腹主動脈瘤

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腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴張膨出。腹主動脈瘤發生後可逐漸增大,最後破裂出血,導致病人死亡。腹主動脈瘤主要發生於60歲以上的老年人,男女之比為10:3。常伴有高血壓病心臟疾病,但年輕人也偶爾可見。男性多於女性。腹主動脈瘤的發生主要與動脈硬化有關,其它少見原因是主動脈先天發育不良、梅毒創傷感染大動脈炎、Marfan症候群等。

腹主動脈瘤的患病率主動脈瘤的63%—79%,大多數腹主動脈瘤系動脈粥樣硬化所引起,一般位於腎動脈遠端,延伸至腹主動脈分叉處,常波及髂動脈、偶爾位於腎動脈以上部位,又稱胸腹主動脈瘤,多侵犯腸系膜下動脈分支,在出現破裂和接近破裂前部分患者可沒有症状。  

目錄

疾病病因

其常見的病因有動脈粥樣硬化,動脈中層囊性變性、梅毒性、先天性、創傷性及感染性。其中以動脈粥樣硬化是最常見的病因。動脈發生動脈粥樣硬化後,中層彈性纖維斷裂,管壁薄弱,不能耐受主動脈內血流壓力而發生局部膨大,形成主動脈瘤。由於動脈瘤承受的血流壓力較大,使動脈瘤逐漸擴大,並可壓迫臨近器官,甚至侵蝕胸骨肋骨或向體表膨出,成為搏動性腫塊。在膨大的瘤部,血流減慢,形成渦流,可產生附壁血栓。患者可因動脈瘤嚴重壓迫重要臟器或自行破裂而死亡,囊性的動脈瘤較梭形的更容易破裂。  

臨床症状

50歲以前少見,最常見於60—80歲間的男性。

1、多數患者無症状,常因其他原因查體而偶然發現。典型的腹主動脈瘤是一個向側面和前後搏動的膨脹性腫塊,約50%患者伴有血管雜音。

2、疼痛:為破裂前的常見症状,多位於臍周及中上腹部。動脈瘤侵犯腰椎時,可有腰骶部疼痛,若近期出現腹部或腰部劇烈疼痛,往往預示瘤體瀕臨破裂。腹部包塊:最重要的體征是臍周或上中腹部有膨脹性搏動的包塊,除非患者肥胖,一般均可觸及,有壓痛及細震顫,還可聽到收縮期雜音。股動脈足背動脈搏動減弱或消失。

3、破裂:可為致命性併發症的初發症状,最常見為瘤破裂,血液從瘤破入腹腔,所幸破入腹膜後腔者更為常見,該部出血較為緩慢。腹痛及失血休克可持續數小時或數天,患者多可就醫,偶爾出血局限,患者可有腹痛,發熱、輕至中度失血,往往再次破裂。還可破入下腔靜脈,產生主動脈靜脈瘺,出現連續性雜音,高心排出量及心力衰竭。偶爾可入十二指腸引起胃腸道出血

4、其他嚴重併發症:瘤內偶可形成急性血栓。腹主動脈瘤血栓或動脈粥樣硬化碎片可造成下肢栓塞十二指腸受壓可發生腸梗阻下腔靜脈阻塞可引起周圍水腫繼發性細菌感染罕見。  

鑒別診斷

腹痛、休克、腰背痛腹主動脈瘤破裂最常見的表現,自然,錯誤的診斷也多數與之關聯。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,可佔總誤診數的20%以上。在休克症状缺如時,劇烈的腰痛腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常將醫生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛,卻不知這些表象是因為浸泡於大量血液中的腎臟輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導致的。

腹痛等症状還經常被錯誤地歸因於腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎膽石症胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的症状,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合併腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結締組織發育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時,腹膜後巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓,極易使醫生被表面現象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。

其他較少見的需進行鑒別診斷的疾病還包括急性心肌梗死(心梗)、腹部鈍性外傷等。主動脈瘤患者常合併嚴重的動脈粥樣硬化而影響冠狀動脈血供,心肌缺血低血壓導致的心電圖改變,是誤診為急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反覆發作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨後或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點。  

診斷檢查

目前探查腹主動脈瘤並估計其大小範圍的方法有七種:

