動脈瘤

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動脈瘤可分為:真性、假性和夾層動脈瘤,多為動脈硬化創傷所致,梅毒性少見。可發生在頸動脈、鎖骨下動脈腋動脈肱動脈橈動脈、髂動脈、股動脈和膕動脈等部位,以股動脈和膕動脈為好發部位。  

目錄

病理

動脈瘤是由於動脈管壁薄弱而發生的一種永久性腫脹疾病。動脈瘤可在任何部位形成,但發生動脈瘤最常見及最麻煩的地方,是在腦動脈主動脈,以及把心臟泵出的血液帶往身體其他部分去的大動脈。動脈內發生動脈瘤,在基本上來說有三個原因:

1、動脈壁有三層組織,動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的,而這層組織可能有先天性的缺陷。受影響的動脈中的正常血壓會造成一種氣球似的腫大,這種腫大叫做囊形動脈瘤。由於先天性缺陷所造成的動脈瘤幾乎總是發生在腦基部的動脈中,由於其形狀以及由於幾個動脈瘤常會聚生在一起,所以它們又被稱之為「漿果」動脈瘤。

2、不管是什麼原因造成的發炎,都會使動脈壁變得薄弱。大多數的動脈發炎是由諸如結節性多動脈炎,或細菌性心內膜炎(見感染性心內膜炎)等疾病所造成。

3、部分動脈壁肌肉中層由於動脈粥樣硬化高血壓慢性疾病而緩慢惡化。由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大,這種動脈瘤叫做梭形動脈瘤,它會沿著動脈的一小段發展出來。另外一種相似的腫大是由高血壓所造成。然而,動脈中的血壓增高,會使動脈壁以許多不同的方式擴張。它甚至會脹破動脈壁的組織層,迫使血液進入組織層里去。這種疾病叫做夾層脈瘤。  

症状

1.常有動脈硬化、高血壓或創傷史。

2.患肢遠端動脈供血不足,若瘤體較大,壓迫附近神經靜脈,可出現肢體疼痛、麻木、靜脈曲張、腫脹。頸動脈瘤可引起腦供血不足,壓迫鄰近組織,可出現聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難及霍納症候群

3.沿動脈行徑有圓形或梭形腫塊,表面光滑、緊張而有彈性,膨脹性搏動,觸及細震顫,聞及收縮期吹風樣雜音。壓迫動脈近端,腫塊縮小,搏動、震顫和雜音消失。

4.X線片,瘤壁可有鈣化影動脈造影可確定瘤體部位、大小、範圍及側支循環情況。  

臨床診斷

(1)X線平片檢查:可顯示鈣化瘤壁。

(2)動脈造影:要明確動脈瘤部位、範圍、大小等情況,有助於明確診斷及擬定手術方案。

(3)超聲檢查:可測定動脈瘤的大小、搏動及雜音。

(4)反應性充血試驗:觀察患肢側支循環是否已充分建立。

方法:先將患肢抬高,用彈性繃帶自遠端向上纏裹至動脈瘤的下方,以驅出肢體內血液,然後在動脈瘤上方用手指壓緊動脈,直至動脈瘤的搏動消失為止;5min後,解除彈性繃帶,但手指仍繼續緊壓動脈,如在2~3min內患肢皮膚發紅,直達指(趾)端,則說明側支循環已充分建立。如在上述時間內不發紅,則表明側支循環建立不充分。如為頸動脈瘤,可壓迫頸動脈,經30min以上壓迫患者仍不出現頭昏、眼花等缺血症状者,表明腦部已有充分的側支循環形成。

