骨盆骨折
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骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見於交通事故和塌方。戰時則為火器傷。骨盆骨折創傷在，半數以上伴有合併症或多發傷。最嚴重的是創傷性失血性休克，及盆腔臟器合併傷，救治不當有很高的死亡率。
目錄 |
發病機理
骨盆骨折多為直接暴力撞擊擠壓骨盆或從高處墜落衝撞所致鵻運動時突然用力過猛，起於骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環的穩定，治療上相對容易但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限於骨盆，在骨盆環受到破壞的同時常合併廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷因此，骨盆骨折常為多發傷中的一個損傷。多發傷中有骨盆骨折者為20%機動車創傷中有骨盆骨折者為25%～84.5%。 骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次於顱腦傷和胸部損傷。損傷後的早期死亡主要是由於大量出血、休克多器官功能衰竭與感染等所致在嚴重的骨盆創傷的救治中防止危及生命的出血和及時診斷治療合併傷，是降低病死率的關鍵。
1.局部表現受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。檢查可見恥骨聯合處腫脹、壓痛，恥骨聯合增寬髂前上棘因骨折移位而左右不對稱髖關節活動受限骨盆擠壓、分離試驗陽性，即兩手置雙側髂前上棘處鵻用力向兩側分離，或向中間擠壓，引起劇痛；亦可於側臥位擠壓有腹膜後出血者，腹痛腹脹腸鳴音減弱或消失膀胱或尿道損傷可出現尿痛血尿或排尿困難直腸損傷時肛門出血，肛門指診有血跡。神經損傷時下肢相應部位神經麻痹。
2.全身情況出血多時即表現神志淡漠皮膚蒼白四肢厥冷尿少脈快、血壓下降等失血性休克徵象，多為伴有血管損傷內出血所致。疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側髂嵴部位向內擠壓或向外分離。
疾病分類
依據骨盆骨折後形態分類
可分為壓縮型(compressiontype)分離型(separationtype)和中間型(neutraltype。
①壓縮型：骨盆側方受到撞擊致傷例如機動車輛撞擊骨盆側方，或人體被摔倒側位著地，夜間地震側臥位被砸傷等骨盆受到側方砸擊力鵻先使其前環薄弱處恥骨上下支發生骨折應力的繼續，使髂骨翼向內壓(或內翻)，在後環骶髂關節或其鄰近發生骨折或脫位鵻側方的應力使骨盆向對側擠壓並變形。恥骨聯合常向對側移位髂骨翼向內翻骨盆為環狀傷側骨盆向內壓、內翻使骨盆環發生向對側扭轉變形。
②分離型：系骨盆受到前後方向的砸擊或兩髖分開的暴力，例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓；或俯臥床上骶後被建築物砸壓健康搜索兩髂前部著地，兩側髂骨組成的骨盆環前寬後窄反衝力使著地重的一側髂骨翼向外翻，先使前環恥坐骨支骨折或恥骨聯合分離，應力的繼續髂骨更向外翻，使骶髂關節或其鄰近發生損傷骨盆環的變形是傷側髂骨翼向外翻或扭轉，使與對側半骨盆分開，故稱分離型或開書型由於髂骨外翻h使髖關節處於外旋位。
③中間型：骨盆前後環發生骨折或脫位但骨盆無扭轉變形。
依據骨盆環穩定性分類
前環骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩定性，後環骶髂關節及其兩側的骨折脫位和恥骨聯合分離，都破壞了骨盆的穩定性，為不穩定骨折
依據骨折部位分類
除前述穩定骨折的部位外不穩定骨折的骨折部位和變
形如下。
①骶髂關節脫位(fracturedislocationofsacro-iliacjoint)鵻：骶髂關節的上半部為韌帶關節，無軟骨關節面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅固。骶髂關節的下半部有耳狀軟骨面小量滑膜及前後關節囊韌帶，是真正的關節，比較薄弱常見骶髂關節脫位又分為3種：
A.經耳狀關節與韌帶關節脫位。
B.經耳狀關節與骶1、2側塊骨折發生脫位。
C.經耳狀關節與髂骨翼後部斜骨折發生脫位鵻。前者脫位的骨折線與身體長軸平行脫位的半側骨盆受腰肌及腹肌牽拉向上移位很不穩定，不易保持複位，後者髂骨翼後部斜骨折線對脫位半側骨盆向上移位有一定阻力。
②骶髂關節韌帶損傷(ligamentinjuryofsacro-iliacjoint)：施加於骨盆的暴力使骨盆前環發生骨折，使骶髂關節鵻的前側韌帶或後側韌帶損傷，該關節間隙張開但由於一側韌帶尚存而未發生脫位骨盆的旋轉穩定性部分破壞發生變形。
③髂骨翼後部直線骨折(straightfractureofposteriorwingilium)：骨盆後環中骶髂關節保持完整，在該關節外側髂骨翼後部發生與骶髂關節平行的直線骨折，骨折線外側的半個骨盆受腰肌腹肌牽拉向上移位。
