耳源性腦膿腫

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耳源性腦膿腫(otogenic brain abscess)為化膿性中耳乳突炎所並發的腦組織內的膿液積聚。約佔腦膿腫發病率的80%。是一嚴重、危險的併發症。多見於青壯年。膿腫多位於大腦顳葉小腦。多由於膽脂瘤中耳炎破壞鼓室蓋鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜骨板炎症直接侵入腦組織,或循靜脈周圍進入腦組織所致;少數因感染經血路播散入腦,而形成多發性腦膿腫,且距原發灶較遠。  

目錄

病因病理病機

腦膿腫的形成一般可分為3個階段:

(一)局限性腦炎期:腦組織充血水腫,炎性細胞浸潤,以後部分腦組織軟化,壞死,出現許多小液化區。

(二)化膿期:液化區融合,形成膿腫。

(三)包膜形成期:一般3~4周後,膿腔周圍由肉芽組、纖維結締組織神經膠質細胞形成包膜。包膜各處厚薄不一,包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續增大,壓迫周圍組織,可產生定位體征。若向附近腦室蛛網膜下腔潰破,形成嚴重的腦室炎腦膜炎,甚至引起致命的暴發性腦膜炎。若顱內壓明顯升高,腦組織發生移位,則形成腦疝,顳葉膿腫常發生小腦幕切跡疝小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見,可出現呼吸、心跳驟停而迅速死亡。  

臨床表現

腦膿腫的臨床表現可分為4期:

(一)起病期:約數天。有畏寒發熱頭痛嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現。

(二)潛伏期:持續10天至數周不等。多無明顯症状。或有不規則頭痛、低熱,以及嗜睡抑鬱、煩躁、少語等精神症状。

(三)顯症期:歷時長短不一,膿腫形成,出現各種症状。

1.中毒性症状:如發熱或體溫正常、或低於正常,食欲不振、全身無力等。

2.顱內壓增高症状:①頭痛劇烈,多持續性,常於夜間加劇。②嘔吐為噴射狀,與飲食無關。③意識障礙,如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脈搏遲緩,與體溫不一致。⑤可出現視乳頭水腫。⑥其他:如打呵欠,頻繁的無意識動作(挖鼻、觸弄睾丸等),性格與行為改變等。

3.局灶性症状:局灶性症状出現可早可晚,亦可不明顯。

顳葉膿腫:①對側肢全偏癱。②對側中樞性面癱。③失語症。④對側肢體強直痙攣,同側瞳孔散大或出現對側錐體束征。

小腦膿腫:①中樞性眼震。②同側肢體肌張力減弱或消失。③共濟失調,如指鼻不准、錯指物位、輪替運動障礙步態蹣跚等。

(四)終期:常因腦疝形成或腦室炎、暴發瀰漫性腦膜炎死亡。  

診斷

慢性化膿性中耳炎急性發作病程中,病人出現劇烈頭痛、嘔吐、神志遲鈍、表情淡漠、嗜睡、脈緩等表現,雖尚無定位體征,應考慮到腦膿腫的可能,抓緊進一步檢查確診,必要時請神經外科協同診治。

(一)頭顱CT掃描:可顯示膿腫大小、位置等情況,對腦膿腫早期定位診斷具有重要意義。因本法安全、對患者無損傷,現已取代腦血管造影及氣腦、腦室造影等。

(二)腦超聲波檢查:幕上膿腫可出現腦中線波移位。

(三)經頸動脈腦血管造影:對大腦膿腫有診斷意義,但無助於小腦膿腫的診斷。

(四)膿腫診斷性穿刺:除鑽顱底刺探查外,尚可經乳突術腔作診斷性穿刺。

(五)顱內壓增高者,腰椎穿刺要慎重,以防誘發腦疝。  

治療

(一)用足量、敏感的抗生素磺胺類藥物,開始可用大量廣譜抗生素,如紅霉素氯黴素、羧苄青黴素氨苄青黴素聯合靜脈滴注,以後參照細菌培養結果選用適當的抗生素。

(二)顱內壓增高時,可用脫水療法以降低顱內壓,如用20%甘露醇與50%葡萄糖靜脈交替注射。或用25%山梨醇、30%尿素,酌情應用尖固醇激素類藥物等。

(三)及時行乳突探查術,清除乳突病灶,除去破壞的骨板至暴露正常腦膜,自乳突腔穿刺、切開排膿。若病情重篤,有腦疝危象者,可由神經外科先鑽顱穿刺抽膿,或作側腦室引流術,待顱內壓降低後再作乳突手術。經反覆穿刺抽膿無效或多房性膿腫等,宜請神經外科開顱摘除膿腫。

(四)注意支持療法及水與電解質平衡

(五)出現腦疝或腦疝前期症状時,應立即靜脈推注20%甘露醇,氣管插管,給氧,人工呼吸,並緊急作鑽腦膿腫穿刺術,必要時行側腦室引流,降低顱壓,以挽救生命。  

耳源性腦膿腫的外科療法

耳源性腦膿腫大多由慢性膽脂瘤型中耳炎所引起。發生於顳葉者多於小腦。以單個膿腫較為常見,當數病例可能形成多房性膿腫。

若顳葉膿腫,未作及時引流,可能破入側腦室,亦可通過小腦幕引起腦疝。小腦膿腫可因腦幹疝入枕大孔,引起呼吸停止而突然死亡。

亦有少數病例,因為腦膿腫的包膜形成較好,周圍腦炎消退,因此症状消失,靜止達數月或數年之久。

及時而恰當地治療耳源性腦膿腫,是搶救成功與否的關鍵。在腦膿腫的手術療法中,以下兩個問題必須要先加以考慮。  

一、手術的時機

腦膿腫大致有三種類型的病理變化,即急性型、亞急性型和慢性型。亞急性型和慢性型的腦膿腫可通過腦炎期、化膿期和包膜形成期。由於腦炎期在適當的藥物治療下,可以消散而不形成膿腫,並且不適當地探查大腦會加重腦水腫,擴散感染。因此,一般在初期腦炎階段,應採用藥物治療。而手術引流的最適當時間是在包膜形成期,於確定診斷後,即應對膿腫進行引流。

