急診醫學/膀胱損傷

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一、病因

(一)閉合性損傷 膀胱空虛時位於骨盆深處受到周圍組織保護,不易受外界暴力損傷。當膀胱膨脹時,因膀胱擴張且高出恥骨聯合,下腹部受到暴力時,如踢傷、擊傷和跌傷等可造成膀胱損傷骨盆骨折骨折斷端可以刺破膀胱;難產時,胎頭長時間壓迫可造成膀胱壁缺血性壞死

(二)開放性損傷 多見於火器傷,常合併骨盆內其他組織器官的損傷。

(三)手術損傷 膀胱鏡檢查尿道擴張等器械檢查可造成膀胱損傷。盆腔和下腹部手術,如疝修補,婦科惡性腫瘤切除等易致膀胱損傷。

二、病理

(一)挫傷 膀胱壁保持完整,僅粘膜或部分肌層損傷,膀胱腔內有少量出血無尿外滲,不致引起嚴重後果。

(二)破裂 膀胱破裂可分兩種類型。

1.腹膜外破裂 破裂多發生在膀胱前壁的下方,尿液滲至恥骨後間隙,沿筋膜浸潤腹壁或蔓延到腹後壁,如不及時引流,尿滲區可發生組織壞死感染,引起嚴重的蜂窩組織炎。

2.腹膜內破裂 多發生於膀胱頂部。大量尿液進入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液積存於腹腔有時要與腹水鑒別。

3.尿瘺 膀胱與附近臟器相通可形成膀胱陰道瘺膀胱直腸瘺等。發生瘺後,泌尿系容易繼發感染

三、臨床表現

膀胱挫傷因範圍僅限於粘膜或肌層,故患者僅有下腹不適,小量終末血尿等。一般在短期內症状可逐漸消失。

膀胱破裂則有嚴重表現,臨床症状依裂口大小,位置及其他器官有無損傷而不同。

膀胱外破裂時,主要表現有下腹痛,血尿及排尿困難或不排尿。檢查時,不腹膨脹、壓痛肌肉緊張。伴有骨盆骨折時,恥骨支處有明顯壓痛。尿外滲和感染引起盆腔蜂窩組織炎時,患者可有周身中毒表現。

腹膜內破裂會引起瀰漫性腹膜刺激症状,如腹部膨脹、普遍壓痛、肌緊張、腸蠕動音降低和移動性濁音等。

膀胱與附近器官相通形成尿瘺時,尿液可從直腸陰道或腹部傷口流出,往往同時合併泌尿系感染

四、診斷

根據外傷史及臨床體征診斷並不困難。凡是下腹部受傷或骨盆骨折後,下腹出現疼痛、壓痛、肌緊張等徵象,除考慮腹腔內臟器損傷外,也要想到膀胱損傷的可能性。當出現尿外滲、尿性腹膜炎或尿瘺時,診斷更加肯定。懷疑膀胱損傷時,應做進一步檢查。

(一)導尿術 如無尿道損傷導尿管可順利放入膀胱,若病人不能排尿,而導出尿液為血尿,應進一步了解是否有膀胱破裂。可保留導尿管進行注入試驗,抽出量比注入量明顯減少,表示有膀胱破裂。

(二)膀胱造影 經導尿管注入碘化鈉或空氣,攝取前後位及斜位X線片,可以確定膀胱有無破裂,破裂部位及外滲情況。

(三)膀胱鏡檢查 對於膀胱瘺的診斷很有幫助,但當膀胱內有活躍出血或當膀胱不能容納液體時,不能採用此項檢查。

(四)排泄泌尿系統造影 如疑有上尿道損傷,可考慮採用以了解腎臟輸尿管情況。

五、治療

膀胱挫傷無須手術,通過支持療法、適當休息、充分飲水、給予抗菌藥物鎮靜劑在短期內即可痊癒。

腹膜外破裂,應在恥骨上腹膜外探查膀胱,找出破裂部位,必要時切開膀胱前壁尋找裂口,用羊腸線將裂口縫合,然後縫好膀胱前壁,最好放置恥骨上膀胱造瘺管。兩周左右待傷口癒合後撥除尿管。腹膜外被血液、尿液侵潤的組織,必須做充分的引流。引滲感染嚴重,波及腹壁、腰部坐骨直腸窩會陰陰囊,及腹部,從恥骨上手術切口不能充分引流時,尚需在腹壁、陰囊或會陰切開引流

腹膜內破裂如同腹膜外破裂一樣,可先探查膀胱,找出破裂傷口,以羊腸線進行修補。然後在膀胱前壁做一高位造口並引流膀胱前間隙。要打開腹膜,吸出腹腔內液體,若發現其他臟器損傷則一併處理。

對於膀胱瘺應切除瘺口周圍不健康組織,將瘺口分層縫合。如果膀胱結腸瘺,應考慮暫時性結腸造口術,使糞便不經修補處,以利癒合。

單純的膀胱破裂修補比較容易,而尿瘺的修補比較困難。由於手術技術的進步,簡單型尿瘺的治癒率已達95%以上,而複雜型尿瘺,如膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺等,由於組織缺損多、疤痕大及解剖部位隱蔽,治癒率仍不高。國內有用牛心包及胚胎膀胱修補膀胱陰道瘺達到較滿意效果的報導。牛心包片對於瘺孔只起到暫時的支架作用,主要依靠受體膀胱粘膜移行上皮再生,覆蓋其上,纖維組織包裹其外,達到修補瘺孔的目的。胚胎膀胱片,從免疫學角度看,其組織尚未具備明顯的生物學特性,免疫系統處於不成熟狀態,容易導致「免疫學寬容」。通過膀胱鏡觀察供體可以成活,無壞死,與受體粘膜癒合尚佳。

尿瘺修補手術成功的關鍵在於手術野的充分暴露,局部存在足夠利用的健康組織,以及「屏障」手術的合理使用。因此,對於膀胱頸部較大漏孔在一般方法難於修補的情況下,可以採用恥骨切開術。恥骨切開後,膀胱頸部、全部尿道和陰道前壁的兩側可以獲得充分暴露,不僅分離瘺孔及其相鄰的組織時解剖清楚,操作方便,止血徹底,而且切除瘺孔與恥骨後筋膜之間的疤痕組織及縫合瘺孔兩個側角時,都比其他途徑方便。為了促進修補術的成功,國內採取股薄肌移植術也獲得了滿意的效果。股薄肌移植術是從股內側游離股薄機,保留該肌的血管神經,切斷股薄肌的遠端,然後牽引至膀胱頸部一側間隙後,環繞膀胱尿道吻合口,使其周圍均有股薄肌覆蓋。由於該肌有一定厚度和長度,血運又比較豐富,既可做為組織「屏障」,增加瘺孔的癒合能力,又可防止術後壓力性尿失禁,是一舉兩得的輔助方法。

術後採取綜合療法,使患者獲得充分休息,足夠營養,適當水分,糾正貧血,控制感染以期早日恢復。

有些閉合性膀胱損傷,膀胱裂口不大而尿外滲又比較輕時,若就診及時,也可在嚴密觀察下通過保留尿管,抗菌治療等非手術療法,獲得滿意效果。

參看

32 輸尿管損傷 | 尿道損傷 32
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