膀胱損傷
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膀胱為腹膜間位空腔臟器。成人膀胱在排空時位於骨盆內，由於有骨盆及周圍肌組織的保護一般不易受到損傷；充盈時膀胱頂部上升超出恥骨聯合之上而與前腹壁相貼附，從而失去了骨盆的保護作用，同時因充盈膀胱體積增大、膀胱壁變得薄而緊張，故而容易受到損傷，尤其是患有下尿路梗阻性疾病造成膀胱瀦留者。兒童膀胱位置較高，骨盆相對較淺，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部而無骨盆保護，故更易於發生膀胱損傷。
目錄 |
膀胱生理解剖
膀胱是貯存、排泄尿液的器官。隨著貯存尿液的多少而呈膨起或空虛。在嬰兒兒童時期，膀胱高出於恥骨弓而位於下腹部。在成年男性，膀胱介於恥骨與直腸之間。其下與前列腺部尿道相通，後面為精囊和輸精管壺腹部。膀胱與直腸之間是直腸膀胱陷凹。女性膀胱之後方為子宮，兩者之間是子宮膀胱陷凹。故女性膀胱的位置較男性為靠前和較低，而覆蓋於膀胱後壁的腹膜反折，因與子宮相連，故較男性者為高。臍尿管以下的膀胱壁直接與腹前壁相接觸，其間無腹膜覆蓋。故膀胱空虛時，僅在其上緣為腹膜遮蓋，膀胱的前下方和側壁下面的部分側無腹膜遮蓋。當膀胱充盈膨脹時，膀胱上升到腹下部，覆蓋於膀胱頂部的腹膜也隨之升高。可見膀胱的位置，與周圍臟器的關係可因年齡、性別和尿液充盈程度不同而異。膀胱這種解剖和生理的特點與其損傷的類型、部位和範圍均有著密切的關係。
病因學
膀胱損傷大多數發生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出於恥骨聯合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位於骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：
（一）閉合性損傷 過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發生破裂。多見於猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉鬆弛，故易受損傷。任何可以引起尿瀦留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結石或腫瘤、前列腺肥大，神經原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發生，稱之為自發性破裂。自發性膀胱破裂幾乎均為腹膜內型膀胱破裂。
（二）開放性損傷 主要見於戰時，由火器和銳器所致，常合併其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所並發的膀胱損傷多見腹膜外型，經腹部的貫通性創傷所引起的則多為腹膜內型。
（三）手術損傷 見於膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內B超檢查，經尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。
病理改變
輕度的膀胱挫傷僅局限於膀胱的壁層，無尿外滲，並不引起嚴重後果，而臨床上所遇到的膀胱損傷主要是破裂。依照破裂的位置與腹膜的關係，可分為腹膜內破裂和腹膜外破裂兩型。
1．腹膜外型膀胱破裂 膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨後間隙並延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏鬆組織蔓延到腎區。損傷部位多見於膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數伴有骨盆骨折。有一組1798例骨盆骨折，其中181例（10%）發生膀胱破裂。而另一組由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中，212例（82%）為腹膜外型破裂。47例（12%）為腹膜內型。
2．腹膜內型膀胱破裂 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見於膀胱的後壁和頂部。
在一組100例膀胱破裂病例中，50%為腹膜外型，30%為腹膜內型，20%兩型兼有。
臨床表現
輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血象，並在短期內自行消失。膀胱全層破裂時症状明顯。依裂口所在的位置、大小、受傷後就診時間以及有無其它器官伴有損傷而有不同。腹膜內型與腹膜外型的破裂又有其各自特殊的徵候。膀胱破裂一般可有下列症状：
（一）休克 劇烈的創傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如為廣泛性的創傷，伴有其它臟器的損傷，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致嚴重失血和休克。
（二）疼痛 腹下部或恥骨疼痛和腹壁強直，伴有骨盆骨折時擠壓骨盆時尤為明顯。血尿外滲於膀胱周圍和恥骨後間隙可導致局部腫脹，一旦繼發感染髮生蜂窩組織炎和敗血症則症状更為危重。如尿液漏入腹腔可出現腹腔炎的症状，腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。