急性型腦膿腫病人,病起甚速,病情險惡,極快發展為瀰漫性腦炎,並且膿腫迅速擴大,簋可能在包膜形成前突告死亡,而緊急手術是搶救生命的有效方法。因此,耳源性腦膿腫的手術時機,不應機械地規定時間,而應嚴密、認真和仔細地觀察,隨不同的病型而定。  

二、手術的途徑

腦膿腫的手術引流途徑有二:

①由五官科通過乳突感染區進入顱內;

②由腦外科開顱鑽孔通過清潔區進入顱內。

一般若在乳突手術中發現鼓室蓋或顳骨內骨板有骨質破壞硬腦膜瘺管及來自腦部的膿腫,可就乳突腔內途徑抽膿引流。若在乳突腔內說查無骨質破壞區,應以開顱鑽孔的途徑較為合宜。但是亦要根據病情和是否具備腦外科的條件而定。在完善的腦外科的治療下,腦膿腫大多可以治癒。若缺乏腦外科的條件,五官科應當積極地儘力搶救。以下的方法是適用於缺乏腦外科條件下的手術措施。

手術器械

腦膿腫的手術需要一隻帶有刻度的鈍頭引流腦針,穿刺引流較為安全。

適應證

耳源性腦膿腫,膿腫成熟期

術前準備

乳突根治術

麻醉

局麻或全麻。

手術方法

1、作耳後乳突單純鑿開術,暴露鼓竇。如發現鼓竇蓋或乙狀竇骨板有骨質破壞,或有硬腦膜瘺管,可順此途徑引流。若未見骨質破壞者,顳葉膿腫可鑿開鼓竇蓋1-2cm。小腦膿腫應該緊靠乙狀竇內側,在此竇與後半規管之間的硬腦膜區進入。

2、將暴露的硬腦膜以碘酒和乙醇嚴密消毒,並按無菌操作原則持腦針向內輕輕插入,不可用力,並避免任何橫向動作,以免撕破腦組織。一般在顳葉膿腫進入1-4深度,即可碰到膿腫的包膜,此時常會遇到輕微而明確的阻力,稍稍增加力量,即可穿過膿腫壁進入膿腔內。並間歇地抽出腦針的針心,膿液即自行流出。小腦膿腫較淺,一般在進入腦皮質1-2cm即可到達膿腔。

3、若腦針進入一定深度,尚未見膿液流出,則應改換角度,另行探索,切勿插入過深。

4、若腦針中流出澄清液體,則說明進入側腦室,應拔出腦針。

5、膿液最好任其從腦針自行流出,不要抽吸或灌洗,因為顱內的壓力足以使膿液排出,若遇粘稠性膿液,排出不易,可以輕輕抽吸。當膿液排完後,準確記錄穿刺的部位、方向及深度,以備重複穿刺。

6、膿液排完後可注入青黴素20萬u、鏈黴素1g,亦可注入2ml碘油鋇膠漿以備造影。

7、抽膿後,鼓竇乳突腔內可鬆鬆地塞入碘仿紗條一根,並加入適量抗生素或碘胺粉。每天換藥。一般腦膿腫腔內不放引流管。約經1-2次或3-5次穿刺抽膿,可獲痊癒。

注意事項

1、腦膿腫的最危險的併發症是腦疝,尤其是小腦膿腫。由於顱後窩地位狹小,並且與腦幹鄰近,可突然發生枕大孔疝,患者迅速出現脈搏緩慢,血壓暫升高後即迅速下降和呼吸停止。因此,術前有顱內壓明顯增高時,應該靜脈注射高滲葡萄糖液,或甘露醇、山梨醇液,使大腦脫水,暫減輕重要中樞所受的壓力。

2、對腦膿腫患者應儘可能作細菌培養及敏感試驗,術後要正確地選用大劑量的藥物輔助療法,一般膿液培養以變形桿菌較多。

3、對腦膿腫病人術後要嚴密觀察病情,仔細記錄呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應和神經系統的檢查。若病情惡化時,應該迅速判斷惡化的原因是由於膿腫內膿液再度積蓄,或由於大腦炎的擴散;前者應該緊急引流,後者常由於不必要的探查而反致病情加重。

4、若病情嚴重,穿刺未得膿液,或經穿刺後病情未見好轉,可能為多房性膿腫,應該及時改用膿腫切除或根治的方法,以免延誤病情。

5、耳源性腦膿腫的病情危急,治療亦相當複雜,醫務人員應根據每一病例的具體情況,決定採用何種手術治療方法。治療過程中還要密切觀察,以便根據病情的改變而改變治療方法,不可機械地強調某一常規方法。

6、處理耳源性腦膿腫的五官科醫務人員,應該具備一定的神經科的知識,要全面地觀察和處理病情。

術後處理

1、術後應嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、意識和瞳孔大小。

2、術後靜脈滴注大劑量抗生素(青、氯黴素等)。

3、反覆膿腔穿刺,用抗生素沖洗,直至膿腔閉合止。

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