腹膜後血腫
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腹膜後血腫
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疾病分類
疾病概述
腹膜後血腫為腹腰部損傷的常見併發症，約佔10～40％，可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折，約佔2/3；其次是腹膜後臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷。因其常合併嚴重複合傷、出血性休克等，死亡率可達35～42％。
疾病描述
外傷性腹膜後血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜後臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜後血管損傷引起的。出血後，血液可在腹膜後間隙廣泛擴散形成巨大血腫，並可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達3000—4000ml，可引起嚴重的失血性休克。
症状體征
腹膜後血腫因出血程度與範圍各異，臨床表現並不恆定，並常固有合併損傷而被掩蓋。一般說來，除部分傷者可有腰脅部瘀斑外，突出的表現是內出血徵象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者則常有血尿。血腫進入盆腔者可有里急後重感，並可借直腸指診觸及骶前區有伴波動感的隆起。
疾病診斷
凡有腹痛、腹脹和腰背痛、出血性休克、腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失的腹部、脊柱和骨盆創傷，均應考慮腹膜後血腫的可能。X線檢查，可從脊柱或骨盆骨折、腰大肌陰影消失和腎影異常等徵象，提示腹膜後血腫的可能。B型超聲和CT檢查常能提供可靠的診斷依據。
腹膜後血腫也常伴有腹膜刺激征（腸麻痹、壓痛和反跳痛、肌緊張等），這給確定有無腹內臟器傷帶來困難。不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜後血腫，腹膜刺激征出現較晚且輕微，抗休克治療後多能奏效。診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內出血鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜後血腫內，以致誤認為腹腔內出血而行剖腹探查。若診斷不能肯定，嚴密觀察是絕對必要的。
病理生理
外傷性腹膜後血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜後臟器(胰、腎、十二指腸)損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜後血管損傷引起的。出血後，血液可在腹膜後間隙廣泛擴散形成巨大血腫，並可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量多達3000—4000ml，可引起嚴重的失血性休克。
診斷檢查
B超或CT檢查可幫助診斷。如後腹膜破損而使血液流至腹腔內，經腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價值。
治療措施
腹膜後血腫的治療應遵循腹部損傷的總原則，但對各種類型和部位血腫的處理，應有所不同。
穿透性腹部損傷並發腹膜後血腫，在處理腹腔臟器傷後，應進一步探查血腫，因該類損傷常累及腹膜後臟器和大血管。上腹部腹膜後血腫常是腹膜後十二指腸或胰腺損傷的特徵，應作Kocher切口，向左翻起十二指腸及胰頭，探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，進一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手術治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。非手術治療無效者，應手術探查。首先控制腎帶再切開筋膜，仔細探明腎損傷程度後酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜後血腫，宜以非手術治療，有時因血腫巨大破入腹腔，腹部有移動性濁音，腹腔穿刺陽性，而難與腹內臟器傷區別時，可按腹內臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜後血腫，出血一般可自行停止，手術探查多無必要。若經積極抗休克治療，循環仍不穩定，血腫繼續增大，可考慮結紥一側或雙側髂內動脈。若手術發現血腫局限於盆腔而又不再擴大，毋需切開，以免引起嚴重而難以控制的出血。
大血管損傷性腹膜後血腫，在探查血腫前應作好充分準備，包括輸血、血管阻斷和修復吻合等。為了良好的顯露，可沿左側結腸旁溝無血管區切開側腹膜，將降結腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一併向右側翻起。採用胸腹聯合切口，可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況後，阻斷裂口近遠端的血流，進行修補。穿透傷常貫穿血管的前後壁，如無法將血管翻轉，可先通過前壁裂口修補後壁，然後修補前壁裂口。如主動脈壁缺損無法修補，宜行血管移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補。若缺損較大，尤其是腎靜脈水平以上的損傷，宜用血管補片修復。如下腔靜脈損傷廣泛，上述方法不適用，可行血管移植或下腔靜脈結紥。位於腎靜脈水平以下的嚴重損傷或伴有複合傷者，多主張下腔靜脈結紥，既能達到止血，又可預防肺梗塞。而位於腎靜脈水平以上的則不宜採用結紥的方法，因結紥這一部位的下腔靜脈，常可引起致命的後果。
臨床表現
腹膜後血腫缺乏特徵性臨床表現，且隨出血程度、血腫範圍有較大差異。腹痛為最常見症状，部分病人有腹脹和腰背痛、合併出血性休克者佔1/3。血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛、腸鳴音減弱或消失。
腹部大血管（腹主動脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜後血腫，90%以上由穿透傷所致。由於迅速大量出血，多數病人死於現場，送抵醫院經搶救後死亡率亦達70%。進行性腹脹和休克提示本診斷，應在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。
用藥安全
用藥原則
保守治療且一般狀況較好者，以補液、抗感染、糾正水電解質紊亂以「A」和「B」類藥為主。 伴有休克者，積極抗休克，必要時「C」類藥給予輸血、人體白蛋白等，以增強病人的恢復能力。
輔助檢查
1.對腹膜後血腫不合併腹膜後臟器損傷者，檢查專案以檢查框限「A」為主； 2.懷疑合併有腹膜後臟器及大血管損傷者，檢查專案可包括檢查框限「A」和「B」。
療效評價
1.治癒：經手術治療後，症状體征消失，傷口癒合，無併發症。 2.好轉：經手術治療後，一般情況好轉，症状體征減輕，無明顯併發症。 3.未愈：經治療後，臨床表現未改善或出現併發症。
預防常識
除骨盆或椎體骨折時能預見到血腫的存在以外，腹膜後血腫一般難以診斷，多是探查術中發現。骨盆骨折引起的腹膜後血腫，出血多能自行停止，極少需要開腹探查。術中如發現血腫不再擴大，不必切開，否則應切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制，宜結紮雙側髂內動脈。術中發現的上腹部或升、降結腸旁的腹膜後血腫，必須切開探查以排除相應部位的臟器損傷。
預防
除骨盆或椎體骨折時能預見到血腫的存在以外，腹膜後血腫一般難以診斷，多是探查術中發現。骨盆骨折引起的腹膜後血腫，出血多能自行停止，極少需要開腹探查。術中如發現血腫不再擴大，不必切開，否則應切開探查止血。如無法查清出血點或出血無法控制，宜結紮雙側髂內動脈。術中發現的上腹部或升、降結腸旁的腹膜後血腫，必須切開探查以排除相應部位的臟器損傷。
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