（三）血尿和排尿障礙 病員有尿急或排尿感，但無尿液排出或僅排出少量血性尿液。膀胱破裂後，可因括約肌痙攣、尿道為血塊所堵塞、尿外滲到膀胱周圍或腹腔內等情況而無尿液自尿道排出，膀胱全層破裂時導尿僅見少量血性尿液。
（四）尿瘺 在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，則可經肛門、陰道排出血性尿液。膀胱直腸瘺形成後，排尿時可排出糞便碎片及氣體。反覆發作則可並發嚴重尿路感染和形成結石。
（五）晚期症状 尿液自傷口溢出，或經膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺自肛門或陰道排出。膀胱容易縮小，致有尿頻、尿急症状。並可有反覆尿路感染症状。
診斷
根據病史、體征以及其它檢查結果，可以確診膀胱損傷。但如伴有其它臟器損傷，膀胱損傷的病象可被其隱蔽。故凡下腹部、臀部或會陰部有創傷時，或下腹部受到閉合性損傷時，患者有尿急而不能排尿或僅排出少量血尿時，均應想到膀胱已受損傷。下列檢查對確診有否膀胱破裂有一定幫助。
（一）導尿時發現膀胱空虛僅有極少血性尿液時，應想到膀胱破裂並有尿外滲可能。可注入一定量的消毒生理鹽水，片刻後重新抽出。如抽出液供量少於注入量，應懷疑有膀胱破裂和尿外滲。
（二）導尿後由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發現導尿管已通過膀胱裂口進入腹腔，從而明確診斷。
（三）排泄性尿路造影 如病情允許，可作排泄性尿路造影藉以顯示尿路結構和功能。
（四）腹腔穿刺 如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測定其尿素氮及肌酐含量。如高於血肌酐和尿素氮，則可能是外滲之尿液。
其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可了解有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔內尿液重吸收的後果，並不一定反映腎功能情況，如診斷有疑問，而臨床病象表示可能有膀胱破裂，應儘早進行探查手術。尤其是膜內型患者，須行緊急手術治療。
治療措施
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。
（一）休克的處理 休克的預防和治療是最首要的急救措施，也是手術前必要的準備，包括輸血、輸液以及興奮劑的應用等，迅速使傷員脫離休克狀態。這種情況尤於伴有骨盆骨折時常有發生。
（二）緊急外科手術 處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發損傷而定。手術的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內其它器官也有損傷，應同時給予適當的處理。
手術步驟：恥骨上正中切口，依次切開下層筋膜並分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內型的膀胱破裂分別處理如下：
1．腹膜外型膀胱破裂 在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡後顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，結紮出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內部，證實破裂部位及大小。去除無生機的組織後，裂口內層粘膜必須用可吸收縫線縫合。縫合時應注意避免縫扎輸尿管。如病情危重，裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時，勿需勉強修補，作恥骨上膀胱造口術並徹底引流膀胱前間隙後，裂口可自行癒合。膀胱裂口修復後，留置保留導尿管1周左右後再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時，必須徹底切開引流以免繼發感染。
2．腹膜內型膀胱破裂 切開腹膜，吸盡腹腔內的液體，探查膀胱圓頂和後壁以確定裂口，同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁並觀察膀胱內部。修復裂口後如無腹腔內臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。並引流膀胱前間隙。
（三）晚期治療 主要是處理膀胱瘺，必須待傷員一般情況好轉和局部急性炎症消退後才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發生嚴重感染和攣縮，應採取相當防治措施。手術主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔並作高位的恥骨上膀胱造瘺術。結腸造口應在膀胱直腸瘺完全修復癒合後才關閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應進行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，並引流膀胱前間隙。
參看
參考文獻
- 第8版外科學.人民衛生出版社
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