④骶孔直線骨折(straightfracturethroughthesacralholes)：骶髂關節完整在其內側4個骶骨前後孔發生縱骨折各骨折線連起來使上4個骶骨側翼與骶骨管分離該側半骨盆連骶骨側翼被牽拉向上移位，由於骶1側翼上方為第5腰椎橫突，該側骶骨翼上移的應力，可撞擊第5腰椎橫突發生骨折此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線向上牽拉的肌力強大，故很不穩定，該側骨盆上移位較多可達5cm以上。複位時需要強大的牽引力。
以上4類不穩定骨盆骨折的後環損傷部位都在骶髂關節或其鄰近其損傷機制及骨盆變形有共同的規律。
在骶髂關節脫位髂骨翼後部直線骨折及骶孔直線骨折中，均可見到壓縮型、分離型與中間型。在骶髂關節後側韌帶損傷，前環恥、坐骨支骨折骨盆向對側扭轉變形；其分離型，骶髂關節前面韌帶損傷前環恥坐骨支骨折傷側髂骨翼外翻，骨盆向傷側扭轉變形無中間型。
⑤骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發生裂隙骨折，未發生變位者不影響骨盆的穩定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折嚴重者亦發生變位及前環骨折，就成為不穩定性骨盆骨折由於骶骨管中
有馬尾神經存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區：Ⅰ區為骶骨翼骨折，腰5神經根從其前方經過，可受到骨折的損傷；Ⅱ區為骶管孔區骶1～3孔區骨折可損傷坐骨神經，但一般無膀胱功能障礙；Ⅲ區為骶管區，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現為骶區肛門會陰區麻木及括約肌功能障礙。
Tile分類
Tile總結了各種骨盆骨折的分類後提出了系統分類：
A型(穩定型)：骨盆環骨折，移位不大未破壞骨盆環的穩定性，如恥骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。
B型(旋轉鵻不穩定型)：骨盆的旋轉穩定性遭受破壞，但垂直方向並無移位僅發生了旋轉不穩定根據損傷機制不同分為B1開書型即前述分離型骨折B1①骨盆裂開＜2.5cm，B1②骨盆裂開＞2.5cmB2骨盆側方壓縮骨折即壓縮型，受傷的同側發生骨折B3骨盆受側方壓縮對側發生骨折同前述壓縮型骨折。
C型旋轉與垂直不穩定，骨盆骨折即發生旋轉移位，又發生垂直移位C1單側骶髂關節脫位C2雙側骶髂關節脫位骶髂關節脫位並有髖臼骨折。
臨床表現
1.骨盆環骨折：骨折線貫穿骨盆環狀結構，使骨盆環中斷。單
發骨折常見有單側恥骨支骨折、恥骨聯合分離、單側髂骨骨折、髖臼骨折和單側骶髂關節半脫位伴有小片骨折。多發骨折常見有兩側恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關節脫位。
2.骨盆邊緣骨折：常見的有髂骨翼骨折，恥骨單支部分骨折，髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等，骨折線形可呈橫形或斜形，移位可不甚明顯。
3.骨盆撕脫骨折：骨折的部位常位於強大肌肉附著的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結節等，骨折碎片常較少，並常有移位。
併發症
1.腹膜後血腫。骨盆各骨主要為松質骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與後膚膜的間隙又系疏鬆結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折後可引起廣泛出血。巨大膚膜後血腫可蔓延到腎區、膈下或腸系膜。病人常有休克，並可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的症状。為了與腹腔內出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜後血腫內，誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細緻觀察，反覆檢查。
2.尿道或膀胱損傷。對骨盆骨折的病人應經常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。患者可出現排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，尿道膜部損傷的發生率較高。
3.直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷並不是常見的合併症，直腸破裂如發生在腹膜反折以上，可引起瀰漫性腹膜炎；如發生在反折以下，則可發生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。
4.神經損傷。多在骶骨骨折時發生，組成腰骶神經乾的骶1及骶2最易受損傷，可出現臀肌、膕繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿後方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失，但很少出現括約肌功能障礙，予後與神經損傷程度有關，輕度損傷予後好，一般一年內可望恢復。
疾病診斷
骨盆骨折多系高能量外力所致常並發低血容量性休克和臟器傷。臨床檢
