蛛網膜下腔出血
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蛛網膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指蛛網膜下腔中出血的現象。常見的病因是腦動脈畸形，動脈瘤，血液疾病等。
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蛛網膜下腔出血
病因病理病機
凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化症、腦底異常血管網（moya-moya病）和血液病等為最常見。多在情緒激動或過度用力時發病。動脈瘤好發於腦底動脈環的大動脈分支處，以該環的前半部較多見。動靜脈畸形多位於大腦半球大腦中動脈分布區。當血管破裂血流入腦蛛網膜下腔後，顱腔內容物增加，壓力增高，並繼發腦血管痙攣。後者系因出血後血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積於顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉後，再次出現意識障礙或出現局限性神經症狀。
蛛網膜下腔出血併發症
1.急性梗阻性腦積水 是蛛網膜下腔出血的一個重要及嚴重的併發症，是指蛛網膜下腔出血後數小時至7天以內的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水。腦室系統充滿血液是急性腦室擴張的先決條件，使腦脊液循環通路受阻而導致顱內壓急驟升高，是蛛網膜下腔出血後死亡的主要原因之一。發生急性梗阻性腦積水。提示預後不良。如在早期發現雙側側腦室擴張、腰穿壓力可以不高，提示急性梗阻性腦積水，應立即行腦室引流，有時可轉危為安。
急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識障礙加重等顱內高壓表現。尤其在蛛網膜下腔出血後3天內逐漸出現昏迷、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失等病情惡化。
2.正常顱壓腦積水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛網膜下腔出血後幾周或幾年後出現腦室擴大，是因多種原因所致的臨床症候群，又稱隱匿性腦積水、低壓力性腦積水、交通性腦積水或腦積水性痴呆。
正常顱壓腦積水的發病機制是凡能在腦室系統以外，即在腦基底諸池或大腦凸面處阻礙腦脊液正常流向上矢狀竇者，均可引起正常顱壓腦積水。正常顱壓腦積水的三大主征為精神障礙、步態異常和尿失禁。還可出現性格改變、癲癇、錐體外系症状、強握反射、吸吮反射等。晚期雙下肢發生中樞性癱瘓。
病理
血液進入蛛網膜下腔後、血染腦脊液可激惹對血管、腦膜和神經根等腦組織，引起無菌性腦膜炎反應。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時可找到破裂的動脈瘤或血管。隨時間推移，大量紅細胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現銹色並有不同程度的粘連。如腦溝中的紅細胞溶解，蛛網膜絨毛細胞間小溝再開通，則腦脊液的回吸收可以恢復。
臨床表現
各年齡均可發病，以青壯年多見。多在情緒激動中或用力情況下急性發生，部分患者可有反覆發作頭痛史。
（一）頭痛與嘔吐：突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側痛）、後頭痛表示後顱凹病變。
（二）意識障礙和精神症状：多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神症状。
（三）腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。
（四）其它臨床症状：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經麻痹，視網膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可並發上消化道出血和呼吸道感染等。
（五）實驗室檢查：腰穿顱內壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天後開始黃變。發病初期部分患者周圍血中白細胞可增高，且多伴有核左移。心電圖可有心律失常，並以心動過速、傳導阻滯較多見。4天內頭顱CT掃描，陽性率為75-85%，表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動脈所在處或其附近部位。
診斷與鑒別診斷
本病診斷較易，如突發劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。少數患者，特別是老年人頭痛等臨床症状不明顯，應注意避免漏診，及時腰穿或頭顱CT檢查可明確診斷。
通過病史、神經系統檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協助病因診斷與鑒別診斷。除和其它腦血管病鑒別外，還應與下列疾病鑒別：①腦膜炎：有全身中毒症状，發病有一定過程，腦脊液呈炎性改變。②腦靜脈竇血栓形成：多在產後發病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。
病程和預後
腦蛛網膜下腔出血後的病程及預後取決於其病因、病情、血壓情況、年齡及神經系統體征。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預後較差，腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血常較易於恢復。原因不明者預後較好，複發機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預後均較差。
治療與預防
絕對臥床休息至少四周（同時加鎮靜劑）.治療基本同腦出血. 小心的控制血壓嚴重的高血壓,預防性給予軟化大便的藥物.為預防可能出現的遲發性血管痙攣,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它鈣通道阻滯劑以及應用尼莫同持續靜脈點滴（24H維持）並應用止血藥物以及預防性應用抗生素。.頭痛難忍,可給予鎮痛藥物，藥物療效不佳,又無局限性神經體征者,可行腰穿,一次緩慢放出腰脊液8~15ml,必要時重複一次經CT掃描或腦血管造影證實為血腫或腫瘤者,及時作血腫或腫瘤摘除術;如為血管畸形或動脈瘤者,可直接切除或行夾閉手術,或通過導管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物.
