骨科學/骨盆骨折

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骨科學

脊柱、骨盆傷
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骨盆骨折是一種嚴重外傷,多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見於交通事故和塌方。戰時則為火器傷。骨盆骨折創傷在，半數以上伴有合併症或多發傷。最嚴重的是創傷性失血性休克，及盆腔臟器合併傷，救治不當有很高的死亡率。

一、解剖特點

骨盆系一完整的閉合骨環。由骶尾骨和兩側髖骨（恥骨、坐骨和髂骨）構成。兩側髂骨與骶骨構成骶髂關節，並借腰骶關節與脊柱相連；兩側髖臼與股骨頭構成髖關節，與雙下肢相連。因此骨盆是脊柱與下肢間的棟樑，具有將軀幹重力傳達到下肢，將下肢的震蕩向上傳到脊柱的重要作用。

骨盆的兩側恥骨在前方由纖維軟骨連接構成恥骨聯合（有4～6毫米間隙）；骶髂關節間隙為3毫米，關節韌帶撕裂時此間隙增寬。骨盆呈環狀，其前半部（恥、坐骨支）稱為前環，後半部（骶骨、髂骨、髖臼和坐骨結節）稱為後環。骨盆負重時的支持作用在後環部，故後環骨折較前環骨折更為重要；但前環系骨盆結構最薄弱處，故前環骨折較後環骨折為多。

骨盆對盆腔內臟器、神經、血管等有重要的保護作用。當骨折時，也容易損傷這些器官，盆腔內臟器，雖男女不同，但其排列次序基本一致，由前至後為沁尿、生殖和消化三個系統的器官（圖3-76）。位於前方的膀胱、尿道和位於後方的直腸極易損傷。盆腔內有骶神經叢，來源於第4～5腰神經和第1～3骶神經前支，位於骶骨的前外側，發出坐骨神經、陰部神經和臀上、下神經。盆腔的血管主要是髂內動脈，在骶髂關節前方由髂總動脈發出後，很快即分為前後支；後支主要供應盆壁，也稱壁支，分有閉孔動脈、臀上、下動脈、陰部內動脈；前支除供應盆壁外，還供應盆腔內各臟器和外生殖器，也稱臟支，分有膀胱上、下動脈、直腸下動脈和子宮動脈（圖3-77）。靜脈分為壁靜脈和臟靜脈，前者與同名動脈伴行，後者構成靜脈叢，最後都注入髂內靜脈。由於盆腔內血管豐富，骨盆本身亦為血循豐富的松質骨，因而骨盆骨折時，常常出血很嚴重。

骨盆內臟器

圖3-76 骨盆內臟器

骨盆內血管

圖3-77 骨盆內血管

骨盆骨折

圖3-78　骨盆骨折

二、骨盆骨折分類（圖3-78）

(一)骨盆邊緣孤立性骨折。這類骨折多因外力驟然作用，使肌肉猛烈收縮或直接暴力造成，骨折發生在骨盆邊緣部位，骨盆環未遭破壞為穩定性骨折。

1.髂前上棘或坐骨結節撕脫骨折。前者因縫匠肌，後者因膕繩肌猛力收縮所致。

2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力（如側方擠壓傷）所致,發生在骨盆邊緣，未波及骨盆環。骨折可為粉碎性，一般移位不大。

3.骶骨骨折或尾骨骨折脫位。多為直接暴力所致，不累及骨盆環。

(二)骨盆環單處骨折。骨盆系一閉合環，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導致骨盆環的變環。故其穩定性尚可。

1. 髂骨骨折。

2. 一側恥骨上下支骨折。

3. 恥骨聯合輕度分離。

4. 骶髂關節輕度脫位。

5. 髖臼骨折合併股骨頭中心型脫位。

(三)骨盆環雙處骨折。骨盆環遭受破壞，骨折移位和畸形嚴重，不僅可有骨盆環的分離，併合併骨折塊的縱向移位。

1. 一側恥骨上下支骨折伴恥骨聯合分離。

2. 雙側恥骨上下支骨折。

3. 骶髂關節脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯合分離。

4. 髂骨骨折伴恥骨聯合分離或恥骨上下支骨折。

三、臨床表現及診斷

(一)患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

(二)疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部腫脹，在會陰部、恥骨聯合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側髂嵴部位向內擠壓或向外分離骨盆環，骨折處均因受到牽扯或擠壓而產生疼痛（骨盆擠壓分離試驗）。

