急診醫學/腎損傷
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腎臟位於腹腔後，在解剖關係上受周圍組織的保護：前面有腹壁和腹腔臟器，後面有脊柱、肋骨和厚層肌肉。此外，腎臟可以隨呼吸而活動，對於暴力具有一定的緩衝作用，因此不易受傷。其發病率占腹部損傷的7％～20％。隨著我國工業和交通事業的發展，腎損傷的發生率有增加的趨勢。處理此種損傷的關鍵在於迅速、正確的診斷，準確的分類和決定採取保守抑或手術治療。
一、病因與受傷機制
腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。
（一）閉合性損傷 未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷。其受傷機製為：①腎臟位於腹膜後有一定的活動度，當受到暴力作用時，碰撞於脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯麵撕裂。
根據暴力的方向閉合式腎損傷可以分為：①直接暴力：腎區受到直接打擊，如傷員跌倒時腰部墊在硬物上，或車輛的撞擊等；②間接暴力：自高處跌落，臀部或雙足著地時，因腰背肌肉強烈收縮，腎臟受到劇烈震動而受傷；③器械傷：進行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。
（二）開放性損傷 戰傷多原於此類，如彈片及刺刀傷等。常合併有其他臟器損傷
二、病理
由於暴力所致的腎組織破壞程度不同，因而造成的病理變化以及產生的臨床症状差別很大。處理原則和治療效果也與腎損傷的程度有關。病理變化大致可分四類。
（一）腎挫傷 這是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質內產生瘀血或血腫，並有少量血液流入腎盂導致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態上的改變。一般均能自行癒合而不造成嚴重後果。
（二）腎部分裂傷 腎實質破裂，但腎盂粘膜或腎包膜兩者之一尚保留完整。若腎包膜破裂，血流入腎周圍組織中形成腹膜後血腫。若腎盂粘膜破裂，血流入腎盂引起血尿。其嚴重性與腎實質裂傷程度有關。多數情況經保守治療可自行癒合。裂傷範圍較大或有多數裂傷，也可造成出血性休克，則需手術治療。
（三）腎全層破裂 腎臟各層破裂，大量血液、尿液滲入腎周圍組織或流入腎盂。X線造影片上可見尿外滲的徵象。此類腎損傷自愈機會甚少，往往需手術治療。
（四）腎蒂裂傷 腎蒂血管破裂，大量血液喪失，是嚴重的情況，如不及時救治，可立即致命。
三、症状
（一）休克 腎損傷多出現休克症状，佔30％～50％之間。較嚴重的腎損傷多有程度不同的休克。休克程度多與出血速度、就診時間、合併傷輕重和機體代償能力有關。傷後數日出現的延遲性休克表示有持續性或再發性的大量出血，因此需要對傷員進行嚴密觀察和及時處理。
（二）血尿 血尿是大多數腎損傷最常見的症状，包括肉眼或鏡下血尿。國內有人報導血尿可占腎損傷的94.3％，說明血尿在腎損傷診斷中很重要，特別血尿中有長索條狀血塊者，更有意義。一般說來，血尿量與損傷的嚴重程度相一致。腎損傷越嚴重，血尿程度也相應嚴重。但有時血尿少也並不等於腎損傷輕，因為有些嚴重腎裂傷，血液流入腹膜後組織或腹腔內，不從腎盂輸尿管流下，而血塊堵塞輸尿管也會造成血尿突然停止。經過保守治療後，血尿常在數日或1～2周內停止。有時2～3周後，由於未能得到適當休息或存在繼發感染等原因可再次大量尿血，即所謂繼發性血尿，也不可忽視。
（三）腰痛 腰痛多系腰部挫傷、腎被膜下出血或血尿滲入腎周圍組織刺激腹膜後神經叢所引起。疼痛可局限於腰部、上腹，也可散布到全腹，或放射至肩部、髖區及腰骶部。
（四）腫塊 腎破裂時由於血和尿的外滲，在腰部可出現不規則的瀰漫性腫塊。腎周筋膜完整，腫塊是局限的。若腎周筋膜破裂，滲出的血和尿可沿腹膜後蔓延。如腫塊不斷擴大，血紅蛋白不斷下降，說明有持續性出血，應引起警惕。
（五）腹壁強直 傷側腰部有明顯的肌痙攣和壓痛，有尿外滲時這些病象更為顯著。腎周的血和尿可沿腹壁蔓延，臨床即出現腹壁強直。若後腹膜破裂，血和尿進入腹腔時，可有腹膜刺激現象。
四、診斷
腎損傷的診斷一般根據創傷的歷史、臨床症状與體征，結合尿化驗及造影檢查即可確定。多數病例根據受傷部位和血尿就可做出診斷。如有腹腔臟器合併損傷，應注意不要忽略腎損傷。