（一）
【方名】降肝湯。
【組成】羚羊角0.6克（沖服），生石決30克（先煎），生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，鬱金9克，鉤藤12克（後下）。
【用法】水煎，灌服或鼻飼，每日劑。
【出處】張伯臾方。
（二）
【方名】加減化瘀止痛湯。
【組成】當歸10克，赤芍9克，桃仁9克，紅花9克，川芎6克，丹參9克，田七末3-6克（沖服），生地12克。
【用法】水煎服，每日劑，日服2次。
【出處】謝桂權方。
（三）
【方名】溫膽湯加減。
【組成】制半夏6克，廣陳皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳殼6克。
【用法】水煎服，每日劑，日服2次。
【出處】黃政德方。
蛛網膜下腔出血的分證論治
1．肝風內動，肝陽暴亢
(1)治法：鎮肝熄風，平肝潛陽。
(3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。
(4)備選方：羚角鉤藤湯，適用於肝陽暴亢，兼見風火上擾，口噤不開者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(後下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。
(5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、鬱金、天竺黃各12g；譫語妄動者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g；大便秘結者加大黃6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐項強甚者加天麻12g，全蠍、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。
(6)臨證事宜：本方重在鎮肝潛陽熄風，對本型蛛網膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、鬱金等對症治療。
2．肝腎不足，虛火上擾
(2)方劑：知柏地黃丸加減。
(3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。
(4)備選方：杞菊地黃湯，適用於肝。腎陰虛，眼乾目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。
(5)加減：目乾眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，並加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g；頸項強直，四肢抽搐者，加全蠍、蜈蚣各6g，僵蠶8g；心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g；血虛兼見血瘀、舌質黯或瘀點者，加阿膠、當歸、桃仁各12g，川芎20g。
(6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細而緩，陰損及陽，治宜溫腎健脾，回陽救逆，養血填精。
3．痰濁內阻，清竅蒙蔽
(1)治法：滌痰通竅，化濁開閉。
(2)方劑：滌痰湯加減。
(3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人蔘10g，竹茹10g，甘草5g。
(4)備選方：溫膽湯，適用於痰熱內閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實15g，黃芩10g，生大黃6g(後下)，鉤藤10g(後下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。
(5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g；納谷不香者加炒白朮10g、雞內金4g、炒谷麥芽各15g；痰多清稀者加蒼朮、厚朴各12g；頸項強直者，加全蠍、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。
(6)臨證事宜：痰濁蘊久化熱，症見口苦，大便乾結，苔黃膩，脈滑數，治宜清熱燥濕，化痰行氣。
4．肝鬱氣滯，瘀血阻絡
(2)方劑：血府逐瘀湯加減。
(3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。
(4)備選方：通竅活血湯，適用於瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1
預防常識
蛛網膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內動脈瘤破裂和血管畸形。一旦發生蛛網膜下腔出血應及時在當地有條件的醫院進行治療或轉送醫院搶救治療，轉送病人時需注意以下幾點：
2.及時清理患者口中的嘔吐物，以免誤吸入氣道；
3.盡量避免長途轉送，選就近有條件的醫療單位治療；
4.轉運前應給予脫水、降壓等治療；
5.運送過程中盡量避免震動；
6.轉送病人時應有醫務人員護送並隨時觀察病情變化；
7.有隨時進行搶救的基本設施。