(三)患側肢體縮短，從臍至內踝長度患側縮短。但從髂前上棘至內踝長度患側常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關節有脫位時，患側髂後上棘較健側明顯凸起，與棘突間距離也較健側縮短。表示髂後上棘向後、向上、向中線移位。

(四)併發症

1.膚膜後血腫。骨盆各骨主要為松質骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與後膚膜的間隙又系疏鬆結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折後可引起廣泛出血。巨大膚膜後血腫可蔓延到腎區、膈下或腸系膜。病人常有休克，並可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的症状。為了與腹腔內出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜後血腫內，誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細緻觀察，反覆檢查。

2.尿道或膀胱損傷。對骨盆骨折的病人應經常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。患者可出現排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，尿道膜部損傷的發生率較高。

3.直腸損傷。除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷並不是常見的合併症，直腸破裂如發生在腹膜反折以上，可引起瀰漫性腹膜炎；如發生在反折以下，則可發生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

4.神經損傷。多在骶骨骨折時發生，組成腰骶神經乾的骶₁及骶₂最易受損傷，可出現臀肌、膕繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿後方及足外側部分感覺喪失。骶神經損傷嚴重時可出現跟腱反射消失，但很少出現括約肌功能障礙，予後與神經損傷程度有關，輕度損傷予後好，一般一年內可望恢復。

四、治療

應根據全身情況，首先對休克及各種危及生命的合併症進行處理。

（一）休克的防治。患者因腹膜後大量出血，常合併休克。應嚴密觀察進行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達數千毫升，若經積極搶救大量輸血後，血壓仍繼續下降，未能糾正休克，可考慮結紮一側或兩側髂內動脈，或經導管行髂內動脈栓塞術。

（二）膀胱破裂可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術。對尿道斷裂，宜先放置導尿管，防止尿外滲及感染，並留置導尿管直至尿道癒合。若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術。

（三）直腸損傷，應進行剖腹探查，做結腸造口術，使糞便暫時改道，縫合直腸裂口，直腸內放置肛管排氣。

（四）骨盆骨折的處理

1. 對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置於屈髖位；坐骨結節骨折置於伸髖位。臥床休息3～4周即可。

2.對骨盆單環骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布製成，其寬度上抵髂骨翼，下達股骨大轉子，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜（圖3-79）。5～6周後換用石膏短褲固定。

骨盆兜懸吊牽引固定

圖3-79骨盆兜懸吊牽引固定

3.對骨盆雙環骨折有縱向錯位時，可在麻醉下行手法複位。複位方法是病人仰臥時，兩下肢分別由助手把持作牽引，用寬布帶襯厚棉墊繞過會陰部向頭側作對抗牽引，術者先將患側髂骨向外輕輕推開，以松介嵌插，然後助手在牽引下將患側下肢外展，術者用雙手將髂骨嵴向遠側推壓，矯正向上移位，此時可聽到骨折複位的「喀嚓」聲，病人改變健側臥位，術者用手掌擠壓髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最後病人骶部和髂嵴部墊薄棉墊，用寬15～20厘米膠布條環繞骨盆予以固定。同時患肢作持續骨牽引。3周後去骨牽引，6～8周後去固定的膠布。固定期間行股四頭肌收縮和關節活動的鍛煉。三個月後可負重行走。

4.對有移位的骶骨或尾骨骨折脫位可在局麻下，用手指經肛門內將骨折向後推擠複位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。

5.髖關節中心性脫位，除患肢作骨牽引外，於大粗隆處宜再作一側方牽引。予以複位。

6.對累及髖臼的錯位性骨折，手法不能整復時，應予以開放複位內固定，恢復髖臼的介剖關節面。

（五）骨盆傷的分級治療

1.連營主要是急救，對傷口包紮止血，給予止痛和抗感染藥物，儘快後送。

2. 團救護所，積極抗休克，輸血或輸液。對尿瀦留的處理，試行留置導尿管，如失敗則行恥骨上膀胱穿刺術排尿。

3.師救護所和一線醫院，除抗休克外，進行優先處理危急病人生命的合併症，並對骨盆骨折及時處理。