骨科學/脊柱、脊髓傷
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脊柱脊髓傷的傷情嚴重複雜，在工礦、交通事故，戰時及自然災害情況下均可發生。不僅可危及生命，且常合併嚴重的的併發症，處理上難度大予後差。
一、解剖要點
脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯結而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，後方有後縱韌帶。附件包括兩側的椎弓根、椎板、橫突、上下關節突及後方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。
各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節骶椎。脊髓在椎管內通過，並從每一節段發出一對脊神經通過相應的椎間孔。胎兒1～3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣（圖3-71）。第二腰椎平面以下是馬尾神經。所以脊髓節段平面與椎骨平面在頸節應該是椎骨數加1，中胸節為椎骨數加2，下胸節為椎骨數加3，整個腰髓位於胸椎10～12之間，骶髓位於胸椎12和腰1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經。
圖3-71 脊髓節段與椎體平面關係
二、損傷類型及病理
（一）脊柱骨折分類
臨床上根據致傷機理、損傷部位、穩定性等有以下幾種分類方法。
1.根據受傷時暴力作用的方向可分為：①屈曲型。最常見。受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體互相擠壓使其前方壓縮，常發生於胸腰段交界處的椎骨，可合併棘上韌帶斷裂。暴力水平分力較大時就產生脫位。②伸直型。少見。高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫行裂開，棘突互相擠壓而斷裂，或上椎體向後移位。③屈曲旋轉型損傷。暴力使脊柱不僅屈曲且伴有旋轉，可發生椎骨骨折外，常有關節突骨折及脫位。④垂直壓縮型。暴力與脊柱縱軸方向一致，垂直擠壓椎骨，使椎骨裂開，骨折塊常突向椎管壓迫脊髓。
2.根據骨折後的穩定性，可分為：①穩定型。椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。②不穩定型。椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角>20°；伴脊髓神經功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。
3.Armstrong-Denis分類：是目前國內外通用的分類。根據三柱理論將脊柱分為前、中和後柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的後半部及後縱韌帶。後柱包括椎體附件及其韌帶。共分為：①壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受壓爆裂可合併椎弓根或椎板縱行骨折。椎體前緣及後緣的高度皆減小，椎體的前後徑及椎弓根間距增寬。③後柱斷裂。脊柱後柱受張力斷裂，致棘間韌帶或棘突水平橫斷；並可延伸經椎板、椎弓根、椎體的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱損傷。④骨折脫位。脊柱三柱受屈曲、旋轉或剪力作用完全斷裂，前縱韌帶可能保持完好。⑤旋轉損傷。旋轉暴力經椎間盤的損傷，損傷椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷間盤的上下椎體邊緣有撕脫骨折。⑥壓縮骨折合並後柱斷裂。不同於後柱斷裂，因中柱未受張力作用損傷。⑦暴裂骨折合並後柱斷裂。
4.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。
5.頸椎骨折脫位類型。頸3～7可發生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由於一側或二側小關節交鎖所致；環椎可發生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；樞椎可發生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及C1-2的脫位等。
6.外傷性無骨折脫位型脊髓損傷（Spinalcord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多發生於兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。它和兒童脊柱生理解剖特性有關。中老年則多伴有頸椎病，發育性椎管狹窄等病變存在。
（二）脊髓損傷病理及類型
1.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數周內自行恢復。球海綿體反射的出現或深腱反射的出現是脊髓休克終止的標誌。
2.脊髓挫裂傷。可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。後期可出現囊性變或萎縮。
3.脊髓受壓。由於突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。
上述病理所致的脊髓損傷臨床表現，根據損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。
三、脊柱脊髓損傷的臨床表現及診斷
（一）脊柱骨折
1.有嚴重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通事故等。
2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性後突畸形。
3.由於膚膜後血腫對植物神經刺激，腸蠕動減慢，常出現腹脹、腹痛等症状，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。
（二）合併脊髓和神經根損傷
脊髓損傷後，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經功能受到損害。
1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經皮節分布可判斷脊髓損傷平面（表3-5）。
表3-5 脊髓感覺水平皮膚標誌
| 頸髓 | 胸髓 | 腰髓 | 骶髓 |
| C5肩部前外側 | T4乳頭線 | L2大腿內側 | S1足外側 |
| C6拇指 | T6劍突 | L3膝內側 | S2大腿後側 |
| C7中指 | T10臍 | L4踝內側 | |
| C8小指 | T12恥骨上緣 | L5足背 | S3、4、5肛周 |
2.運動障礙。脊髓休剋期，脊髓損傷節段以下表現為軟癱，反射消失。休克期過後若是脊髓橫斷傷則出現上運動神經元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現髕陣攣及踝陣攣及病理反射。脊髓運動水平肌肉標誌見表3-6。
表3-6 脊髓運動水平肌肉標誌
| 頸髓 | 肌力減退 | 腰髓 | 肌力減退 |
| C3-4 | 膈肌 | L2 | 髂腰肌 |
| C5 | 肱二頭肌 | L3 | 股四頭肌 |
| C6 | 伸腕肌 | ||
| C7 | 肱三頭肌 | L4 | 脛骨前肌 |
| C8 | 手固有肌 | L5 | 背伸肌 |
| T1 | 小指外展肌 | S1 | 腓腸肌 |
3.括約肌功能障礙。脊髓休剋期表現為尿瀦留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休剋期過後，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘餘尿少於100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經根損傷，則出現尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓）或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現便秘和失禁。
4.不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：
（1）脊髓前部損傷。表現為損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由於脊髓後柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。
（2）脊髓中央性損傷。在頸髓損傷時多見。表現上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。