查首先要對患者全身情況作出判斷尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態；其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環鵻是否穩定同時必須明確有無合併傷。
骨盆骨折的臨床特點
一般認為，根據病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應了解外力的性質、方向及外力大小以便於估計傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環連續性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陰性；而骨盆環單處骨折者的擠壓與分離試驗為陽性。骨盆環前後聯合骨折或骨折脫位時則骨盆不穩定並多有骨盆變形疼痛也廣泛在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據是，骨盆部有受暴力衝擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹活動下肢時骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗陽性不穩定型的骨盆骨折患者有下列表現：(1)下肢不等長或有明顯的旋轉畸形
(2)兩側h的臍-髂前上棘間距不等。
(3)恥骨聯合間隙顯著變寬或變形。
(4)傷側髂後上棘較健側明顯向後凸起。
(5)骨盆有明顯可見的變形。
對疑有骨盆骨折而血流動力學不穩定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離擠壓及伸屈髖關節檢查應盡量避免，以免加重出血和疼痛。
放射學檢查
(1)骨盆後前位X線片：X線平片檢查一般可明確骨折部位骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發生鵻的併發症。全骨盆後前位X線片可顯示骨盆全貌對疑有骨盆骨折者應常規拍攝全骨盆後前位X線片以防漏診對骨盆後前位X線片上顯示有骨盆環骨折者，為明確了解骨折移位情況還應再攝骨盆入口位和出口位片。(2)骨盆入口位片：患者仰臥，X射線從顱側投向尾側，與片盒成60°傾斜攝片本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內、向外旋轉和向內移位的程度；骶髂關節向後移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。
(3)骨盆出口位片：X線是從尾側投向顱側，與片盒成45°角本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。
CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關節及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此凡涉及後環和髖臼的骨折應行CT檢查骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷後的全貌，對指導骨折治療頗有助益但應銘記對血流動力學鵻不穩定和多發傷患者，後前位全骨盆X線片是最基本和最重要鵻的放射學檢查不要在拍攝特殊X線片上花費時間，更為重要的是儘快復甦。
疾病治療
應根據全身情況，首先對休克及各種危及生命的合併症
進行處理。
（一）休克的防治。患者因腹膜後大量出血，常合併休克。應嚴密觀察進行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達數千毫升，若經積極搶救大量輸血後，血壓仍繼續下降，未能糾正休克，可考慮結紮一側或兩側髂內動脈，或經導管行髂內動脈栓塞術。
（二）膀胱破裂可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術。對尿道斷裂，宜先放置導尿管，防止尿外滲及感染，並留置導尿管直至尿道癒合。若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術。
（三）直腸損傷，應進行剖腹探查，做結腸造口術，使糞便暫時改道，縫合直腸裂口，直腸內放置肛管排氣。
（四）骨盆骨折的處理
1.對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置於屈髖位；坐骨結節骨折置於伸髖位。臥床休息3-4周即可。
2.對骨盆單環骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布製成，其寬度上抵髂骨翼，下達股骨大轉子，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜。5-6周後換用石膏短褲固定。