對不同類型動脈瘤鑒別,是臨床上對動脈瘤診治的一個前提。

一、動脈瘤的形態學類型

1.囊狀動脈瘤被累血管段管壁呈球狀擴張,其大者直徑可達15~20cm。由於血液流過時形成旋渦,因此,這種動脈瘤常並發血栓形成

2.梭形動脈瘤血管壁呈均勻擴張,而又朝一端逐漸均勻縮小,直至達到原來的血管直徑,故呈梭形。這種動脈較少發生附壁血栓

3.圓柱狀動脈瘤開始血管突然呈滾筒狀擴張,同樣又突然過渡於正常血管。可發生附壁血栓。

4.舟狀動脈瘤血管壁呈一側性擴張,而對側血管壁則無變化;常見於夾層動脈瘤時。

5.蜿蜒狀動脈瘤相近的血管段相繼呈不對稱性擴張,因此,被累血管呈蜿蜒狀膨隆。大多見於血流方向一再改變的血管(如骨盆的動脈)。

二、根據動脈瘤壁的結構分類

1.真性動脈瘤(aneurysmaverum)其壁由所有三層血管壁組織構成,大多數動脈瘤屬於此種類型。

2.假性動脈瘤(aneurysmaspurium)大多由於血管外傷,血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫,繼而血腫被機化後其內表面被內皮覆蓋。因此,假性動脈瘤乃是一種由內皮覆蓋的血腫。

3.夾層動脈瘤(aneurysmadissecans)多見於老年人(但marfan症候群患者例外),男性多於女性。多從血管樹的血流剪應力量強處及血壓變動最明顯處(升主動脈主動脈弓)出發,血流從內膜破裂處鑽入病理性疏鬆的中膜(少數乃來自滋養血管的出血),並順血流方向將中膜縱行劈開,形成一個假血管腔。這種假血管腔可再次破入真血管腔內,血流如同一個迂迴旁道。這種動脈瘤的病因、發病機制頗為複雜,可見於先天性血管畸形、代謝結締組織疾病(如marfan症候群,其主動脈中膜的彈性纖維斷裂、缺失,膠原蛋白多糖增多)、甲狀腺功能過低時的血管壁蛋白多糖增多、梅毒性主動脈炎及動脈粥樣硬化等。  

治療方法

一、治療

1.手術應在側支循環充分建立(一般在動脈瘤出現3~6個月)後進行。如有動脈移植的條件,手術時間可適當提前。

2.有下列情況之一者,應緊急或儘早施行手術:①動脈瘤破裂或迅速增大有破裂傾向者;②瘤體遠端的肢體或腦組織出現嚴重的缺血而影響肢體的存活或因腦部損害危及生命時;③動脈瘤感染;④嚴重壓迫鄰近組織器官時;⑤有夾層動脈瘤形成時。

3.手術方法 ①動脈瘤切除、動脈對端吻合或血管移植術。頸動脈瘤術前行Matas試驗,手術採用低溫麻醉,盡量縮短阻斷血流時間,或用暫時性內、外轉流,以維持腦組織的血液灌注。 ②動脈瘤腔內修補術。適於假性動脈瘤或動脈瘤與鄰近神經、血管緊密粘連者。 ③動脈瘤切線切除、動脈修補術。適於囊狀膨出的動脈瘤。 ④動脈瘤包囊術。適於動脈瘤無法切除或患者不能耐受切除者。 ⑤動脈瘤近、遠端動脈結紮、自體靜脈解剖位旁路移植、瘤腔引流術。適於感染性動脈瘤。

二、術前準備

1.促進側支循環形成,可用以下方法: (1)壓迫動脈瘤的近端動脈,每日數次,每次壓迫時間由2~5min漸增至30min,如無自覺症状且肢體血運正常,則證明已有充分的側支循環形成。 (2)交感神經節阻滯術,上肢星狀神經節阻滯術下肢腰交感神經節阻滯術。 (3)患肢適當應用按摩、超短波和熱敷

2.創傷性動脈瘤,於手術前1d給予抗生素,有異物存留者,術前、術後均需注射破傷風抗毒血清3000U。 3.配血400~1500ml備用。 4.準備可供移植的血管。

