瘤,不易鑒別,常在術中穿刺出膿液才確定。近來因廣泛使用抗菌素,此類腦膿腫有增多趨勢。

腦膿腫的病原體多為化膿性細菌,如葡萄球菌(金黃色或白色葡萄球菌)、鏈球菌溶血性、草綠色和厭氧鏈球菌、肺炎鏈球菌)、變形桿菌大腸桿菌綠膿桿菌等。偶有樊尚氏桿菌傷寒桿菌和副大腸桿菌類革蘭氏染色陰性桿菌所致者。約1/4為混合細菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性腦膿腫為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他革蘭氏染色陰性桿菌單獨或混合感染。且病原體往往與耳部感染細菌一致。鼻源性腦膿腫的病原體以肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌多見。胸源性腦膿腫的致病菌多為肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌,多有厭氧菌混合感染。心源性腦膿腫的致病菌以甲型或乙型溶血性鏈球菌為多。腹、盆腔感染所致的以大腸桿菌為多。外傷感染性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌混合感染。大多數腦膿腫的膿液培養陰性,這與運用了抗生素或未做厭氧菌培養有關,故應強調做厭氧培養。而且膿液抽出後應立即接種培養基,才能培養出細菌,膿液還應做藥敏試驗,以便指導用藥。從抽出的膿液也可估計細菌類別,如金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫,膿液黃色粘稠,鏈球菌所致的膿液黃白色稀薄,綠膿桿菌所致的膿液發綠有腥臭味,大腸桿菌所致的膿液有糞便惡臭。弓形蟲、阿米巴、隱球菌、諾卡氏菌等所致的腦膿腫較少見。

臨床特點

腦膿腫的病理變化和臨床表現 腦膿腫的形成經過三個階段。

急性腦炎期,細菌進入腦白質,病灶區出現炎性細胞浸潤,腦組織軟化壞死,出現許多小液化灶、病灶周邊水腫。若病灶靠近腦淺表處,則有腦膜炎反應。此期病人出現全身急性感染中毒症状,如高熱頭痛嘔吐嗜睡全身乏力頸部抵抗。末梢血粒細胞增高,血沉增快。一般病程1~2周。用抗生素後全身症状很快緩解。隱源性腦膿腫可無全身中毒症状。

②化膿階段,此時軟化壞死炎性灶形成膿液,許多壞死化膿灶逐漸融合成膿腔,膿腔逐漸增大,有時膿腔間仍有間隔成為多房膿腔。膿腔周圍有不規則炎性細胞和淋巴細胞浸潤形成一薄層包膜,但與鄰近腦水腫組織和神經膠質增生帶尚無明顯界限。此時病人全身感染症状好轉或消失,此階段可稱潛伏期。潛伏期長短不一,可以數天到數月。

③包膜形成階段;膿腔壁的肉芽組織神經膠質細胞纖維化而形成一個堅韌的包膜。包膜形成的快慢與病原體種類和毒性、機體抵抗力、抗生素使用有關。腦膿腫可以是單發,也可以是單發多房或多發。包膜一般於2~3周內初步形成,完整包膜形成需4~8周。隨包膜的逐漸形成和膿腔的增大,顱內壓逐漸升高。局灶症状也相繼出現。病情發展快者易出現腦疝。顳葉膿腫容易發生顳葉鉤回疝(小腦幕切跡疝),小腦膿腫易發生小腦扁桃體疝(枕大孔疝)。此時病人突然昏迷,病灶側或雙側瞳孔散大。呼吸淺表,減緩或停止,脈搏遲緩,血壓上升後下降。另一種是腦膿腫破裂。見於鄰近腦室的和腦淺表處的膿腫,當膿腔壓力增大或腔壁較薄時(常在全身用力、腰穿快速或大量放液或腦室造影)突然破入同側腦室蛛網膜下腔,形成急性化膿性腦室炎或腦膜炎。病人突然高熱、昏迷、抽搐、末梢血和腦脊液粒細胞劇增。死亡率極高。

診斷

依靠一般腦部感染徵象和局部症状,以及有關輔助檢查,如:

①腦穿和腦脊液化驗(腰穿應小心操作)。若腦壓明顯升高,則不要放液,只留少量腦脊液做常規和生物化學檢查。通常膿腫早期,腦壓稍高,包膜形成後腦壓明顯升高。腦脊液白細胞數可增高,包膜形成後白細胞數可正常,而腦脊液蛋白質可增加到1~2g/L(100~200mg%),若膿腫在腦淺表或腦室壁,腦脊液蛋白質增加更明顯。當發生腦疝時,由於椎管梗阻,腦壓不能下傳到脊髓蛛網膜下腔,於是腦壓反而不高。

②腦超聲波檢查。大腦半球膿腫時,超聲檢查可發現中線波向對側移位,可見膿腔的多次反射波。小腦膿腫,超聲顯示雙側室擴大。

③ X射線頭顱平片檢查。耳源性腦膿腫時,同側中耳和乳突有炎症改變,X射線檢查還可發現膽脂瘤和岩骨骨質破壞。鼻源性腦膿腫時,可發現額竇,上頜竇、篩竇、喋竇不充氣,骨質模糊,有液平面。顱內壓增高,顱平片顯示指壓痕增多,和(或)鈣化松果體移位。顱骨骨髓炎引起腦膿腫時,顱骨有炎性改變。外傷腦膿腫時,可發現顱骨碎片和金屬異物。