在腎損傷的診斷中不僅需確定有無損傷，並需了解損傷程度，對側腎的情況及傷腎的發展趨勢等。若診斷確有困難，則考慮行泌尿系統特殊檢查。
X線檢查對腎損傷的診斷有時極為重要，它包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、動脈造影及CT檢查。腹部平片可見腎陰影增大，腰大肌影消失，脊柱彎向傷側等。這些都是腎周圍出血或尿外滲的徵象。排泄性尿路造影（IVU），輕度腎挫傷可無任何錶現，隨著傷勢加重，可表現腎盞變形，腎實質內不規則陰影，甚至傷腎不顯影。多年來IVU為診斷腹部鈍性損傷有無泌尿系合併傷的重要手段。對所有疑為腎損傷者均應予早期施行，不僅能顯示損傷的範圍，也可幫助了解對側腎臟的功能是否正常，同時可以發現原來存在的病變。但由於創傷後影響檢查操作的進行，有時腎臟分泌功能因嚴重損傷而減退或輕微外傷可能造成腎臟功能完全抑制或只排出少量造影劑，顯影往往不夠滿意。為了提高準確性，採用大劑量靜脈滴注腎盂造影加斷層攝影，其正確診斷率可達60％～85％。膀胱鏡檢查及逆行尿路造影術雖能了解膀胱、輸尿管情況及腎損傷程度，但可能造成繼發感染並加重傷員的痛苦，故對嚴重外傷病人應慎重施行。腎動脈造影片上腎實質和腎血管完整性的異常變化，所提供的解剖學估計，如腎蒂損傷、腎內血管破裂或栓塞、腎內動靜脈瘺、腎實質裂傷和包膜下血腫等，非其他檢查法所能得到，此已為多數文獻所確認。當然，無需對每個腎損傷病人施行這種檢查。我們認為，如果大劑量靜脈尿路造影顯示輸尿管、腎盂、腎盞嚴重痙攣，以及腎實質或排泄系統輪廓紊亂，包括腎影增大，不顯影或造影劑外溢、腎盞分節或扭曲變形等，同時臨床有嚴重出血表現者應考慮施行腎動脈造影，以指導臨床治療。
放射性同位素掃描對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助，掃描方法簡單而安全，可根據情況採用。
五、治療
（一）保守療法 腎臟修復能力很強，絕大部分腎損傷患者如腎挫傷或部分腎裂傷，可用非手術療法治癒。這些治療包括①休克的搶救，包括輸液、輸血和止痛等；②絕對臥床休息，至少在2～3周，下床活動後2～3月內避免體育活動及體力勞動，以防繼發性出血；③抗菌治療控制感染。在施行支持療法過程中，必須密切觀察血壓、脈搏、血尿、血紅蛋白等有無變化。
（二）手術療法 在保守治療過程中病情逐漸加重，如腰部血腫逐漸增大，反覆發生大量血尿，嚴重休克經補液、輸血後無改善，明顯尿外滲，嚴重局部感染或合併腹腔臟器損傷時，需採用手術治療。
手術前必須通過靜脈腎盂造影，放射性同位素檢查了解對側腎臟情況。
手術切口多主張採用腰部斜切口，而避免採用經腹部切口，甚至有人主張在剖腹檢查發現腎臟嚴重損傷時，最好先關閉腹腔，再改用腰部斜切口。
保守療法無效，應不失時機地採用手術治療。嚴重腎損傷如腎蒂完全斷裂，往往傷勢嚴重來不及搶救。國內有成功地搶救腎蒂完全斷裂的報導。
腎手術方式的選擇，主要根據腎損傷程度而定。
1.選擇性腎動脈栓塞術 隨著選擇性血管造影技術的發展，血管栓塞術已成為一種臨床實用的療法。應用非永久性栓塞材料如血凝塊等，對某些嚴重出血的腎損傷施行血管栓塞術止血後，被栓塞的血管仍可再通，栓塞腎的功能可得到恢復，因而可降低腎損傷的手術率和切除率。栓塞療法的主要適應證應為嚴重腎挫傷和裂傷，輕度腎損傷、腎盂輸尿管裂傷及腎蒂損傷並非栓塞療法適應證。個別擬行緊急腎切除者，栓塞可暫時止血以控制休克，使患者能耐受手術。國內有用此法獲得成功的報導。
2.腎區引流 適用於腎貫通傷，嚴重尿外滲或形成腎周感染。手術探查時可清創傷口，取出異物，了解腎臟損傷程度，腎區出血點要分別給予結紮或縫合，力求引流通暢。若手術中發現出血嚴重，病人處於危險狀態而又不了解對側腎功能情況，可採用填塞壓迫止血的方法，待病情穩定後再進一步處理。
3.腎修補或腎部分切除術 若系腎部分破裂，一處或多處，而腎盂、輸尿管完整，亦無明顯尿外參或感染時，應盡量採用腎縫合術。腎臟上、下極損傷可行腎部分切除術。如雖損傷嚴重，但患者對側腎功能不佳或缺如者，也應盡量採用腎縫合術。
4.腎切除術 腎嚴重損傷，無法修補或出血無法控制者即行腎切除術。切腎前應了解對側腎功能情況，以防將外傷的孤立腎切除。
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