三、術中注意點

1.先顯露動脈近側端,並備有止血帶,以便控制出血。

2.儘可能保留側支循環,以減少術後肢體壞死的機會。

3.動脈斷端需雙重結紮後再縫扎1次,止血須徹底;嚴格執行無菌操作技術,防止術後感染,以免導致繼發性大出血。

四、術後處理

1.除注意全身情況外,每日應檢查患肢循環情況,詳細紀錄,至患肢循環保持良好時為止。

2.如有循環不良現象,按下述方法處理:①將肢體放在心臟平面以下15cm,如有浮腫,可每日短時間抬高患肢(約30°)數次。②消除一切可能引起血管痙攣的因素,如疼痛、精神緊張、吸煙、受涼等。③動脈瘤,尤其是腹主動脈瘤,術後出現肢體缺血,常見原因為下肢動脈血栓栓塞(垃圾腳),應儘早行Fogarty導管取栓及溶栓治療。

3.出院前應複查肢體循環情況,注意有無缺血症状。

術後注意事項

隨著手術技術的進步,各種血管材料和縫線性能的提高,以及採用較先進的手術和灌注方法,大動脈瘤手術的成功率已有很大提高,手術死亡率已降到2%~3%左右。而且術後的遠期效果較好,併發症發病率很低。隨著人們對動脈瘤的認識提高以及各種診斷方法的先進化,使動脈瘤的發現率在我國呈上升趨勢。

由於動脈瘤患者的血管壁比較脆弱,手術後應臥床休息1周以上,術後早期在床旁大下便,同時保持大便通暢,不能幹燥,避免用力或活動量過大造成血管壁吻合口撕裂,導致出血。手術中往往需要更換一段人工血管,由於是非生物材料的異物,術後應注意避免各種感染的發生。手術後應控制好血壓,防止血壓過高造成的吻合口出血,形成假性動脈瘤。如單純置換一段人工血管,在術後可以不用抗凝。如果在置換人工血管同時也更換了瓣膜,應注意抗凝問題,抗凝控制方法同換瓣手術。

五、護理

1.同一般外科護理常規。

2.注意患肢血液循環

3.床旁備有止血帶,隨時注意繼發性出血的可能。

4.定時測皮溫和脈搏。  

併發症

1、動脈瘤再破裂是血管內栓塞術的嚴重併發症,因血壓急劇波動、術中機械刺激、術後抗凝治療凝血機制改變引起的。瘤體的破裂與死亡率隨著年齡的增加而上升。病人可突然出現精神緊張、痛苦表情、躁動、劇烈頭痛、不同程度的意識障礙小便失禁。急查CT示蛛網膜下腔出血,腰穿可見血性腦脊液。護理病人隨時一定要細心觀察,及時發現並通知醫生及時處理。術後入神經外科ICU仔細觀察病人的意識狀態、瞳孔變化、肢體活動情況、生命體征特別是血壓和呼吸改變。對血壓高者控制性降低,將血壓降至16/1lKpa左右。對清醒病人,指導其絕對臥床48~72h,48h內勿劇烈晃動頭部,保持情緒穩定及大便通暢。

2、腦血管痙攣顱內動脈瘤栓塞術後常見的併發症。若病人出現一過性神經功能障礙,如頭痛、血壓下降、短暫的意識障礙及肢體癱瘓,可能是腦血管痙攣所致。應及時報告醫生,進行擴容、解痙治療。持續低流量吸氧,改善腦組織缺氧。護理病人隨時要特別注意神經系統症状的改變,並做好病人的心理護理。血管造影、栓塞所至的痙攣常可持續3~4周,為防腦血管痙攣,臨床上常用尼莫同持續微量泵泵入。尼莫同是一種高度選擇性作用於腦組織的鈣離子拮抗劑,它既能直接擴張腦血管,增加腦血流量又可作用於神經元細胞,增強其抗缺血、缺氧的能力,加速其正常生理活動恢復。在應用尼莫同時應嚴密監測心率、血壓變化,如血壓下降、面色潮紅、心悸等反應,應及時減慢滴速或停藥。同時給予補液、擴容與支持治療。