3.對骨盆雙環骨折有縱向錯位時，可在麻醉下行手法複位。複位方法是病人仰臥時，兩下肢分別由助手把持作牽引，用寬布帶襯厚棉墊繞過會陰部向頭側作對抗牽引，術者先將患側髂骨向外輕輕推開，以松介嵌插，然後助手在牽引下將患側下肢外展，術者用雙手將髂骨嵴向遠側推壓，矯正向上移位，此時可聽到骨折複位的「喀嚓」聲，病人改變健側臥位，術者用手掌擠壓髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最後病人骶部和髂嵴部墊薄棉墊，用寬15～20厘米膠布條環繞骨盆予以固定。同時患肢作持續骨牽引。3周後去骨牽引，6～8周後去固定的膠布。固定期間行股四頭肌收縮和關節活動的鍛煉。三個月後可負重行走。
4.對有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可在局麻下，用手指經肛門內將骨折向後推擠複位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。
5.髖關節中心性脫位，除患肢作骨牽引外，於大粗隆處宜再作一側方牽引。予以複位。
6.對累及髖臼的錯位性骨折，手法不能整復時，應予以開放複位內固定，恢復髖臼的介剖關節面。
疾病護理
急救護理措施
(1)迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液，必要時
靜脈切開，確保有效的靜脈通路。
(2)迅速止血、止痛是搶救的關鍵。多數骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必須有效的止血，及時進行骨折複位固定，可以減少骨折端的活動，防止血管的進一步損傷，同時可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。
每15min觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導尿，詳細記錄，及時彙報醫生，為搶救提供有力的依據。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血症，因此，應給予低流量吸氧，以改善機體缺氧狀態，提高搶救成功率。
合併尿道損傷的護理
(1)妥善固定導尿管，防止脫落。導尿管及尿袋應置於低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染，尿管每周更換1次。
(2)保持引流通暢，每日進行膀胱沖洗1次，根據病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。
(3)鼓勵病人多飲水，以利排尿。
(4)每日用新潔爾滅棉球清洗尿道外口2次，用溫水擦洗會陰部，防止感染。
後腹膜血腫及內臟損傷的護理
在密切觀察生命體征的同時，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛。反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時和醫生聯繫。本組病人中有12例出現後腹膜血腫。後腹膜血腫常與休克同時發生，所以，在搶救時除抗休克外同時要迅速查出出血原因進行對症，處理及術前準備。在病情穩定後又出現腹脹、腹痛等症状，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經紊亂所致，可通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解症状。
4 骨盆弔帶及下肢牽引的護理。
骨盆牽引必須持續3周以上，由於病人長期臥床，活動受限，所以要防止併發症發生。病人床鋪要保持平整、乾燥、無碎屑，保護骨隆突處，定時按摩受壓部位，合理使用氣墊，防止褥瘡的發生。弔帶的寬度要適宜，牽引時必須雙側同時牽引，防止骨盆傾斜，肢體內收畸形。指導病人進行功能練習，逐漸恢復肢體的功能，早日康復。
心理護理
骨盆骨折的病人都是在毫無思想準備的情況下意外受傷，起病急，同時病人又各有自己的特殊情況。所以，病人都存在著各種各樣複雜的心理狀態和不同程度的恐懼感，迫切想了解病情，擔心自己會致殘。我們護理人員應配合醫生針對病人的具體思想動態，做好細緻的思想工作，使病人了解病程的發展規律，解除思想負擔，取得對我們醫護人員的信任，使病人對我們無話不談，有心理依賴，有安全感和戰勝疾病的信心，使病人從思想上建立重新生活的信心。
通過臨床護理實踐，我們發現積極、主動、細緻的護理是治療的基礎；合理科學的護理，大大提高了治療的效率和質量，使病人早日恢復健康。
疾病預防
骨盆骨折無特殊的預防措施主要是注意生產生活安全避免創傷
而術後的功能鍛煉對病人較為重要應向病人及其家屬介紹功能鍛煉的意義與方法功能鍛煉方式依骨折程度而異
(1)不影響骨盆環完整的骨折：
①單純一處骨折無合併傷又不需複位者臥床休息仰臥與側臥交替(健側在下)早期在床上做上肢伸展運動下肢肌肉收縮以及足踝活動
②傷後1周後半臥及坐位練習並作髖關節膝關節的伸屈運動
③傷後2-3周如全身情況尚好可下床站立並緩慢行走逐漸加大活動量
④傷後3-4周不限制活動練習正常行走及下蹲
(2)影響骨盆環完整的骨折：
①傷後無合併症者臥硬板床休息並進行上肢活動
②傷後第2周開始半坐位進行下肢肌肉收縮鍛煉如股四頭肌收縮踝關節背伸和跖屈足趾伸屈等活動
③傷後第3周在床上進行髖膝關節的活動先被動後主動
④傷後第6-8周(即骨折臨床癒合)拆除牽引固定扶拐行走
⑤傷後第12周逐漸鍛煉並棄拐負重步行
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