急性化膿性中耳炎
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急性化膿性中耳炎
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疾病概述
急性化膿性中耳炎（acute suppurative otitis media）
是中耳粘膜的急性化膿性炎症。病變主要位於鼓室，但中耳其他各部亦常受累。主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、變形桿菌等。本病較常見，好發於兒童。急性化膿性中耳炎是中耳炎的急性化膿性炎症，好發於兒童，冬春季多見，常繼發於上呼吸道感染。
疾病分類
症状體征
主要症状如下：
如為搏動性跳痛或刺痛，可向同側頭部或牙齒放射，鼓膜穿孔流膿後而痛減輕。少數病人可無明顯耳痛症状。
2、聽力減退及耳鳴 病程初期病人常有明顯耳悶、低調耳鳴和聽力減退。後期鼓膜無穿孔後耳聾反而可能減輕。耳痛劇烈者，聽覺障礙彰被忽略。有的病人可伴眩暈。
3、流膿 鼓膜穿孔後耳內有液體流出，初為血水膿樣，以後變為膿性分泌物。
4、全身症状 輕重不一。可有畏寒、發熱、倦怠、納差。小兒選深症状較重，常伴嘔吐、腹瀉等類似消化道症状。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身症状明顯減輕。
5、患兒表現煩躁不安、哭鬧，雙手抓耳撓腮。伴有耳鳴和聽力下降，但常被耳痛掩蓋。至化膿期間，一旦鼓膜穿孔，則兒童頓減。可見耳溢膿，初為血水，後為粘性膿液，體溫逐漸恢復正常。若耳流膿後症状不緩解或緩解後發熱及耳痛復又加重，則應警惕併發症的發生。
臨床表現
主要症状為耳痛、耳漏和聽力減退，全身症状輕重不一，嬰幼兒不能陳述病情，常表現為發熱、哭鬧不安、抓耳搖頭，甚至出現嘔吐、腹瀉等胃腸道症状。因此，要詳細檢查鼓膜，以明確診斷。臨床症状及檢查所見隨病理改變而不同，一般分為以下四期：
1．早期（卡他期）：鼓室粘膜充血水腫、血管擴張，腺體分泌增加，鼓室內有漿液性炎性滲出物。自覺耳堵塞感、輕度聽力減退和輕微耳痛，一般無明顯全身症状，或有低熱。檢查：鼓膜鬆弛部充血、緊張部周邊及錘骨柄可見放射狀擴張的血管，此期為時不久，常被忽視，特別是小兒更不易覺察。
2．中期（化膿期）：炎症繼續發展，鼓室粘膜充血腫脹加重，漿液性炎性滲出物轉為粘膿性及膿性。症状隨之加重，耳痛劇烈，呈捕動性跳痛或刺痛，可向同側頭部或牙齒放射。聽力減退顯著。全身症状亦明顯，可有畏寒流、發熱、怠倦、食慾減退。小兒哭鬧不安，體溫可高達40°C。驚劂，伴嘔吐、腹瀉等消化道症状。
檢查：鼓膜瀰漫性充血，伴腫脹，向外膨出，初見於後上部。後漸全部外凸。正常標誌難以辯認。血象：白細胞總數增多，中性白細胞比例增加。
3．晚期（穿孔期）：鼓室積膿增加，鼓膜毛細血管受壓，出現小靜脈血栓性靜脈炎，局部壞死潰破。致鼓膜穿孔，膿液由此外泄。由於膿液得以引流，局部症状和全身症状亦隨著改善，耳痛減輕，體溫下降。耳漏初為血水樣，後為粘膿性或膿性。
檢查：鼓膜穿孔前，局部先出現小黃點。穿孔開始一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道後，方可見到鼓膜穿孔處有閃爍搏動的亮點，有膿液自該處湧出。聽力檢查呈傳導性聾。
急性傳染病並發的急性化膿性中耳炎，病變可深達骨質，稱急性壞死性中耳炎，表現膿臭、鼓膜大穿孔。
4．恢復期：鼓膜穿孔引流通暢後，炎症逐漸消退，鼓室粘膜恢復正常，耳流膿逐漸消失，小的穿孔可自行修復。
檢查：可見鼓膜緊張部小穿孔，外耳道內有膿性分泌物或乾燥。
疾病病因
主要致病菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。感染主要通過3種途徑：
1、咽鼓管途徑 最常見
（2）急性傳染病：如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑並發本病;急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。此型病變常深達骨質，釀成嚴重的壞死性病變。
（3）在污水中游泳或跳水，不適當的咽鼓管吹張、擤鼻或鼻腔治療等，細菌循咽鼓管侵入中耳。
（4）嬰幼兒因其咽鼓管的解剖生理特點，更易經此途徑引起中耳感染。哺乳位置不當，如平臥吮奶，乳汁可經咽鼓管流入中耳。
2、外耳道鼓膜途徑 不符合無菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接侵入中耳。
3、血行感染 極少見。
病理病機
（一）咽鼓管途徑：最常見。
1．急性上呼吸道感染時，如急性鼻炎、急性鼻咽炎等，炎症向咽鼓蔓延。咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運動障礙，致病菌乘虛侵入中耳。