3、穿刺部位血腫血腫易發生在術後6h內,原因是動脈血管彈性差、術中肝素過量或凝血機制障礙,術後穿刺側肢體活動頻繁、局部壓迫力度不同等。主要表現為局部腫脹、瘀紫。病人手術畢安全回病房後,一定囑病人平臥24h,傷口沙袋壓迫6h,同時穿刺部位側下肢禁屈曲、制動。隨時觀察穿刺點局部滲血、血腫情況。小血腫一般不與處理,幾天後可自行消退。如出血量大,血壓下降,出現大血腫,除壓迫股動脈加壓包紮外,24h後可熱敷局部,足部抬高,以利於靜脈迴流,並注意觀察病人足背動脈搏動情況。

4、腦梗塞形成術後血栓形成或血栓栓塞引起腦梗死是手術的併發症之一。嚴重者可因腦動脈閉塞、腦組織缺血而死亡。術後應早期嚴密觀察語言、運動和感覺功能的變化,經常與患者交流,以便及早發現病情變化。如術後發現一側肢體無力偏癱失語甚至神志不清等。應考慮腦梗塞的可能,立即通知醫生及時處理。術後患者處在高凝狀態,常規給予短期48h肝素化,配合長期阿斯匹林治療,以防腦梗塞。治療時密切觀察有無出血傾向,每10~30min測血壓一次,並詳細記錄,觀察牙齦結膜、皮膚有無出血點,大小便顏色,以及頭痛、嘔吐顱內出血症状。

5、下肢血栓栓塞治療中,不同程度的血管內皮受損均可造成下肢動脈血栓的形成。表現為術側下肢皮膚不同程度發紺或下肢疼痛明顯,足背動脈搏動較對側明顯減弱,提示下肢栓塞的可能。術後每15~30min觸摸足背動脈1次,觀察下肢末梢循環情況,如足背動脈搏動有無減弱或消失,皮膚顏色、溫度、痛覺是否正常。術後因患者處於高凝狀態,肢體癱瘓,精神緊張,缺乏適當的活動,一旦造成下肢靜脈血栓,囑病人絕對臥床、抬高患肢、利於靜脈迴流、限制肢體活動,遵醫囑給予溶栓、抗凝藥物治療。

6、遲發性過敏反應應用離子造影劑易發生過敏反應,但有的病人應用非離子造影劑仍可發生過敏現象。造影劑進入人體時間長、劑量大時,可發生類似過敏症状。輕度的過敏表現為:頭痛、噁心、嘔吐、皮膚搔癢、蕁麻疹等,重者出現休克、呼吸困難、四肢抽搐等。因此,密切觀察病情變化,熟悉造影劑過敏反應的處理。

7、腦積水是動脈瘤術後最常見的併發症。急性腦積水在手術同時行腦室外引流即能解決,而慢性腦積水需行手術分流。

  

主動脈動脈瘤

主動脈動脈瘤可在主動脈全長中任何部位發生,但3/4位於腹主動脈,包括從胸降主動脈延伸到上腹部(胸腹動脈瘤),佔主動脈動脈瘤的1/4.

主動脈動脈瘤可為梭狀,少數為囊狀.梭狀動脈瘤為主動脈整個周徑增寬,而囊狀動脈瘤代表主動脈壁局部向外呈袋狀擴張.主動脈動脈瘤壁的內面常覆有層狀血栓.