④特殊造影。頸總動脈血管造影對幕上腦膿腫可行定位。

⑤電子計算機斷層掃描(CT),是一種既安全又準確的診斷手段。腦膿腫呈高密度環狀影像,中心低密度的單房、多房或多發病灶,病灶所在部位,腦室移位情況和腦水腫頻寬窄均可顯示。反覆做CT掃描可以觀察腦膿腫形成三個階段的組織學影象,穿刺術後可用CT觀察膿腔演變過程。有條件的地方,CT檢查應作為診斷腦膿腫的首選手段。⑥磁共振檢查,有助於確診腦膿腫。適合於顱底、腦幹部位檢查。膿腫表現為一環狀高信號帶和中心低信號區。磁共振又可用於三方位影像定位。

鑒別診斷

腦膿腫應與下述病變做鑒別:

化膿性腦膜炎,有高熱、脈快,腦膜刺激征明顯,但無局限神經定位征,腦脊液白細胞和蛋白質增高,腦超聲檢查,腦血管造影和CT掃描均正常。

②硬膜外或硬膜下積膿,常與腦膿腫合併存在,很少獨立發生。腦血管造影腦表面為一無血管區,CT發現腦表面有半月形低密度影。

③血栓性竇感染,細菌栓子脫落,沿靜脈竇擴散所致,表現為周期性膿毒敗血症,不規則寒戰,弛張熱、脈快,末梢血粒細胞增加,但腦脊液無改變,可藉助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別。

④化膿性迷路炎,由化膿性中耳炎所致,症状類似小腦膿腫,但頭痛較輕,嘔吐,眩暈嚴重,眼震多呈自發水平和旋轉混合型,共濟失調為雙側性或不明顯,無腦膜刺激征,無視乳頭水腫,腰穿正常。

腦腫瘤,發病緩慢,無感染病史,僅顱內壓增高,腦脊液細胞正常,經顱平片、血管造影、CT掃描不難鑒別。

治療

在膿腫尚未完全局限以前,應進行積極的抗炎和控制腦水腫治療。根據病理不同階段,病情急緩,膿腫部位範圍、機體抵抗力和機體反應好壞選擇治療方案。在急性腦炎期和化膿期,主要用抗生素治療、脫水療法、全身支持療法和調整好水電解質平衡,促使炎症消退或局限。根據病程及CT表現,對不同時期、不同部位腦膿腫應選用不同手術方法。近年CT定位下穿刺沖洗排膿被廣泛採用,在CT定位下行膿腫穿刺引流,不但應用於包膜形成期腦膿腫,更適用於包膜未完全形成的腦膿腫,均可取得很好的療效,並可減少手術併發症。膿腫包膜形成後應積極選擇手術治療,手術應儘早進行,避免發生腦疝膿腫形成後,手術是唯一有效的治療方法。

(一)抗感染:應針對不同種類腦膿腫的致病菌,選擇相對應的細菌敏感的抗菌素。原發灶細菌培養尚未檢出或培養陰性者,則依據病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青黴素、氯黴素及慶大黴素等。

(二)降顱壓治療:因腦水腫引起顱內壓增高,常採用甘露醇等高滲溶液快速、靜脈滴注。激素應慎用,以免削弱機體免疫能力。

(三)手術:通常對病程短、膿壁薄,位於腦重要機能區的膿腫,多採用穿刺引流術;對病程長、膿壁厚,位於非功能區的膿腫,或包裹有異物的膿腫,則宜行手術予以摘除。

1.穿刺引流術:根據膿腫的定位,選擇近病灶的非功能區,在局麻下行顱骨鑽孔或錐孔後使用腦針穿刺膿腫,進入膿腔時往往有明顯的落空感,將腦針再稍深入1~1.5cm,以防脫出。然後用空針緩緩抽出膿液,待2/3的膿液排出後,即可以等量的抗菌鹽水,每次5ml反覆沖洗膿腔,直至沖洗液轉清。隨後拔出腦針,經原穿刺孔的方向和深度插入矽橡膠管或導尿管。此時因膿腔內尚存有沖洗液,故可仔細調整引流管在最佳引流位置,再經頭皮刺孔出顱外並固定之。鑽孔切口如常分層縫合,不放引流。術後每日或隔日用慶大黴素4萬~8萬u,及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續抗菌治療,定期複查CT,待膿腔閉合即可拔管。穿刺抽膿簡便有效,凡臨床確診腦膿腫者,可首先採用穿刺法,特別適用於腦深部或重要功能區膿腫,以及危重病人或不能耐受手術者。 多發膿腫、深部和功能部位膿腫、對抗生素有良好效果的早期膿腫和膿腫直徑小於3厘米的病例,反覆抽吸比完全排空更優越,對腦組織損傷較輕。CT和MRI及實時超生引導的立體定向穿插抽吸是腦膿腫治療的一個新進展。

2.膿腫切除術:全麻下施術,於病變區行骨瓣開顱,弧形切開硬腦膜,選擇近病灶的菲功能區。若顱內壓不甚高,可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁,完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時,則需用空針先行穿刺排空膿腔,再注入慶大黴素4萬~8萬u,並用雙極電凝封閉穿刺孔之後,緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創腔需用慶大黴素(1500u/ml)或桿菌肽(500~1000u/ml)溶於生理鹽水中反覆沖洗。術畢分層嚴密縫合,不放引流。術後繼續抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉後1~2周為止。膿腫切除多次抽膿不愈、多發性或多房性膿腫,需要開顱,於包膜外,將膿腫完整剝離摘除

參考

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