(1)腹部觸診,準確性最低。

(2)腹部X線片:若有典型的卵殼形鈣化陰影,診斷多可確立,但至少有1/4的患者無此徵象。

(3)二維超聲檢查:對腹主動脈瘤的診斷很有價值,操作簡便,探查動脈瘤的準確性高,可清晰地顯示其外形及附壁血栓等,為目前優選的診斷方法。

(4)腹主動脈造影:準確性不高,因動脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結果常可提供有價值的資料,故仍為術前必須進行的檢查。

(5)DSA:其結果類似腹主動脈造影,而無需動脈內注射造影劑診斷經驗正在積累中。

(6)CT:與二維超聲波檢查相比,可以更清晰地顯示腹主動脈瘤及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜後及脊柱的關係,以及腹膜後血腫等。但費用較高,操作時間較長。 MRI:其診斷價值與超聲波及CT相仿,缺點是費用昂貴,操作費時,但新一代產品成像時間將大為縮短。  

治療方案

腹主動脈瘤不醫者可能自愈,最嚴重本地的後果是破裂出血致死,瘤體直徑≥4cm的,發生破裂的比例明顯就是增高,即使專家瘤體較小者.同樣存在急性破裂的心臟可能。因此,腹主動脈瘤原則上應作擇期拚命手術.對於手術耐受性不佳者應積極治療為手術創造條件。動脈瘤直徑較小,應定期採用影像診斷技術(如B型超聲)檢查,有增大趨勢時,即需作出手術治療的抉擇。腹主動脈瘤破裂者,需及時急症手術。

手術方法有動脈瘤切除術.動脈瘤曠置術和動脈瘤切開人工血管移植術。目前以第三種術式最為常用。根據動脈瘤與腎動脈的關係,手術的基本原則如下:

1、腎動脈平面以下的腹主動脈瘤經腹腔或腹膜後途徑,顯露腎動脈下腹主動脈及雙側髂動脈,游離瘤體上緣腹主動脈及雙側髂總動脈,全身投以肝素後阻斷主動脈及雙側髂動;切開動脈瘤壁,迅速縫扎腰動脈。清除瘤腔內血栓及粥樣化碎片;根據動脈瘤的形態和規範,植入直形或Y形人工康復血管;完成吻合後,用先前切開的動脈瘤壁將人工血管包裹縫合。腸系膜下動脈可以縫至人工血管側壁,或予結紮,應根據左側結腸的血供情況而定,遠端吻合口如建在髂總動脈分叉平面遠側時,至少應保留一側髂內動脈的血流。

2、腎動脈平面以上的腹主動脈瘤需經胸腹腔聯合切口,暴露並阻斷胸腔主動脈;與上述手術暫時步驟相同,在植入人工血管後,必須迅速將周三腹腔動脈腸系膜上動脈及腎動脈依次與人工血管完成吻合,儘可能縮短內臟缺血時間,減少缺血引起的損害。

3、20世紀30年代初,已研製出人工血管的金屬支架。利用特製的傳遞裝置經股動脈將其送入動脈瘤腔內,藉助球囊導管擴張支架.依靠金屬支架的彈性及頭端的鉤狀附件與動脈壁固定。這一方法被稱為腹主動脈瘤腔內支架旁路術,具有創傷小、康復快的優點,尤其適用於不能耐受手術的高危病人,目前仍是臨床試用階段,尚需積累經驗及驗證遠期效果。  

疾病預防

首先應積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)如已發生、應積極治療,防止病變發展並爭取其逆轉(二級預防)。已發生併發症者,及時治療,防止其惡化,延長病人壽命(三級預防)。  

用藥安全

腹主動脈瘤主要發生於60歲以上的老年人群,常伴有高血壓病和心臟疾病,但年輕人也偶爾可見。男性多於女性。

該病猶如體內的一顆定時炸彈,一旦破裂,死亡率高達50%-80%。患者多數是在體檢時發現的,腹部出現搏動性包塊。

手術治療腹主動脈瘤的5年存活率可達60以上,主要的死亡原因為心臟病惡性腫瘤以及腦血管意外等,而與腹主動脈的手術無關。近年來由於醫療技術的不斷提高,手術的死亡率大大降低,術後併發症也大大減少,擇期的腹主動脈瘤的切除手術也成為一種比較安全的手術。  

參考

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