病因

動脈粥樣硬化為主動脈動脈瘤最常見的病因,它可使主動脈壁變弱,使其擴張.高血壓和吸煙與主動脈壁退行性變有關.創傷,動脈炎和真菌性動脈瘤為少見的原因.真菌性動脈瘤發生於主動脈或動脈壁局部細菌真菌感染的部位,這通常為敗血症轉移性感染所引起,最常見的病因為感染性心內膜炎.感染亦可傳播到局部的血管壁,原先存在的主動脈或動脈的動脈瘤可被感染,通常由血行播散.雖然任何細菌或真菌病原體均可感染動脈瘤,但沙門菌屬對血管組織似有特殊的易感性.

  

腹主動脈瘤

腹主動脈瘤(AAA)中90%起於腎動脈以下,常向遠端延伸到一側或雙側髂動脈.

症状,體征和診斷

AAA可引起疼痛,典型的表現為深部內臟的鑽痛感,主要位於腰骶部.疼痛通常穩定.病人因感到腹部異常搏動而就診.但動脈瘤可變得很大,甚至破裂,而無先兆症状.

仔細觸診在腹部中線兩側腹主動脈搏動異常增寬.但即使大的動脈瘤物理檢查時也可能難以檢出,特別是肥胖病人.迅速增大即將破裂的動脈瘤時常有壓痛.在動脈瘤上可聽到雜音.

切面超聲顯像為費用-效益最好的無創性診斷技術.它可顯示動脈瘤的範圍和大小.腹部CT,特別從靜脈注射造影劑後或MRI亦能確定動脈瘤的大小和解剖,但費用較貴.通常很少需要做MRI.腹部X線平片,特別是側位片,可顯示動脈瘤壁的鈣化灶.腹主動脈造影提示動脈瘤的範圍並可看到從腹主動脈分出的主要血管輪廓.如疑及動脈瘤延伸到腎動脈以上(約10%病例),有指征做主動脈造影.但主動脈造影只能看清主動脈腔,如動脈瘤壁有血栓附著,則其真實大小有可能被低估.

因為許多AAA病人有全身性動脈粥樣硬化,在手術前心血管狀態應予估計.用 201釷心肌閃爍顯影,運動後或靜注雙嘧達莫(dipyridamole)特別有助於對高危心臟病人的篩選,這些病人在作AAA手術前可能需要重視其冠狀動脈的問題.

預後和治療

AAA破裂通常先有下腹部和背部劇痛,以及動脈瘤壓痛.基於出血的嚴重程度迅速出現低血容量性休克和死亡,AAA破裂和即將破裂為外科急診.手術死亡率50%;術後出現腎功能衰竭提示預後惡劣.

AAA的自然史與動脈瘤的大小密切相關.如動脈瘤寬度<5cm破裂少見,但>6cm破裂常見.故除非有禁忌證,所有>6cm的動脈瘤通常應做選擇性手術.如病人手術風險小,在動脈瘤5~6cm時一般也建議選擇性修復.死亡率約2%~5%.手術修復包括切除動脈瘤,以合成的管道置換;如動脈瘤累及髂動脈則移植物應接到一側或雙側髂動脈.動脈瘤延伸到腎動脈以上,需將腎動脈植入合成的主動脈上或兩者之間作旁路手術.

治療真菌性動脈瘤包括強有力的抗生素治療直接針對特異的病原體,隨後切除動脈瘤,早期診斷和治療對預後有良好的作用。  

胸主動脈動脈瘤

先天性結締組織異常(即Ehlers-Danlos症候群,馬方症候群——典型地發生中層囊狀壞死,後者影響主動脈近端,且可導致典型的梭狀動脈瘤。

胸主動脈瘤常見的形式是使近端主動脈和主動脈根部增寬,導致主動脈關閉不全(主動脈環擴張).主動脈環擴張的病人約50%有馬方症候群或該病的變異;其餘為特發性.

Ⅲ期梅毒為動脈瘤的不常見原因(參見第164節梅毒).梅毒造成的動脈瘤典型地表現在主動脈根部和升主動脈.