（3）脊髓半側損傷症候群（Brown-Sequard'sSymdrome）表現損傷平面以下的對側痛溫覺消失，同側的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。
（4）脊髓後部損傷。表現損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見於椎板骨折病人。
（三）特殊檢查
1.X線檢查：常規攝脊柱正側位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和後部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度並與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。
2.CT檢查：有利於判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發現突入椎管的骨塊或椎間盤。
3.MRI核磁共振檢查。對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、並可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。
4.SEP（體感誘發電位）。是測定軀體感覺系統（以脊髓後索為主）的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助。現有MEP（運動誘發電位）。
5.奎肯氏試驗。頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。
四、急救和搬運
由於急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變為完全性脊髓損傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側，由2～3人扶傷員軀幹。骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上。防止軀幹扭轉或屈曲，禁用樓抱或一人抬頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷病員，要托住頭部並沿縱軸略加牽引與軀幹一致滾動。傷員軀體與木板之間要用軟物熱好予以固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞並及時排除。並檢查呼吸、心率和血壓等變化。予以糾正。
五、治療
（一）單純脊柱骨折
1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮。穩定型。患者可平臥硬板床，腰部墊高。數日後即可背伸肌鍛煉（圖3-72）。經功能療法可使壓縮椎體自行複位，恢復原狀。3～4周後即可下床活動。
圖3-72 脊柱骨折功能療法（1-3）拱橋式（4-6）燕式
2.胸腰段重度壓縮超過50%。應予以閉合複位。①可用兩桌法過伸複位。用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置於高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放於低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯合部懸空（圖3-73）利用懸垂的體重約10分鐘後即可逐漸複位。複位後在此位置上石膏背心固定（圖3-75）。固定時間需3個月。②可用雙踝懸吊法複位（圖3-73）。複位後同樣上石膏背心固定3個月。
圖3-73 脊柱骨折閉合複位
（1）兩桌法（2）懸吊法
3.頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕弔帶牽引複位（圖3-74）。牽引重量3～5kg。複位後用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，用持續顱骨牽引複位（圖3-74）。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片複查，複位後用頭胸石膏固定3個月，牽引複位失敗者需切開複位內固定。
4.胸腰段不穩定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大於20°、或伴有脫位可考慮開放複位內固定。後路常用的內固定技術是哈靈頓棒（Harringron Rod），或Dick椎弓根釘內固定器。
（二）脊柱骨折合並脊髓損傷
脊髓損傷的功能恢復主要取決於脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。手術治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經根的壓迫，穩定脊柱（通過內固定加植骨融合）。其手術方法有：
1.切開複位內固定術：①在胸腰段常用哈靈頓棒（Harringron』s Rod），或魯凱棒加鋼絲（Luque Rod and wire）；另外有Dick椎弓根鏍釘內固定器等方法。②在頸椎常用鋼絲棘突內固定加植骨融合。
圖3-74 頸椎骨折脫位牽引複位
（1）頜枕帶牽引（2）顱骨牽引
2.減壓術。 ①對胸腰段的爆裂性骨折或陳舊性骨折，採用前路減壓術，或側前方減壓術。減壓同時可椎體間植骨融合。也可配合應用內固定（椎體鋼板或釘）。後路的單純椎板切除減壓術達不到目次，弊多利少目前都不主張採用。②對頸椎骨折向後移位壓迫脊髓時，行頸椎前路減壓術，同時行椎間植骨融合。
3.綜合治療。①脫水療法。應用20％甘露醇200毫升；每日～2次，目的是減輕脊髓水腫。②激素治療。應用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日一次。對緩解脊髓的創傷性反應有一定意義。③一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等；鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷後的繼發損害有一定好處。
圖3-75 石膏背心固定
4.併發症的防治
（1）防治褥瘡。截癱病人皮膚失去感覺，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長期受壓後易發生褥瘡，引起感染和炎性滲出，並可向深部發展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易癒合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚乾燥。②第兩小時翻身一次，日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，並應用一些化腐生機類藥物。待炎症控制，肉芽新鮮時作轉移皮辦閉合傷口。
（2）防止泌尿系統感染。因尿瀦留需長期留置導尿管，易發生泌尿道感染和結石。防止方法：①插導尿管時嚴格無菌技術，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘餘尿量小於100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿瀦留的最好措施是不予留置導尿管，採用第4小時一次的間歇性導尿。
（3）關節僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發生足下垂，髖內收畸形，關節也常發生僵硬。另外在髖關節周圍可發生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關節置於功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。
（4）呼吸道感染的防治。高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。
（5）對症治療。①頸髓損傷時常發生高燒（40℃以上），主要是植物神經系功能紊亂，對周圍環境溫度的變化喪失調節和適應能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸。其次是輸液，應用抗菌素等。②便泌處理，採用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。
六、截癱病人的康復
世界衛生組織為康復下的定義是綜合地應用醫學、社會、教育、職業和其他措施對殘疾者進行訓練以減輕致殘因素造成的後果，盡量提高其活動功能和改善生活自理能力以重返社會為目的。
早期正確的指導和幫助截癱患者進行功能訓練，進行心理康復調動患者主觀能動性，增強克服困難的意志鍛煉，使之儘快地適應出院後的生活及工作，其內容包括：①終身健康自我管理，如尿路管理、防止合併症的管理。②功能訓練，包括生活自理。③職業訓練，使之能自食其力，對社會作出貢獻等都是康復的內容。
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