2．急性傳染病，如猩紅熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑並發本病。急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現。此型病變常深達骨質，引起嚴重的壞死性病變。
3．在污水中游泳或跳水、不適當的咽鼓吹張、擤鼻或鼻腔治療等，均可導致細菌循咽鼓管侵入中耳。
嬰幼兒基於其解剖生理特點，比成人更易經此途徑引起中耳感染。嬰幼兒的咽鼓管短、寬而平直，如哺乳位置不當，平臥吮奶，乳汁或嘔吐物可經咽鼓管流入中耳。
（二）外耳道鼓膜途徑：鼓膜外傷、鼓膜穿刺、鼓膜置管時，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。
（三）血行感染：極少見。
病理生理
感染初期，鼓膜呈明顯的放射狀血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管咽口閉塞，鼓室氧氣吸收變為負壓，血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞滲出，粘膜增厚，纖毛脫落，杯狀細胞增多。鼓室內有炎性滲出物聚集，逐漸轉為膿性，價值炎症波及鼓膜，終致局部壞死潰破，鼓膜穿孔，導致耳流膿。若治療得當，局部引流通暢，炎症可逐漸消退，粘膜恢復正常，小的鼓膜穿孔可自行修復。病變深達骨質的急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。
診斷檢查
1、耳鏡檢查 起病早期，鼓膜鬆弛部充血，捶骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。
繼之鼓膜瀰漫性充血、腫脹、向外膨出，正常標誌難以辨識，局部可見小黃點。如炎症不能得到及時控制，即發展為鼓膜穿孔。穿孔一般開始甚小，不易看清，徹底情節外耳導後，方見穿孔處有搏動亮點，實為膿液從該處湧出。壞死型者鼓膜迅速溶潰，形成大穿孔。
3、聽力檢查 多為傳導性聾，少數病人可因耳蝸受累而出現混合性聾或感音神經性聾。
4、血象 白細胞總數增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔後血象漸趨正常。
鑒別診斷
（一）外耳道炎及癤腫 外耳道口及耳道內瀰漫性腫脹，有滲出漿性分泌物，晚期局限成癤腫有膿，分泌物沒有粘液，耳聾不重是其特點。按壓耳屏劇痛，耳後淋巴結常腫大。
（二）急性鼓膜炎 常並發於流行性感冒和耳帶狀皰疹，鼓膜充血形成大炮，有劇烈耳痛，但無穿孔及流膿現象，聽力損失不重，血象白細胞不增多。
治療方案
控制感染，通暢引流，去除病因為其治療原則。
1、全身治療 及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務求徹底治癒。一般可用青黴素類、頭孢軍素類等藥物。如早期治療及時得當，可防止鼓膜穿孔。規模穿孔後取膿液作細菌培養及藥敏試驗。參照其結果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身症状重者給以補液等支持療法。
2、局部治療
（1）鼓膜穿孔前：可用2％酚甘油滴耳，消炎止痛。如全身及局部症状較重，鼓膜明顯膨出，經一般治療後無明顯減輕;或穿孔太小引流不暢;或有併發症可疑，但無需立即行乳突手術時，應在無菌操作下行鼓膜切開術，以利通暢引流。
（2）鼓膜穿孔後：1）先以3%雙氧水盡量徹底清洗並拭淨外耳道膿液或用吸引器將膿液吸淨（注意吸引器負壓不可過大）。2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.25%-1%氯黴素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復方利福平液等，不主張採用粉劑，以免與膿液結塊，影響引流。3）膿液減少、炎症逐漸消退時，可用甘油或酒精製劑滴耳;如3%硼酸甘油，3%硼酸酒精，5%氯黴素甘油。4）感染完全控制、炎症完全消退後，穿孔多可自行癒合。穿孔長期不愈者，可作鼓膜修補術。
3.病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。
疾病預防
1、普及有關正確擤鼻及哺乳的衛生知識。
2、積極防治上呼吸道感染和呼吸道傳染病。
3、有規穿孔或鼓室置管者避免參加有用等可能導致鼓室進水的活動。
保健貼士
1、好發於兒童。
2、以上呼吸道感染後病菌經耳咽管進入中耳的病因較為多見。
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