創傷性動脈瘤多數隨鈍器胸部創傷之後,其典型位置在升主動脈,該處主動脈固定於胸廓後方.但這些是假的動脈瘤,即它們是因撕裂的主動脈壁所漏出的血引起的血腫.常在嚴重的鈍器胸部損傷後X線胸片上出現.

症状和體征

症状與增大的主動脈對鄰近組織的壓力或侵蝕有關.如疼痛,特別是背部,動脈瘤接觸脊柱或胸廓;咳嗽,哮喘或因氣管支氣管壓迫或受侵蝕而咯血;因食道受壓迫而吞咽困難,左喉返神經受壓迫而聲音嘶啞.Horner症候群,氣管牽拉,異位以及異常的胸壁搏動亦可為胸主動脈瘤的體征.但胸主動脈可能很大而保持無症状,與AAA相同.

主動脈根部的梅毒性動脈瘤的常見結果為主動脈關閉不全和冠狀動脈口的炎症性狹窄,動脈瘤壁鈣化常很嚴重.

診斷

胸主動脈瘤通常可在X線胸片上見到.CT和MRI特別有助於證實其範圍和大小.經胸超聲檢查對升主動脈瘤能精確測量其大小,但對降主動脈不能,經食道超聲檢查對兩者均能精確測量.在胸主動脈瘤準備切除前大多有指征做主動脈對比造影或磁共振主動脈造影.

對梅毒性動脈瘤,血清試驗,特別是熒光密螺旋體抗體吸附試驗和蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)(treponema pallidum)免疫試驗,多呈陽性.

預後和治療

胸主動脈選擇性修復的死亡率為10%~15%,在複雜的動脈瘤如累及主動脈弓或胸腹主動脈者其危險性明顯增加.胸主動脈瘤如≥6cm,一般應切除.但馬方症候群病人的動脈瘤易於破裂,故動脈瘤5~6cm時就建議選擇性手術.手術修復包括切除動脈瘤和以合成的管道置換.Bentall修復術包括切除擴張的升主動脈直至主動脈環,沿主動脈壁切除冠狀動脈,然後將帶有主動脈瓣的合成材料,遠端與切斷的主動脈縫合,近端與主動脈瓣環縫合.再將冠狀動脈縫在移植物上.有些外科醫生用同種近端主動脈和主動脈瓣代替合成材料.

梅毒性動脈瘤病人應手術修復動脈瘤和主動脈瓣關閉不全,並給予苯青黴素每周240萬u,共3周,如病人對青黴素過敏,最有效的藥物為四環素紅霉素500mg,每日4次共用30天.

創傷性動脈瘤易於破裂,應予手術修復。

治療方法

①動脈瘤切除、動脈對端吻合或血管移植術。頸動脈瘤術前行Matas試驗,手術採用低溫麻醉,盡量縮短阻斷血流時間,或用暫時性內、外轉流,以維持腦組織的血液灌注。②動脈瘤腔內修補術。適於假性動脈瘤或動脈瘤與鄰近神經、血管緊密粘連者。③動脈瘤切線切除、動脈修補術。適於囊狀膨出的動脈瘤。④動脈瘤包囊術。適於動脈瘤無法切除或患者不能耐受切除者。⑤動脈瘤近、遠端動脈結紮、自體靜脈解剖位旁路移植、瘤腔引流術。適於感染性動脈瘤。  

保健

在平時生活中應該吃一些豆製品,不要吃一些高脂、高糖、高鹽的飲食。人要特別的平和,不要動不動發脾氣,越發脾氣的人,就會越容易得心血管疾病。要有良好的心態,平和的,很多人就是把什麼東西看的很淡。另外多吃水果,少吃鹽。比如富含維生素蔬菜、水果,多吃一點魚,魚是可以有助於鬆弛動脈或者稀釋血液,多吃一點這個是可以的。平時適當的運動,吸煙和喝酒對主動脈瘤有激發作用,紅酒我們提倡一天喝一杯,多了就起反作用了

參看

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