蛛網膜下腔出血病人常因心、肺、腎等臟器功能差而不能耐受「如此打擊」，可繼發呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治療、降溫治療都十分重要。若無禁忌應儘早行腦血管造影檢查，發現動脈瘤，若病人可耐受手術，最好能在病後一周內進行，可大大降低該病的死亡率和出血複發的危險性。內科治療用於術前、術後或不適宜手術的病人，其措施應包括：臥床休息四周、盡量減少活動和精神不安、避免用力大便、補充營養、維持水鹽和酸鹼平衡及以上所列的藥物治療。不論是手術治療或是內科治療後，一定要預防再出血的發生。主要措施有：避免重體力勞動、情緒激動、控制血壓，另外對可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心臟病、肥胖、高血脂、吸煙、過度飲酒等疾病和不良生活習慣，應及時治療，養成良好的生活習慣，適當調整和控制飲食，保持積極愉快樂觀的生活態度，對預防蛛網膜下腔出血的發生都有一定的價值。
蛛網膜下腔出血治療流程
蛛網膜下腔出血的治療原則：制止繼續出血，防治繼發性腦血管痙攣，降低顱內壓，減輕腦水腫，去除病因和防治再出血及各種嚴重併發症的發生。
一、一般處理及對症治療：
1． 絕對臥床：患者應住院治療，絕對臥床休息4～6周（避免一切可能引起血壓或顱內壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等）。
2． 鎮靜止痛：頭痛、煩躁不安、有精神症状者可給予適當的鎮靜鎮痛藥物，避免使用影響呼吸與意識觀察的藥物。
3． 調控血壓：適當調整血壓。既往血壓正常的患者，SAH後血壓升高，控制血壓到接近正常水平；既往血壓高者，控制血壓到接近平時血壓水平。一般收縮壓不宜高於150～180mmHg。
4． 抗抽搐：有癇性發作者可給予抗癲癇藥如苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、安定等。
5． 糾正低血鈉：有低血鈉時，給予等滲液體，血容量不足時及時補液糾正，避免使用低滲液體。
二、降低顱內壓和防治腦疝形成：
SAH的顱內壓增高是由於血腫的佔位效應和腦脊液循環通路被阻塞而致急性腦積水以及腦血管痙攣所致的腦缺血和腦水腫，因此SAH顱內壓增高較其他腦血管病重而急。可給予甘露醇、速尿、甘油果糖、復方甘油、白蛋白、地塞米松等。
三、止血及預防再出血：
用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防治再出血的發生。
6-氨基己酸：4～6g溶於NS或5%～10%GS中靜滴，每天24克，持續7～10天，逐漸減量至8g/日，維持2～3周。
止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g緩慢靜滴，2次/日。
為避免繼發腦缺血發生，需同時聯合應用鈣拮抗劑。
四、防治腦血管痙攣：
鈣通道拮抗劑：可減輕血管痙攣。常用尼膜同10mg～20mg/d緩慢靜滴，1mg/h，連續5～14天，注意監控血壓。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。
擴容升壓：血容量不足或血壓偏低時，給予擴容升壓治療。
腦脊液置換療法：對非動脈瘤性SAH或動脈瘤手術後者可用CSF置換療法。可腰椎穿刺置換腦脊液，10～30ml/次，2次/周；可根據顱壓情況每次放腦脊液5～10ml。有腦室出血者做側腦室引流術。
五、利用CT上血液濃縮區判定動脈瘤的部位：
③ 外側裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。
懷疑動脈瘤者，請神經外科會診，非動脈瘤者進行一般內科治療。
六、影像學及腦血流監控：
對患者進行TCD監控和頭顱CT複查，發現有腦血管痙攣或腦積水及時處理，懷疑動脈瘤或血管畸形，通過DSA確診，神經外科進行處理。腦血管造影是確診動脈瘤的金標準，一般選在發病後三天內或三周後。
七、併發症的處理：
1. 對於心、肺、腎、泌尿道、皮膚等常見併發症的處理參見腦梗塞及腦出血的處理部分。
2. 特殊併發症的處理
腦積水：SAH後常發生腦室擴大，病因通常為腦室內出血導致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發生在臨床症状重的患者。診斷依賴於影像，許多患者無症状。對於SAH後急性腦積水和意識水平減退的患者，一般推薦腦室引流術。SAH後常發生慢性(交通性)腦積水。推薦對症状性患者行暫時腦脊液引流或永久性腦脊液分流術。
再出血：減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮靜劑。規律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內壓升高引起再出血。如果可能，手術是最好的預防再出血的方法。
低鈉血症：SAH後低血鈉一般在出血後數天發生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見於臨床症状重的腦積水患者，是預後差的獨立危險因素。低血鈉通常輕微不足以產生症状。處理：
（1）對最近發生SAH患者監測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態。出現容量量下降的趨勢應補液糾正。
（2）SAH後低血鈉的治療應包括血管內輸注等滲液體。避免使用低滲液體，因其會導致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉。
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